肩关节创伤：MRI应用

1 肩关节创伤: MRI应用 北京大学放射科第三医院 郑卓肇 主要内容 ¨检查方法和解剖 ¨肩关节撞击综合征 –肩袖病变 ¨肩关节不稳 –盂唇病变 ¨其它 常规x线－骨性解剖 正位 冈上肌腱出口位: Y型位 肌肉解剖 ¨ 肩袖 – 前：肩胛下肌及肌腱 – 上：冈上肌及肌腱 – 后上：冈下肌及肌腱 – 后下：小圆肌及肌腱 ¨ 肱二头肌长头肌腱 横断位 斜冠状位：平行于冈上肌腱 斜矢状位：垂直于冈上肌腱 肩MRI-扫描定位 MR: 肩袖结构 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 2 MR: 肱二头肌长头肌腱 起自前上盂，关节内走行，经肩袖间隙出关节腔，位于结节间沟内 喙肩弓 ¨喙肩弓 – 喙突、肩峰和喙肩韧带 ¨ 冈上肌出口间隙 – 肩峰下三角肌下滑囊 – 冈上肌腱（关节囊） – 肱二头肌长头腱关节内部分 关节内解剖 ¨盂唇、关节囊、关节软骨 肩关节造影 ¨ 边缘光滑 ¨ 无造影外溢 ¨ 各隐窝存在 – 腋隐窝 – 喙突下隐窝和肩胛下隐窝 – 肱二头肌长头腱鞘 MR关节造影 ¨方法： Gd-DTPA法 –稀释Gd-DTPA，利多卡因，碘造影剂各5ml （1－6mmol/L的Gd浓度） ¨肩袖间隙穿刺技术 仰卧、手外旋、穿刺点 位于盂肱关节中上1/3处肱 骨头边缘，刺入后轻度内 旋肱骨 正常MR肩关节造影 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 3 ¨ 任何原因导致喙肩弓（上）与肱骨头（下）之间的空 间绝对或相对减小，导致肩部疼痛弧（外展60-120 度）的出现（临床动态诊断） ¨ 影像评价：原因和后果 肩峰下撞击综合症 撞击综合症：x-ray I型-平直型 II型-弧线型 III型-钩型 肩峰形态 撞击综合症: x-ray 肩峰前下骨赘 撞击综合症: MR ¨肩峰下滑囊炎：大骨刺+滑囊积液 撞击引起的软组织改变 撞击综合症: 肩袖病变 ¨主要指冈上肌腱（90%） – Neer理论：慢性撞击-肩袖肌腱炎（变 性）-部分撕裂-全层撕裂（90%）； –外伤：肩袖断裂（10%） 正常冈上肌腱：MR ¨ 魔角现象：肌腱和主磁场成55度左右夹角时，肌腱T2值 明显增高，导致肌腱信号增高 – 只影响短TE（<20－30ms）图像，不影响长TE图像（>30ms） ¨ 肌腱、结合区、肌腹 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 4 肩袖变性 ¨ 形态：增粗或变细 ¨ 信号：T1W高，T2W略高 肩袖部分撕裂 ¨分类：关节侧，滑囊侧，肌 腱内部 ¨ T2WI最重要 – 异常水样高信号，但是未贯穿 肌腱全层 – 形态异常：局限性增粗或变薄 肩袖部分撕裂 关节侧 肩袖部分撕裂 滑囊侧 肌腱内部 肩袖全层撕裂 ¨最好发部位：冈上肌腱 ¨ T2WI为主要诊断序列 –信号：T2WI可见贯穿肌腱全层的水 样高信号 –形态：增厚、变薄、连续性中断 –肌腱肌腹结合区的回缩 –肌腹的萎缩、脂肪化 肩袖全层撕裂 ¨ T1WI和FS T2WI PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 5 肩袖全层撕裂 肩袖撕裂-平片 ¨撞击 – 肩峰形态 – 骨赘 ¨肩峰下间 隙狭窄 – <6MM TEAR NORMAL 肩袖撕裂-造影 ¨全层：造影剂进入肩 峰下滑囊 关节侧部分：仅进入肌腱 norm al 肩袖撕裂：MR关节造影 ¨准确性更高（小撕裂） ¨更直观（裂口位置和大小） ¨不利于诊断滑囊侧和肌腱内 的部分撕裂 肩袖撕裂: 其它肌腱 撞击综合症： 肱二头肌长头腱关节内部分 变性 部分撕裂 Normal PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 6 肱二头肌长头腱完全断裂 ¨完全撕裂 – 中断、局 部空虚 肱二头肌长头腱: 脱位 正常 肩袖病变：MR诊断 ¨肩袖病变多为慢性撞击发展而来 ¨肩袖病变90％发生于冈上肌腱 ¨ MR斜冠状面T2W为主要诊断方法 –部分撕裂、全层撕裂 ¨ MR关节造影 –小的关节侧部分撕裂 –区分大的部分撕裂和全层撕裂 –确定裂口的位置和大小 肩关节不稳 ¨分类 – 前方不稳95% – 后方不稳 – 多方向不稳 （MDI） ¨复发性 n前方不稳 n骨性异常 n前下盂唇韧带复合体异常 n前方关节囊撕裂或冗长 n合并肩袖撕裂 ¨ Hill-sachs病变：肱 骨头后外上方压迫 性骨折 骨性异常 骨性异常 骨软骨性Bankart病变：前下关节盂骨、盂唇骨折 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 7 骨性异常 ¨大结节撕脱 前下盂唇韧带复合体异常 ¨前下盂唇-IGHL前束 复合体 – 损伤出现率90℅，是 引起复发性脱位最重 要的原因 – 多为前下盂唇撕裂 • 合并小骨块或无 • 可扩展 正常盂唇：MR ¨方位： –横断位：前后盂唇 –冠状位：上下盂唇 ¨盂唇 –纤维软骨结构-低信号 ¨形态 –典型为三角形或半圆 形，边缘光滑 前下盂唇撕裂 ¨信号异常 ¨形态异常 前下盂唇病变 分离 磨损消失 前下盂唇损伤：分类 ¨ 前下盂唇撕裂合并骨 膜断裂 Bankart病变 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 8 前下盂唇损伤：分类 ¨ 前下盂唇撕裂但骨膜完好 Perthes损伤 前下盂唇病变：MR造影 ¨诊断价值高：关节囊扩张，造影剂进入裂口 前下盂唇损伤：MRA与CTA 前下关节囊撕裂和肩袖撕裂 F/25，前方脱位 4次，前下关节 囊撕裂合并后上 肩袖部分撕裂 前下盂唇完好 肩后方不稳 ¨主要表现为后方盂唇的病变 肩多方向不稳 ¨ 复发性脱位 – 肩关节松弛 – 前后唇多无撕 裂，但扁平 ¨ 关节囊挛缩术 F/19, 右肩复发性脱位 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 9 Superior Labrum AnteroPosterior tear 上盂唇前后向损伤（SLAP） ¨分型 – Type 1: 上盂唇毛糙 – Type 2：撕裂 – Type 3：桶柄状撕裂 – Type 4：桶柄状撕裂 合并长头肌腱撕裂 SLAP：II 前上盂唇T形撕裂 SLAP：II SLAP：III 盂唇撕裂合并盂旁囊肿 ¨类似半月板囊肿 盂唇损伤：MR限度 ¨前上盂唇变异多见 –盂唇下沟、盂唇下孔 –盂唇缺如 –盂唇毛糙 –半月板样前上盂唇 ¨若MR仅发现前上盂唇 异常改变，多考虑变异 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 10 其它：大结节无移位骨折 其它：肱骨头缺血坏死 其它：肩钙化性肌腱炎 CHA结晶沉积病（氢氧化钙）：沉积于关节 周围，最常见冈上肌腱远端 其它：钙化性肌腱炎MR 其它：冰冻肩（肩周炎） adhesive capsulitis ¨ 关节囊异常为基本病理变化：增厚，非细菌性炎性改变等 肩关节造影为确诊手段 容腔减小 压力增大 隐窝消失 其它：滑膜骨软骨瘤病 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 11 其它：类风湿 ¨早期显示增生的滑膜，帮助诊断 其它：肩关节类风湿 晚期对骨的侵蚀 对肩袖的侵蚀 其它：神经卡压征 ¨ 肩胛上神经卡压 – 冈上窝水平：影响冈上肌和冈下肌 – 冈下窝水平：只影响冈下肌 ¨ 腋神经卡压（四边孔间隙综合征） – 小园肌或/和三角肌 其它：肩胛上神经卡压 ¨神经支配肌肉的 水肿、萎缩、脂 肪变性 ¨关节旁腱鞘囊肿 其它：神经肌肉病变 M / 61 ， 左肩疼痛 2 月 左侧臂从神经炎 Parsonage-Turner Syndrome 其它：肩骨关节病 ¨少见，多为继发性 M/78 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 12 谢 谢 ¨恭请各位专家、同 仁的指正和讨论 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn