工伤保险医疗费清单明细表

工伤保险医疗费清单明细 单位名称（章）： 单位编码： 编号： 个人编码 姓名 性别 事故发生时 间 身份证号 伤残等级 受 伤 部 位 工伤救治医院 是否旧伤复发 清 单 名 称 份 数 清 单 名 称 份 数 出 院 证 病情证明书 医院结算收据 特殊检查申请表 住院医疗费清单 各类检查单 门诊医疗费收据 特殊药品（血费）申请表 门诊医疗费复式处方 合 计 单位经办人 清单交付 日 期 年 月 日 联系电话 医疗工伤生育业务处签字（章） 业务处受理时间 年 月 日 医疗工伤生育审核处签字 审核处收件时间 年 月 日 注：一式两份，医疗保经办机构一份、职工所在单位一份