痤疮治疗进展

技能篇 吴艳 {1 9 7 3一J 博士． 长 期 从 事 皮肤 科 临 床 工作 尤其在美容皮肤 科 方面有 一定的 造诣 ． 目前 主 要致 力于 皮 肤 美容的基础研究．申请 了国 际合 作 基 金 以及 国家 自然科学 基金 ． 64 痤疮治疗进展 Progress of Treatment on Acne 吴艳 (北京大学第一医院皮肤科 1 00034) W U YaR 痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺 l生炎 症，是皮膀 常 芮，其中最常见．的是寻茸 奎f苍 C 章节将重点介绍寻常痤疮，下文中痤疮均指寻常密 )。 痤疮的发病率很高，西方流行病学调查发现8 的 青少年曾经患过痤疮。北京中学生中所做的流行病学调 查显示44．5％的青少年患有痤疮。 痤疮好发于面部，临床现为白头和黑头粉刺、 丘疹、脓疱、结节以及囊肿。部分患者愈后留下色素沉 着、萎缩或增生日掳 良。这种瘢痕将长期存在，严重影 响患者的外貌和心理健 。 因此对于痤疮皮损和后遗症进行及时有效的治疗 对于患者的身心健康非常重要。 1痤疮的药物治疗 ：作用在痤疮发病的尽可能多的环节，即减 少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、减少痤疮丙酸杆菌的数目 和减轻炎症 。 1．1常用的西药 1．1．1外用药，适用于轻度和中度的痤疮，或和口服药 物配合用于中到重度的患者，在疾病控制后还可以用于 维持治疗、预防复发。 1．1．1．1抗生素 ：红霉素、克林霉素、四环素等。可以 杀灭皮肤表面和毛囊中的痤疮丙酸杆菌。副作用是产生 耐药、皮肤刺激。 1．1．1．2过氧化苯甲酰 (BP0)：有很强的氧化作用， 可以杀灭痤疮丙酸杆菌。目前还没有耐药。副作用是皮 肤刺激。 1．1．1．3维甲酸 ：可以抑制微粉刺的形成，清除成熟粉 刺和炎l 艾损，促进正常脱屑，抗炎，提高其它抗痤疮 药物的穿透能力。常见的副作用是皮肤乘IJ激、光敏等。 1．1．1．4其它 (1)硫磺制剂：有减少皮脂的作用，同时可以抑制或 杀灭细菌，还有角质剥脱的作用，但有臭味和—定的皮 肤刺激性。 (2)壬二酸：可以减少粉刺，同时有抗菌、抗炎症的 作用。 (3)水杨酸：有角质松解作用，而且由于水杨酸的亲 脂 ，可以很好地深入到毛囊皮脂腺导管部位中发挥作 用。 (4)含梭链孢酸的过氧化氢霜：有杀灭革兰氏阴性／ 阳性菌的作用。 (3)外用抗瘢痕药物如康瑞保、喜疗妥等。 1．1．2口服药物 使用指征是：中、重度痤疮 ，有明显瘢痕的痤疮 患者或由于痤疮导致精神非常抑郁的患者。 1．1．2．1口服抗生素 ：作用是抑制或杀灭痤疮丙酸杆 菌，有的还有抗炎、免疫调节的作用。常用的有：四环 素、红霉素和磺胺类。 1．1．2．2口服维甲酸：常用的是异维A酸。有减少皮脂 分泌、抑制角质形成细胞增殖、抑制痤疮丙酸杆菌及抗 炎的作用。推荐剂量：0．3～1 rI1g‘l ‘d- ，疗程 _股痔续4～61、月。副作用包括：致畸、升高血脂／肝 功能、皮肤粘膜干燥等。 1．1．2．3抗雄激素治疗 ：如口服避孕药或安体舒通，仅 适用于女性。 1．1．2．4其它口服治疗包括糖皮质激素、氨苯砜、非甾 体类抗炎药、锌制剂、抗抑郁和抗焦虑药等。 1．1．3瘢痕 内药物注射 适合小范围的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩、囊肿性痤 疮。常用的药物为皮质类固醇。主要不良反应为皮肤萎 缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡等。大部分是可 逆的。 1．2痤疮的中医药治疗。 中医认为痤疮的发病与风热、血热、肺热、血 瘀、湿热、痰核、胃肠实热和热毒蕴结有关f3】。 1．2．1口服中药，辨证施治：肺热血热型宜宣肺清热， CONT工NU工NG MED工CAL EDUCAT工ON VO1．．20．No．23 维普资讯 http://www.cqvip.com 一 _ 用枇杷清肺饮加减；脾胃湿热型宜清热化湿通腑，用三 黄丸、茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减；热毒型宜清热凉血 解毒，用五味消饮合黄连解汤加减；血瘀痰凝型宜活血 祛瘀消结，用四物汤合桃仁二仁汤加减。 根据临床分型选择 ：寻常痤疮常用宣肺清热祛 风 ，用枇杷清肺饮；脓疱为主的痤疮，宜清热凉血解 毒，用茵陈枇= 圭月市饮；结节为主，宜清热活血软坚， 选用白草枇杷饮加减；囊肿为主，宜清热化痰散结的组 方；痤疮瘢痕宜活血化瘀 ；聚合型痤疮宜清热凉血活 血 ，如仙方活命饮加减。 常用的中成药有：丹参酮 (有消炎、抑制痤疮丙 酸杆菌和抗雄激素的作用)；当归苦参丸、三黄片 (有 清热解毒、攻下的作用)等。 1．2．2外用中药治疗，常用的有蛇胆霜、四黄洗剂等。 1．2．3针刺疗法包括：点刺放血治疗、针灸治疗和耳穴 治疗。 1．2．4按摩和中药倒膜治疗：中药有清热解毒、凉血消 肿活血的作用；按摩能通经活络，行气活血，调整脏腑 平衡；配合石膏倒膜可以提高皮肤局部温度，促进皮肤 新陈代谢，有利于皮脂腺、K-If*的分泌，加速药物的吸 收，石膏还可以清洁毛囊导管中残余的皮脂。 2 物理治疗 2．1粉刺挤压术 在消毒的情况下用粉刺挤压器在粉刺周围旋压 ， 直到脂栓和淤滞的皮脂被完全压出。对于比铰难挤出的 粉刺可以先用针尖挑破粉刺顶部，再挤压。但脓疱、结 节和囊肿不能挤，否则容易导致瘢痕和色素沉着。粉刺 挤压术配合面膜倒膜治疗效果更好。 2．2痤疮的光学治疗 原,F~Ixln粪卟啉参与维持痤疮丙酸杆菌正常的代 谢活动。卟啉在吸收了特定波长的光子后可以产生单态 氧和自由基，使痤疮丙酸杆菌失活。卟啉对光的吸收峰 主要K4oo nln附近 ，这一最强的光吸收峰又称Sore[ Band，处于蓝光和紫外区域。在4OO m ～700 nln波 长的光范 围内，卟啉也有几个较弱的吸收峰，又称 QBand。 — 特 点。 J用了痤疮丙酸杆菌这 2．2．1蓝光治疗仪，痤疮丙酸杆菌产生的粪卟啉Ⅲ吸收 继续医学教育 第20春第23期 峰在415衄 ，蓝光对该菌有抑制作用。~0<8-15分钟， 治疗8次后，5W／o-67％的炎症性皮损得到缓解。本治疗 的不 良反应很小，约1 的患者有皮肤干燥和瘙痒[4】。 2．2．2蓝红光照射 ，蓝光的穿透深度小于0．25 ITllIl， 而人面部毛囊的深度是3 ITllIl，如果在背部可能更深。 红光对卟啉的光活化作用不大，但它对组织的穿透性更 好；而且红光有抗炎作用，可以影响巨噬细胞或其它细 胞释放细胞因子。二者结合治疗可以增加穿透深度，提 高疗效151。 2．2．3痤疮的光动力冶疗 (PDT) 2．2．3．1氨基乙酰丙酸 (ALA)+红光：ALA能够被 毛囊皮脂喙单位吸收，可以选择地作用于毛囊皮脂晾单 位和痤疮丙酸杆菌，对周围组织损伤小。 目前应用 ALA酯比AI．A的脂溶性更好，对于痤疮丙酸杆菌和皮 脂腺的穿透性更强。由于使用了ALA类物质，增加痤 疮丙酸杆菌和皮脂腺的光敏性，可以用低能量的光源达 到治疗痤疮的效果，可以消除包括结节、囊肿在内的皮 损。主要的不良反应是治疗中不适、暂时性色素沉着、 浅表脱屑和红斑结 61。 2．2．3．2吲哚菁绿 (ICG)+近红外光 (NIR)：ICG 为暗绿青色造影剂，光吸收峰在近红外光 (N= )区 域，IcGzl {被皮脂腺导管和腺体选择性吸收，皮脂腺 吸收色基后被红外激光 (803-890nm)选择性破 。 2．2．4针对皮脂腺的1 450 nm半导体激光 1 450 nm半导体激光可以被真皮乳头部位的水吸 收，位于该部位的皮脂腺吸收热量后损伤。 2．2．5强脉冲光治疗又叫做光子嫩肤术，是一种滤过后 的宽谱光，—般是以闪光灯为光源，经特殊的过滤膜片 过滤后得到，其波长一般是在550～1 200 nln。黑色 素和血红蛋白均是强脉冲光的靶组织，吸收了足够的光 子后被加热、破坏并被免疫细胞清除。同时，强脉冲光 可以造成胶原纤维的轻微热损伤，导致胶原纤维收缩、 变性，并能刺激纤维母细胞的活化，从而改善真皮结 构。对于痤疮的瘢痕和色素沉着有—定的治疗效果。现 在还有波长420～1 200 nln的强脉冲光可以治疗痤疮 的炎症性皮损，机理和蓝红光照射类似。优点是损伤 小，恢复时间 8】。 2．2．6针对痤疮瘢痕的激光磨削 2．2．6．1连续波长的激光 ，这种激光释放的能量是连续 65 维普资讯 http://www.cqvip.com 技能篇 的。功率、光斑大小和光斑移动速度由操作者手工控 制，因此对操作者经验要求较高。相比传统的皮肤磨削 术，连续波长的激光的效果相当或略好。但不稳定，受 操作者水平和激光特眭制约，而且出现皮肤色素异常和 瘢痕的几率也比较大I9】。 (1)氩激光 (488 i3／I1，514 i3／I1)：主要被血管中的 血红蛋白吸收，引起毛细血管凝固坏死，导致瘢痕组织 供氧不足。在减轻瘢痕红斑方面有明显效果。 (2)Nd：YAG1O64m 激光，抑制瘢痕组织的成纤维 细胞的胶原合成。 2．2．6．2脉冲激光，根据选择性光热分离理论，使能量 在较短的脉冲时间内 (小于皮肤的热弛豫时间)传到特 定的靶组织，这样能量就不能向周围的组织传导，从而 使激光仅作用于局部靶组织。 (1)585 m 染料激光：可以选择l生作用于真皮的毛细 血管，用于增生 和红斑；同时由于它可以促进弹 力组织重建以及透明质酸含量升高，也可以用于萎缩眭 瘢痕的治疗。 (2)高能量C()1脉冲激光：目前用于磨削治疗萎缩l生 瘢痕。由于激光的热效应导致胶原收缩，因此比寝表浅 的剥脱也可以改善瘢痕。 (3)Er：YAG激光，波长2 940 i3／I1，和高能量CO， 脉冲激光相比，损伤深度浅，对周围组织破坏小。治疗 的精确性和安全 l生更好。但这两种脉冲激光在磨削后都 E匕较容易出现炎症后色素沉着，在亚洲人尤其是皮肤颜 色较深或容易晒黑的人群中更容易出现。 (4)Nd：YAG 1 320 rLITI_激光，能达到真皮乳头层 和网状层中部，被真皮中水吸收，加热真皮胶原，使胶 原重塑 。 (5)1 450 nm半导体激光：机理类似Nd：YAG1 320 m 激光。但对于深色皮肤患者较安全。 3 化学换肤 化学换肤可以减少角质层厚度、松解角质层细胞 间黏着力、抑制粉刺形成的作用；同时还可 重过刺激 真皮成纤维细胞增殖，并形成新的胶原，从而改善萎缩 性甥 。 对于痤疮和比较表浅的痤疮瘢痕常选择浅层换 肤，即主要是破坏表皮层。 ，恢 复时间短，是临床上最常使用的换肤术。但对于E匕较深 在的痤疮瘢痕，还需要用中层甚至深层的换肤。 副作用是色素异常或瘢痕 ，换肤液浓度越高、换 肤的 宴越 深，出现机率越大。浅层 朝铲 生j9蠹_痕 的机 率很小，而出现色素沉着和个人的皮肤质地有一定关 系，东方人比较常见，白种人罕见I10】。 4痤疮的手术治疗 4．1皮肤磨削术 1905年德国皮肤病学家Kromayer-~先使用，我国 从20世纪50年代开始使用。适合于除了冰渣样 (Icep- ick)瘢痕以外的所有痤疮瘢痕。最常见的副作用是术 后皮肤色素沉着、粟丘疹和创面感染遗留新瘢痕 。 4．2环钻抬高术 198 三()砌1廿 首次报道使用环钻抬高术治疗萎 缩性瘢痕获得很好的疗效。环钻抬高术常和各种磨削术 配合使用，适合那些侵犯真皮E匕毫乏深但其表皮正常的瘢 痕，如冰渣样瘢痕。先用喷雾表面麻醉，用略大于瘢痕 的环钻在皮损处钻孔，轻轻抬起环钻内的皮肤组织，使 其尽量和周围正常皮肤平齐，用特制的胶带或手术胶固 定皮损，不需要缝合。抬高后皮损愈合很快，1～2周可 以完全愈合。愈合后配合磨削术，进行边缘修补和平整 处理。可能的副作用包括抬高的皮损回缩；与正常皮肤 间形成萎缩性沟纹；边缘形成增生性瘢痕；遗留色素脱 失或色素沉着斑；伤 口感染；过量出血I1“。 4．3环钻移植术 1988年『o1嘲 提出。适合于其它方法治疗无效的多 皮浅层并切除，在耳后臣 域用略大 (0．5～1 mil1)的环 钻取自体皮片，并放 受^体区孔内，使二者紧密契合。移 植皮片应尽量与周围的正常皮肤平齐。用特制的肢 荨手 术胶固定，对于鞍 面 擞 片需要进行缝合固定。 愈合后配合磨削术，进行边缘修补和平整处理。 4．4真皮物质填充术 该技术始于 D世纪5o年代，目前填充材料包括可注 射胶原移植物、脂肪颗粒、透明质酸、纤维蛋白、聚甲 基丙烯酸甲酯、硅树脂等。 4．4．1月b肪填充 先利用吸脂方法从供区获得脂肪颗粒。然后将脂 CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vo1．20．NO．23 维普资讯 http://www.cqvip.com 一 _ 肪颗粒由远到近均匀注入受区，可多层多点及放射状注 射。注射唇在受区均匀按摩，并给予适当压力塑型。重 复注射的间隔时间4～6周。 4．4。2胶原填充 医用注射胶原是高度纯化的人源性和动物源性胶 原。目前主要有4种，牛胶原、自体胶原、同种异体胶 原和自体成纤维细胞体外培养产生的胶原。其中牛胶原 取 自牛腓肠肌区的真皮胶原，优点是来源广泛、价格 低，观 是过敏率高、另外由于疯牛病的原因现在应用 受到影响。自体胶原优点是无排斥过敏现象、无自我吸 收、移植容易成活等，酰 点是来源困难。同种异体胶原 是 I^ 胎^盘中提出的高纯度胶原，无物种变异、不被排 斥。 接受胶原注射前应先做皮肤试验，采用 自体胶原 移植者不需要。用0。2 II1l胶原注射在患者左前臂屈侧 皮内，—般在7 、时开始观察结果，观察时间为4N， 如果注射区域出现红斑、硬结、肿胀伴有压痛或瘙痒属 于阳性反应，不能进行胶原注射。术后胶原容易重吸 收，需要再次注射维持疗效，—般每年1～2次。 4。4。3非胶原基质填充 常用的有透明质酸、纤维蛋 白、聚甲基丙烯酸甲 酯、硅树脂等。透明质酸是由链球菌属和公鸡鸡冠提炼 而来；纤维蛋白是一种可以吸收明胶颗粒和氨基酸为主 的复合材料；聚甲基丙烯酸甲酯是一种合成胶状填充 物；硅树脂由于有一定的致癌性，应用受到限制。非胶 原基质填充术后也容易重吸收，需要再次注射维持疗 效 ，—般每年2次。 5选择合适的护肤品辅助治疗 教育患者避免使用导致粉刺的化妆品。配合使用 含有抑制皮脂分泌、角质溶解剂、杀菌剂等活性成分的 粉刺类化妆品。这类化妆品还应该E匕较 “温和”，因为 常用的痤疮治疗往往会对皮肤有一定的刺激性，如导致 皮肤干燥、脱屑等。因此配合使用的粉刺类化妆品在有 活性的同时要不刺激皮肤，同时还能够帮助受损的皮肤 屏障功能恢复的作用。这样可以提高患者对于治疗的依 从陛，从而提高疗效。痤疮患者还应该适当选择防晒产 品，减少紫外线对痤疮的加重作用。对于皮肤出油比较 继续医学教育 第2O暑第23期 多的患者可以选用 剂为首选。 品，化学防晒 参考文献 l Baldwin HE．The interaction between ache vulgarts and the psyche[J】．Cutis，2002，70(2)：133-139． 2 靳培英．痤疮的分型论治【J】．中华皮肤科杂志．2(302，35(2)： 162一l65． 3 秦万章 ，痤疮的 中西医结合治疗研究【R】．2003年中西医结 合皮肤科会议摘要 ． 4 Elman M ，Slatkime M，Harth Y．Th e effective treat- ment of acne vulgaris by a high—intensity，narrow band 405-420 m tight source[J]．J Cosmet Laser Th er． 2003，5(2)：111—117． 5 Papageorgiou P，Katsamba s A，Chu A．Phototherapy with blue(415 nln)and red(66O rim)l ht in the trea— tment of acne vulgaris[7】．Br J Dermatol，2000，142 (5)：973-978． 6 Itoh Y，Ninomiya Y，Tajima S，et a1．Photodynamic therapy of ache vulgaris with topical 5-aminolaevulinic acid and incoherent light in Japanese pafient~J】．Br J Dermatol，200l，144：575-579． 7 TuChin vv，Genina EA，Bashkatov AN，et a1．A pilot study of ICG laser therapy of acne vulgaris：photody- namic and photothermolysis treatment[J】．Lasers 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