Q-T间期延长的观察与治疗

Q-T间期延长的观察与治疗 【关键词】  Q-T间期     根据心率矫正的正常Q-T间期（Q-Tc）上限0.44 s,超过该值时,被认为Q-T间期延长,长Q-T间期的患者易发生晕厥或阿-斯综合征,发生猝死的报道亦非常罕见,所以加强对Q-T间期延长患者的观察对治疗至关重要。     1 Q-T间期的计算     Q-T间期代表心室肌除极、复极两过程的总时间,任何影响除极和复极的因素，均可使Q-T间期发生改变，由于除极占时甚短、复极占时长,所以Q-T间期的长短主要取决于复极时间。Q-T间期与心率有密切关系，当心率为60～100次/min时,Q-T间期的正常范围0.37～0.44 s,Q-T间期长短是否有病理意义,常用以下公式计算予以评估：（1）Q-T=K・（R-R）1/2,K为常数，等于0.37～0.04 s计算，此公式计算出的Q-T间期代表某一固定心率时应该出现的Q-T间期，称为理想Q-T间期。（2）Q-T比值=实测Q-T/理想Q-T（此值男性平均为1.01,最高为1.09。女性平均为1.02,最高为1.08）,实测的Q-T间期与理想Q-T间期的关系用Q-T比值来表示,如比值增大,说明实测的Q-T间期超出了理想的Q-T间期所规定的范围,说明Q-T间期延长,具有病理意义。（3）Q-Tc=实测Q-T/（R-R）1/2（Bazett公式），Q-Tc代表将实测Q-T间期折合成心率为60次/min的长度，称为校正后Q-T间期，这样便于在疾病过程中及用药前后对Q-T间期进行对比观察。同济医科大学心血管研究室［1］观察到不同条件下心率对Q-T间期的影响结果表明，在很多生理情况下心率和Q-T间期的变化不一定存在着Bazett公式所提出的那种固定关系。Bazett公式适用于生理情况下引起的心率变化，由于心血管反射或心脏搏动所致的心率变化，用此公式校正Q-T间期则会出现校正过度而出现错误结论，故临床应用此公式时应予注意。     2 影响Q-T间期的因素     2.1 植物神经功能的影响 Q-T间期的变化与副交感神经关系密切。动态心电图观察到，睡眠中Q-Tc较觉醒时较长。病窦和室速患者用心得安或阿托品治疗后，给阿托品者出现Q-T间期缩短，而给心得安者Q-T间期无明显变化。     2.2 各种疾病对Q-T间期的影响 （1）缺血性心脏病运动试验后Q-Tc较运动前延长，其敏感性100%，特异性90%。（2）心肌梗死者，发病后12 h内Q-T间期不延长反而缩短，12～24 h显著延长，4～6天后趋于正常。心梗患者出现Q-Tc延长预后差。有观察报告［2］：心梗患者出院前Q-Tc>0.44 s者44例，1年后猝死10例，而Q-Tc>0.44 s者71例，仅有3例死亡，所以心肌梗死后Q-Tc越长，越易发生心源性猝死。（3）心肌炎患者Q-T间期延长可作为判定临床病程的指标，当其他检查正常时，Q-T间期仍延长则表明炎症仍有活动。（4）脑血管意外、颅内肿瘤、脑外伤、脑外科手术均可引起Q-T间期延长。     2.3 电解质紊乱 （1）低血钾、低血镁时T波低平或倒置，U波升高，有时T-U融合不易分辨，测得Q-T值实为Q-U间期，但在临床上与长Q-T间期的意义相同。（2）低血钙时使动作电位2相延长，而致Q-T间期延长，由于3位相变化不明显，故很少发生心律失常。     2.4 药物性Q-T间期延长临床常见 如抗心律失常药、镇静药、抗癌药等可引起Q-T间期延长，应用时应注意观察。     2.5 特发性Q-T间期延长综合征 为先天性，并常具有家族性。根据有无先天性耳聋分为：Jervell-Lange-Nielson综合征和Roman-Ward综合征，两者均为有Q-T间期显著延长，易发生尖端扭转型室速而猝死。此综合征引起Q-T间期延长的机制可能与交感神经活动不平衡有关。     3 长Q-T间期发生尖端扭转型室速的机制     长Q-T间期患者，易发生晕厥及猝死。其原因是尖端扭转型室速所致。长Q-T间期容易发生R-on-T现象，而诱发时期后除极产生的触发性心律失常。钙离子有促进触发活动的作用，故钙离子拮抗剂有效。另有研究认为是折返性心律失常［3］，长Q-T间期使心肌复极延迟，不应期延长，为折返激动的形成提供了有利条件。心脏程控电刺激及超速起搏可终止此种心律失常亦支持多路微折返机制，并可解释尖端扭转型室速所特有的心电图改变。   4 治疗     长Q-T间期所致尖端扭转型室速的治疗与一般室速不同。有学者主张以Q-T间期延长与否将多形性室速与尖端扭转型室速区别开来，以便于指导治疗。在正常Q-T间期基础上发生的类似尖端扭转型室速称为多形性室速，而将在长Q-T间期基础上发生的称为尖端扭转型室速，这种区别具有治疗学上的意义。前者可使用抗心律失常药物，包括IA类药物，后者发生的尖端性扭转型室速或即便单形性室速,IA类及胺碘酮等药物亦属禁忌，给予处理时应考虑到：（1）应用引起Q-T间期延长的药物前，应常规血钾、血镁及基础情况下的Q-Tc，以便观察。（2）纠正病因：药物引起者停药，电解质紊乱者给予纠正，缺钾时常伴有低镁，应用时应补镁，即使血清镁正常，镁盐可终止部分异丙基肾上腺素治疗无效的患者。硫酸镁剂量3～5 g/d。（3）异丙基肾上腺素静脉滴注可直接缩短Q-T间期，并可通过提高心率使Q-T间期缩短，剂量从小到大，逐步递增。文献报道［2］应用剂量为2～4 μg/min，也可有0.5～2 μg/min成功的报道,本药有致心律失常作用，用药时要注意给药速度。（4）异搏定静注可控制部分患者发作。（5）临时心房或心室起搏，频率120次/min，多可控制其发作。如为病窦或高度以及完全性房室传导阻滞并长Q-T间期者应植入永久性人工起搏器。（6）特发性Q-T间期延长综合征，无症状者可随访观察，可给予最大的耐受剂量的β-受体阻滞剂，同时加服苯妥英钠或苯巴比妥，如仍不能控制其发作者，应考虑左颈胸交感神经节切除术。     ［参考文献］     1 刘幼文.Bazeff公式实用价值的探讨.临床心血管病杂志，1990，3（6）：145.     2 凌贤才.Q-T间期变异的临床意义.心电学杂志，1990，9（2）:126.     3 美・A・希尼维斯著.商城（译）.心血管系统疾病内科治疗学.北京：人民卫生出版社，1989，604-605.