危重新生儿液体疗法

危重新生儿液体疗法 复旦大学儿科医院新生儿科 邵肖梅 体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。 一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素 1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点 胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(-1)。 表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化 胎 龄 INCLUDEPICTURE "http://i.0dxy.cn/images_new/smiles/wilted_rose_smile.gif" \* MERGEFORMATINET 组 成 足月生后1~4周 24 28 32 36 40 液体总量 (%) 86 84 82 80 78 74 细胞外液 (%) 59 56 52 48 44 41 细胞内液 (%) 27 28 30 32 34 33 钠(mmol/kg)    99 91 85 80 77 73 钾(mmol/kg) 40 41 40 41 41 42 氯(mmol/kg) 70 67 62 56 51 48 由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是Na+) 的过程，因此在生后头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，PDA、IVH、BPD发病率增高。 2． 不显性失水 不显性失水(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。IWL量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：① 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。 ② 呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。 ③ 体温每升高1oC，代谢率增加10％，IWL增加10％～30％。 ④ 提高大气或吸入气的湿度，可减少IWL30％。 ⑤ 啼哭和活动时IWL可增加30～70％。 ⑥ 光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，IWL可增加50～150％，这对VLBW儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使IWL减少30～50％。 表-2 摄入 适当液体时的生理性体重丢失 丢失体重 总体重丢失(%) 持续时间(天) <1000 15~20 10~14 1001~1500 10~15 7~10 1501~2000 7~10 5~ 8 2001~2500 5~ 7 3~ 5 >2500 3~ 5 2~ 3 3．肾脏对水和电解质的调节 胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和GFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，GFR也迅速增高。然而这种变化在胎龄< 34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。所以胎龄< 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。生儿肾脏浓缩功能较差，早产儿能达到的最大尿浓度(600mOsm/L) 低于足月儿 (800mOsm/L) 和成人 (1200mOsm/L)，而VLBW儿更低，仅400mOsm/L。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。新生儿即使是VLBW儿都有很好的尿稀释功能，最大稀释能力为30～50mOsm/L，但刚出生的新生儿特别是早产儿，由于GFR低和浓缩功能差，使其只能在一定的范围内维持水的平衡，当供水过多(> 每天170ml/kg)、过急(> 每小时10ml/kg) 时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生PDA的危险性增加。 足月儿肾脏能够有效地重吸收钠以供生长所需，而早产儿钠为负平衡，胎龄越小，负平衡越大，持续时间也越长。早产儿肾脏保留钠的能力要到34周孕龄时才达正常，因此对胎龄很小的早产儿每天钠的需要量应当增加。但是，当给予超负荷的钠盐时，早产儿特别是有肾脏灌流受损时由于GFR低，不能迅速增加尿钠的排泄，故临床上早产儿既易低钠，又易引起高钠，应该严密监测。由于VLBW儿GFR低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及VLBW儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。 4． 内分泌对水和电解质平衡的影响 新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L，说明抗利尿激素(ADH) 在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天30～50ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。 在胎儿早期，心脏就可产生心钠素(ANF)，并在妊娠后期超过母亲水平。出生后新生儿ANF继续升高，于48～72小时达到高峰，而此时正值新生儿出生后的利尿和利钠高峰，因此可能ANF在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。 二．液体疗法 1． 正常新生儿维持液需要量 维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg；尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，生后第一周的肾脏溶质负荷为每天10～15mOsm/kg，若要维持尿渗透压在300mOsm/L，则需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丢失约为每天5～10ml/kg；若体重增长按每天10～20g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。 在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg－负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120～150ml/kg。 早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高，因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿40ml/kg－负水平衡20ml/kg)，生后第2～3周应增加至每天150ml/kg。对<1000g的ELBW儿由于IWL极高，维持液的需要量可能更高。 新生儿第1天尿少，电解质丢失不多，补液中可不加电解质，以后钠和钾的需要量各为每天2～3mmol/kg，氯为每天2～4mmol/kg。体重< 1500g 的早产儿在生后第2和3周尿钠排泄高，需增加钠的摄入量至每天3～5mmol/kg。 上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度30～50％环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天45～60ml/kg，光疗下需水量应增加每天20ml/kg (未覆盖塑料薄膜时)；而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量。 2．几种特殊情况下的新生儿的液体疗法 （1）超低体重儿：出生体重<1000g 的ELBW儿的补液是一个十分棘手的问题。因为这些婴儿有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全，经皮肤的IWL较多，特别是这些患儿常处于远红外辐射热下或光疗下，IWL可能超过每天200ml/kg，因此ELBW尤其是胎龄< 27周、体重< 800g 的超未成熟儿，在生后24～48小时常易发生以高血钠(>150mmol/L)、高血糖、高血钾(>6mmol/L) 和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害，因此应尽量减少IWL丢失。第1天补液量从每天100～105ml/kg开始，不需补充电解质；出生后2～4天补液量逐渐增加，最高可达每天180ml/kg，钠的需要量为每天2－3mmol/kg，偶而可高达每天4～6mmol/kg，钾的需要量为每天1－3mmol/kg；出生后4～7天，随着皮肤角质层成熟，IWL下降，液体量可减少10～20％，以不超过每天150ml/kg为宜，允许生理性体重下降多达出生体重的20％。对此体重组的新生儿葡萄糖输注速率应< 每分钟5mg/kg，并应严密监测血糖和电解质 。 （2）新生儿肺透明膜病(HMD)：HMD早期少尿是常见的特征，但当临床情况稳定后，肾功能与正常新生儿相似。近年来观察到在RDS患儿肺部情况改善前先出现自发性利尿，若在利尿发生之前供给过多液体可导致PDA、BPD的发病率增高。而且当HMD患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加。因此HMD的液体疗法可分为三个阶段：① 开始复苏阶段：液体疗法的目的仅仅是为了建立抢救给药途径和预防低血糖，不必给以维持液。 ② 维持液限制阶段：此阶段的主要目的是供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免水和电解质紊乱。允许在3～5天之内体重下降15％或更多。 ③ 维持液放宽阶段：在利尿和肺功能改善之后，营养供给成为液体疗法的主要目的，此时液体量可适当增加。所以HMD患儿的补液一般是：第1天50～60ml/kg，第2～4天每天60～80ml/kg，第4～7天，每天80～100ml/kg，>1周每天100～120ml/kg。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始之后应补充钠盐每天2～3mmol/kg，钾盐每天1～2mmol/kg。 （3）围产期窒息：围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害，常伴SIADH和/ 或急性肾功能衰竭，这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分，因此对有围产期窒息的新生儿在生后头2天应限制液体摄入量(IWL量＋尿量－20ml/kg 负水平衡)，至生后第3天，若尿量正常，液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期，除非血K+ < 3.5mmol/L，否则不予补钾；多尿期可伴有大量Na+和其他电解质的丢失，必须及时进行补充。SIADH的诊断为：血Na+ < 130 mmol/L，血渗透压< 270mOsm/L 和尿渗透压增高(尿稀释试验时尿渗透压不能达到100mOsm/L以下) 和肾上腺及肾功能正常。SIADH的处理应从严格控制入液量(每天30～50ml/kg) 着手，补充生理需要量Na+盐(每天2～3mmol/kg)，还可同时应用呋塞米(速尿)，多数患儿在生后48～72小时对治疗出现反应，表现为尿钠排泄增多和尿量增多 。 （4）胃肠道疾病：由胃肠道疾病如坏死性肠炎(NEC)、肠道感染和解剖畸形所致的体液失衡是新生儿常见的情况。新生儿腹泻多为等张失水，静脉补液量根据累积损失量、维持量和继续损失量的估计而定，由于新生儿细胞外液多和体表面积大，累积损失量和维持量均相对较多，但补液速度应均匀，以防短期内输入大量液体而致肺水肿和心力衰竭。NEC或肠梗阻常需胃肠减压，可丢失大量的胃肠道液体，酸性胃液的丢失可引起低氯性代谢性碱中毒，而下消化道梗阻性疾病常有碱性或中性肠液的丢失，应从静脉补以等量的与引流液相仿的含Na+和K+的溶液。严重的代谢性碱中毒可用盐酸精氨酸2~4mmol/kg，在6～12小时内静脉滴注。 （5）支气管肺发育不良(BPD)：早产、氧中毒、气压伤、炎症反应和PDA等都是已知的造成BPD发生的原因，生后早期液体和钠盐的摄入过多可增加BPD的发生率和严重性。在BPD的发生过程中，肺水肿可损伤肺功能和气体交换，从而增加了对机械通气的依赖和造成恶性循环。因此BPD的防治应针对减轻肺间质和支气管周围的液体潴留，包括液体限制(每天120~140ml/kg)和利尿治疗。但是，利尿剂的长期应用也可引起水电解质失衡，如低氯、低钠、低钾、低镁、低钙和碱中毒等，因此在开始长期速尿治疗时就应开始供给氯化钾(每天3～7mmol/kg) 以维持血Cl－ >95mmol/L 和血K+正常。钠的补充应调节在维持血Na+130～135mmol/L的范围。对长期利尿 治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。 （6）低钠血症和高钠血症：钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱，无论是低钠血症(血Na+ < 130mmol/L) 还是高钠血症( > 150mmol /L)，处理不当可引起CNS的永久性损害。 出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映，系分娩时母亲用过大量的低盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟，也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的，病史中应注意有无补液过多或引起SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。新生儿期高钠血症最常见的原因是由于水摄入不足所致，特别是胎龄 < 28周的ELBW 儿有大量经皮肤和呼吸道的IWL。高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方乳以及NaHCO3供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血症已屡见报导，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+浓度过高所致。正常情况下随着从初乳向成熟乳的过渡，母乳中Na+从 65 ± 4mmol/L逐渐下降至7 ± 2 mmol/L，若在分娩后过多干扰母婴可引起母亲乳汁分泌减少和成熟延迟，从而导致婴儿脱水和高钠血症。 钠平衡障碍最严重的后果是累及CNS，取决于血Na+变化的速度、严重程度和持续时间。急性低钠血症(血Na+ < 120mmol/L) 可致脑水肿；急性高钠血症(血Na+ > 160mmol/L) 可致颅内出血。但是慢性钠平衡障碍可由于CNS的渗透调节机制而维持细胞内水含量不变，因此在慢性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快(不得少于48～72h)，若慢性低钠血症纠正过快( 每天上升速度>每天12mmol/L ) 可发生渗透性脱髓鞘综合征；慢性高钠血症纠正过快(每天下降速度>每天10～15mmol/L，或每小时下降速度> 0.6mmol/L) 可引起脑水肿。 综上所述，新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病、及同一疾病的不同阶段都不相同，因此必须根据具体情况制定补液方案。补液的目的在于：① 维持血Na+ 135~145mmol/L; ② 维持尿量≥ 每小时1ml/kg，尿比重≤ 1.012; ③ 维持体重在生理性下降的范围之内(5～15％)，然后在营养摄入足够的情况下每天体重增加25～35g。液体疗法期间，要定期出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等。若尿量>每小时4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血Na+ > 150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案。