心肺复苏新标准与正确实施

null心肺复苏新标准与正确实施心肺复苏新标准与正确实施 成都德瑞心血管病医院 心外科 四川省医学科学院四川省人民医院 ICU 四川省急救中心 培训部 王道庄 概述概述 心肺复苏（CPR) 及时 总 心跳呼吸骤停——采取 准确 恢复生命活动措施 （时/后） 括 有效 null 建立人工循环——血液流动 CPR 缺一不可 进行人工通气——血液氧合 ▲所有急救技术中最基本最急迫的救生术 ▲不需高深理论复杂设备与技术 ▲只要按照规范化标准实施null■CPR简史 现代CPR的建立——复苏学第一个里程碑 ▲1958 Peter Safar “重新发现”口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 ▲1960 Kouwenhoven et.al. ECCM复苏成功14/20 口对口人工呼吸 ▲现代复苏三要素  ECCM  Dsnull■ CPR规范 ▲建立现代CPR基本程序 ABCD ▲ CPR分期 BLS ALS PLS ■ CPR指南 1966 美国国家科学院——CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南null▲ 《International Guideline for CPR and ECC 2000》 得到国际认可权威性的全球性复苏指南 世界性的CPR “金标准” 首次提出“围心搏骤停期”新概念 现代CPR第二个里程碑 ▲ 2005 CPR and ECC 国际共识 对《Guide 2000》进行修正补充 null■ CPR存活链——生命链 AHA 1992 提出 nullnull 及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测 (头部 全身) 开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊－面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏 处理复苏后综合征 病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程null 成 人 BLS ■评估识别判断SCA ▲非医护人员 无呼吸（听 / 看 / 感觉） 无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反应 ▲医护人员 “四无”＋检查脉搏——CPRnullnull 《Guide2000》——无呼吸 ※ 《Guide2005》——临终呼吸—— SCA标志null■患者置放复苏体位 背部硬物支持 ■开放气道（Airway,A） ▲手法——解除舌后坠  仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 ▲人工气道 ETT ※固定免移位 其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）null▲清除口腔/气道异物 ※与CPR同位施行 ■人工通气（Breatning,B） ▲方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面罩  ETTnull▲通气频率 8～12b/min ▲通气持续时间 《Guide2000》—— 2s/b 《Guide2005》—— >1s/b ▲吹（通）气潮气量 无O2供——10ml/kg 《Guide 有O2供（FiO2>40%)——6～7ml/kg 2000》null▲吹（通）气注意点 口（面罩）与口（鼻、口鼻面部） 密切接触——吹（通）气不漏气 ▲是否一定要作口对口人工呼吸 不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 《Guide2000》 但不能不作ECCM 《Guide2005》 ▲球囊面罩通气 《Guide2000》 效果等同 ETT通气 《Guide2005》 “金标准”null▲吹（通）气有效评估指标 胸廓起伏运动 感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力 感知呼出气流 ▲提倡使用隔离装置进行人工通气 ▲ ETT指征 非侵入性措施无法保证通气 《 Guide2000》 缺少保护性反射 ※插管操作中断人工呼吸不>30secnull▲人工通气有效/成功的关键 保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道 适宜的通气频率 均匀持续通气方式 恰当的潮气量供气null※困惑 以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？ “胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？ 如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?null■人工循环（Circulation,C） ▲ ECCM 血流发生机制 〇心泵学说——1960 Kouwenhoven 〇胸泵学说——1980 Rudikoff 主流学说 按压部位 胸骨下部null确定方法 〇手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨 〇成年男性两乳头连线胸骨部 nullnull按压手法 〇两手重叠 将患者 〇两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直 〇利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱 〇以髋关节为支点 按压 按压频率 成人100b/min 《 Guide2000》 儿童120b/min 《Guide2005》null按压力度 《Guide2000》 胸骨下陷4～5cm—— 《Guide2005》 作功周期 按压（时限）：放松（时限）＝1:1 null按压注意点 〇按压应有节奏有规律 〇避免冲击式 〇按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位 〇持续有力快速按压继以突然放松 null按压与通气比次 成人 15 :2——《Guide2000》 30 :2（15 :1）——《Guide2005》 儿童 5 :1——《Guide2000》 15 :2——《Guide2005》 ※减少ECCM中断时间与次数 确保CPP水平nullnull ECCM禁忌证——OCCM指征 ※ ECCM有效 / 成功关键 部位 ——较易掌握 按压 频率 ——较难掌握 做功周期——较难掌握 力度 ——极难掌握 按压部位 骨性标志确定 培训 按压频率——节拍器 现场使用 徒手“盲”按——难掌握null 培训 按压做功周期 均无参照 现场 指南要求——胸骨下陷深度 按压力度 ——培训 估计患者体重 现场指导器 统一力度null※困惑 〇“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？ 〇同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？ 〇如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？null 人体重量 目标压力（±5％） 儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅 体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅 中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅 体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅 超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 ▲新法CPR 《Guide2000》；可改善血流灌注 插入压腹式CPR（IAC－CPR） 心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑－脐中点 评价：所有临床研究证明： 院内复苏效果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优越性（Class Ⅱb） 高频（快速按压）CPR 按压频率>120次／min 评价: 有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 （Class indeterminate） null主动加压－减压CPR（ACD－CPR） 血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎——最有前景的结果： 使用ACD－CPR后 存活率由2％（7／377）升至7％（17／373） 评价： 实验室及临床研究已证实： ACD－CPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPR（Ⅱb类） null同步通气－按压CPR（SVC－CPR）: 加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVC－CPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价： 临床研究未能证实SVC－CPR有任何优于标准 CPR之处。 相反，有研究显示标准CPR在改善血流动力学状 况与存活率方面优于SVC－CPR （Class indeterminate） 阶段性胸腹加压－减压CPR（PTACD－CPR）： 结合了IAC－CPR与ACD－CPR方式。 评价： 理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（Class indeterminate）。null 气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。 评价： 初步结果显示 气背心CPR确可提高患者6h内存活率 24h存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究（Class indeterminate ) 机械CPR 手动 胸外按压器 自动 评价： 有效临床资料显示机械CPR与标准CPR相比存活率无改善（Class indeterminate） null 咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前10～15 sec可行 新法CPR总评价《Guide2000》 额外力量可能会使CPR时CO增加20％～100％，但此水平仍显著低于正常CO  CA早期应于益处最大 不能将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR null 《Guide2005》 ACD＋吸气阻力阈－CPR与SCPR对照试验： 改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率 ACD-CPR与SCPR对比： 10项试验（n=4164） mo 分析 院内存活率 未能提高 出院存活率null▲ OCCM OCCM——可获最大CO——提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%) SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3 为ECCM3 Ⅹ CBF 1h后仍为对照值50％ 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 ★ CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照) null几种常用心脏按压技术与正常心脏比较 MBF(%) CBF(%) 正常跳动心脏 100 100 ECCM-CPR 3~4 0~30(平均9) SVC-CPR 4~11 0~30(平均<9) IAC-CPR 20~25 13~28 ACD-CPR 30 30 OCCM-CPR >60 >60 nullECCM存活率5％～15％ 新法CPR——改善不显 改变观念 OCCM存活率28％～58％ 遗憾——OCCM——目前未广泛使用 1960年代推崇——OCCM ECCM转变 ——也许是一错误 ※重拾OCCM——可能能抢救成活更多CA患者 首选 null ECCM 优 缺 OCCM 同时 尽快准备开胸(<15～20min) 首选ECCM 效果不佳 果断OCCM 评估 CA治疗早期应用OCCM 必要性 研究 强烈 null强调——OCCM——不能作为长时复苏无效后 ——最后手段 首选OCCM指征 ▲胸廓畸形 ▲胸外伤肋骨折 气胸 ▲胸部贯通伤 ▲急性心脏压塞 ▲大量胸腔积液 ▲大量心包积液 ▲低体温 null开胸方法 气管插管控制通气 快速消毒左前胸4或5肋间切口 纵行剪开心包 按压心脏方式 单手按压法 双手按压法 推压法 null后续处理 补行消毒 严密止血 不急于关胸观察 胸腔闭式引流null■除颤（Defibrillation,D） ▲胸前捶击（心前叩击） VT 窦律——有效率11％～15％ 胸前捶击 （5～15J） VF 终止——有效率极低 简便 快捷 无害 SCA 《Guide2005》 考虑使用 无Ds null▲ Ds Ds——终止VF最有效方法 1992年以后研究显示药物使SCA复跳可能性 已大大降低 ※ 《Guide2000》建议—— 〇发现SCA——立即Ds 〇 Ds由原ALS提前进入BLS并成为其重要组成部分 〇 5min内快速Ds系最需优先达到目标null 理由与依据 〇 VF——SCA最常见类型 >80％ 〇 VF——数分钟内 心室停搏 〇 VF最有效治疗——Ds 〇 VF——存活率随Ds推迟下降 ※ Ds——生命链中最关键一环早期除颤 Time is most important早期除颤 Time is most importantnull■时机 每延迟1min——成功率 7％～10％ VF-Ds间期(min) 存活率(%) 1/2 100 1 94 5 50± 7 30 9～11 10 >12 0～5 null▲ AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高2～3Ⅹ ▲ PAD 提高院前CPR存活率 ※《Guide2005》对Ds最大最重要的修改 〇 BLS阶段Ds只进行一次 〇立即行SCPR 〇避免中断ECCMnull■药物应用（Drugs,D） 用药目的 提高血管灌注压 增加MBF、CBF 提高室颤阈为除颤创造条件 ▲ E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAP——CPP 作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Dsnull剂量——争议大 〇 SDE——0.5～1.0mg/次/3～5min 〇 HDE——>1.0mg/次/3～5min ※ 《Guide2000》《Guide2005》 〇仍推荐SDE 〇不推荐HDE但可接受 〇 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 〇 HDE 需进一步临床循证研究 〇 E仍为CPR首选用药null▲ V 比E更有效 对难治 性VF作为CPR一线药物更好 2个剂量V＋1mgE 《Guide2005》 剂量 40U（一个剂量）单用 ▲阿托品 作用 〇 解除迷走N张力加快窦房率 〇改善房室传导功能 〇抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅 〇缓解支气管痉挛 有利肺通气null剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg 禁忌 ROSC HR快——相对 合并 AMI——绝对 ▲氨茶碱 使用安全 CA 《Guide2005》 可以考虑 剂量 0.25～0.5/3~5min ※过大——可能诱发VFnull▲利多卡因 治疗室性心律失常主要药物 处理VF 一线药物 可作Ds前用药 剂量 1～2mg/kg 用法 20～50mg/min i.v. 2~4mg/min iv.gtt 《Ghide2000》继续用于VT/VF （class indeteminate) null▲给药途径 CV——最佳 外周V——次之 上肢V 下肢V × 气管内——另一选择途径 ※剂量——i.v.2～2.5X 间隙——延长 稀释——NS 10ml 给药后——正压通气null E Iso V 可气管内给药 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂null 去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡表面活性物资失活 量大——肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中 null心腔内——废弃 安全性/可靠性？ LV腔被穿中机会1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 实际结果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10％） RV 14次（29％） AO/PA 6次（13％） 成人ALS成人ALS■ CA 发生后器官功能丧失特点 生命器官功能丧失 ▲时间有微弱差别 ▲几乎同时发生 ▲ CPR开始时均已发生 同时干预策略 丧失 ▲ 因素——很多 恢复 null■ CPR的BLS与ALS ▲程序上的划分 ▲并不应有严格的时间划分 开始BLS时间 开始ALS时间 存活率(%) < 4min <8min 43 <4 16 10 8~12 <16 6 8~12 >16 0 >12 >16 0 null■ BLS与ALS尽可能同时施行 避免无原则按部就班 目的——尽快同时满足 心 血 供 脑 O2 部分顺序调整 • Ds由ALS前出 BLS ETT • 由ALS前出 BLS 机械通气 null 再灌注损伤治疗由ALS前出 BLS  CR由ALS(PLS)前出 BLS ■ A 进一步气道控制 ETT ■ B CV 机械通气 AV ■ C ▲维护心功能 ▲药物使用null■ 复苏初步成功药物 ▲ NaHCO3 国内外公认—— 细胞内酸中毒 CA——酸中毒——呼酸 纠正 细胞外碱中毒 CO2 有效通气 通气不足 加重酸中毒 NaHCO3 null Hb氧离曲线左移 产生CO2 ——心脑细胞内酸中毒不利复苏 细胞外碱中毒 加重中心V呼酸——诱发DIC 过早 大量 使儿茶酚胺失活——CPP NaHCO3 严重高Na＋、高渗—— 脑水肿 ICP CO2弥散至CSF——pH CO2弥散至CNS——功能恶化 尿中排Na＋、K+、Ca＋＋、Mg＋＋——代碱 null应用原则 〇 CA时间明确 通气充分 复苏开始10min——不用 原无酸中毒 〇 NaHCO3应用指征 Class Ⅰ——现高K+状态 原有代酸 原有高K+ Class Ⅱa NaHCO3治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药 巴比妥类药 中毒 阿司匹林 null 已建人工气道通气长时间CA Class Ⅱb ROSC 剂量 〇根据血气分析结果 注意—— PaCO2正常 循环不良——动静脉血气分离 PvCO2 酸中毒 不反映组织酸碱失衡真实情况 null 〇根据体重 首剂——1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次剂——1/2首剂/10~15min 延时(时间宜晚不宜早) ※CA后NaHCO3应用要诀 慎用( 剂量宜小不宜大) 间歇( 速度宜慢不宜快) null E(失活) 配伍禁忌 勿共同通道 钙剂(沉淀) ▲钙剂 无益 CA —Ca＋＋ 直接损伤心肌细胞——诱发VF 有害 CA痉挛——心肌不可逆缺血 心肌顺应性降低——石头心 null▲多巴胺 增强心缩力 提高CO 〇 作用 缩血管增阻力升BP 扩肾血管增肾血流量 〇用法 40～80mg加入500ml液体 iv.gtt 依病情调滴速 ▲多巴酚丁胺 〇作用 小剂量（2.5～10μg/kg/min） 增强心缩力提高CO HR影响 大剂量（10～15 μg/kg/min） HR明显 null 〇用法 20～40mg 加入液体中 iv.gtt 滴速依病情调整 ▲间羟胺（阿拉明） 〇作用 缩血管作用（强） 增强心缩力（中） 〇用法 2～5mg i.v. 10~15min后重复 或20～100mg加入500ml液体 iv/gtt ■ D 鉴别诊断 病因 处理治疗成人PLS 成人PLS 最终 CR——CPR 目标 最高 ※此期重点与关键 保护 脑 一切围绕 复苏 ■保证循环功能 增加脑血流灌注 ■保证呼吸功能 增加脑氧供null■保护脑细胞 保证脑细胞血供氧供 增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能 ▲ 降温治疗 脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量 8％ 7％ T 1oc 1oc T 1oc ——ICP 5.5％ 增强脑细胞对缺O2耐受性 低T 减轻脑缺血损伤 全身低T 低T 选择性脑局部低温 null ILCOR and AHA推荐应用轻度低温疗法 改善CA患者转归 2002－10 ILCOR ALS特别小组建议性声明 发生于医院外 VF引起的CA 意识丧失 应行低温治疗 ROSC null体核温度降至32oC～34oC 持续时间为12～24h 此种低温治疗 可能 对于其他心律失常所致 CA 或 发生于医院内的CA患者 也有益处null2002－11－14 AHA科学建议与协调委员会 批准 2003－4 ILCOR 批准 Circulqtion(2003,108:118) 同时发表 Resuscitation(2003,57:231) null 欧洲复苏理事会 南非复苏理事会 澳大利亚与新西兰复苏理事会 日本复苏理事会 支持声明 拉丁美洲复苏理事会 加拿大心脏与卒中基金会 ※ AHA——鼓励 全球医师开始使用这种治疗方法 null研究表明 经轻度低温治疗的CA患者 与 相比 常温下迅速复苏患者 存活率 高 神经系统功能 良好率 高 （脑损伤少）null降温时机——愈早愈好 脑缺O2初10min关键 速度快 降温原则 程度够 时间足 痛、听觉恢复 降温持续时间 2～5d 四肢协调活动 复温 原则——缓慢 1o～2o/d null▲ HBO HBO——脑复苏重点关键疗法之一 无可替代 不是唯一 ▲脱水治疗 20% 甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 6~8h一次 速尿 0.5～1.0mg/kg i.v. 4h一次null▲肾上腺皮质激素 地塞米松 0.5～1.0mg/kg i.v. ▲清除氧自由基 超氧化歧化酶（SOD） Vit.E Vit.C ▲改善脑微循环 低右 250～500ml iv.gtt qd. 罂粟碱 30～60mg iv.gtt Bid或60～90mg qdnull▲改善脑细胞代谢 胞二磷胆碱 0.5～0.75 加入液体 iv.gtt 脑活素 10～30mg 加入液体 iv.gtt ▲纳洛酮 0.4～0.8mg i.v. 2mg加入液体 iv.gtt ▲镇静 止痉复苏后综合征复苏后综合征■定义 PRS——CA复苏后多器功能损害短期延续 可包含 MODS范畴内 ■ PRS治疗 减轻缺血对心脑的损害 主要目标 减轻防止宿主反应 心功衰 ROSC 影响存活最主要因素 CNS损伤 心血管功能稳定 复苏后重要目标 N功能恢复 nullCPR发展 / CPR现状 《Guide2000》 SCPR 得出结论 《Guide2005》 永远是CPR基础 《Guide2005》强调—— 突出ECCM的重点主角地位 让位 一切操作 不可妨碍 / 中断ECCM 按压:通气15:2 30:2 通气停止按压 通气不停按压 Ds 3次 1次 null 已经 我们 正在 努力——CPR过程中 继续 增加CO 优先供应 减少 危害 （对） CA/CPR期间有害因子 增强 耐受性 生命之吻—1968年获普利策新闻摄影奖生命之吻—1968年获普利策新闻摄影奖 1967年7月17日，美国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。 随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。 电杆晃悠 119勇救触电村民电杆晃悠 119勇救触电村民2004年3月22日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经120医务人员抢救苏醒。null 谢谢 电话：13881863730  13618066716 86631576（医院）