技能篇_
尖锐湿疣
( Ioma AcurninatuT1
刘跃华 (中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院皮肤科 100730)
LIU Yue—hua
尖锐湿疣又称尖圭湿疣,生殖器疣或性病疣,是
最常见的性传播疾病之一,由人乳头瘤病毒 (Hun~n
Papilloma Virus,HPV)感染所致。
1病原学
HPV属于乳多空病毒科 (Pal~vavLridae)的乳头
瘤病毒属,其包括多种动物的乳头瘤病毒和人乳头瘤病
毒。HPv是一种小的DNA病毒 ,直径45~55 nm,衣
壳呈二十面体立体对称,含72个壳微粒,无包膜裸露型
的病毒。病毒颗粒的分子量为5 X 1 苴尔顿,完整的病
毒颗粒在氯化铯中浮密度为1.34 g/m1.,无DNA的空
壳密度为1.29 g/ⅡⅡ。
HPv基 因组是一闭环双链DNA,约8 000个碱基
对。按功能可分为早期区 (E区)、晚期区 (L区)和
非编码区 (NCR)三个区域。E区分为E1-E7开放读
码框架,主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化
有关的蛋白。L区分L1和L2,分别编码主要衣壳蛋白
(L1蛋白)和次要衣壳蛋白 (L2蛋白)。NCR区负责
转录和复制的调控。
阳琚 甥0主要通过克隆基因DNA杂交试验及酶谱
分析来确定,核苷酸同源性 !吁 50%定为新型别,若有
超过50%的核苷酸同源性则称为亚型,若只有几个限制
酶切位点的差别而核苷酸同源性近100%,则称为变异
株。到目前为止已经发现lO0多种阳)v基因型,HI)v具
有宿主和组织特异性,只能感染人的皮肤和粘膜,不能
感染动物。其中感染生殖道的卸_JV 30型以上。如W分
为高危型和低危型。高危型HPV16、18与宫颈癌有密
切关联;而低危型HPV6、11引起尖锐湿疣。 感染
后在细胞核内增殖。
Ⅻ)v各型之间有共同抗原,即属特异性抗原,存
在于L1蛋白,它与牛乳头病毒 (BPV)有交叉反应。
L2蛋白为型特异性抗原,各型间不发生交叉反应。
人体对}{IⅣ的免疫反应研究较少,在皮损出现1~2
月内,血靖内出现j附 性 ,阳性率为50%~9。%,
继续医学教育 第2O春第23期
病灶消退后,抗体维持数月到数年。
HP、环 仅是人患尖锐湿疣的致病因子,而且与人
患肿瘤有关,根据大量流行病学研究,HPV与生殖
器、肛门癌的发病有关系。根据22个国家的1 00O例侵
袭性宫颈肿瘤的研究,93%病例肿瘤组织中检出HPv
DNA,其中50%为Ⅻ)v16。:k~99o%宫颈癌}{王)vDNA
阳性,主要是HPVI6或HPV18。在癌前病变中,HPV
DNA呈游离状态,而在浸润癌组织细胞中呈整合状
态,整合部位位于E1-E2之间。
2流行病学
尖锐湿疣是全球流行的性传播疾病之一,是 目前
欧美国家最常见的性传播疾病之一。 D世纪7O年代末,
美国明尼苏达州罗切斯特市尖锐湿疣为1.06例/1 000,
1990年瑞典布罗斯的尖锐湿疣感染数为2.4例/1 000。
近1O余年来本病在美国的发病数增加了5倍。根据我国
性病监测点1987-~-至1999年性病发病率的
,-5<4~湿
疣历年来占性传播疾病的第2位 ,1994年为30。7/10
万。尖锐湿疣的6O%~66%性伴在3个月内将会发生尖
锐湿疣。婴幼儿尖锐湿疣可能是在分娩过程中胎儿经过
感染HPV的产道或在出生后与母亲密切接触而感染。
少数人可通过污染的 日常生活用品感染。
3 临床表现
尖锐湿疣常见于16~25岁的年轻人,潜伏期3周至
8个月,平均约 \月。男性多发生在冠状沟、龟头、包
皮、系带,其次是尿道口、阴茎、阴囊,肥胖的患者可
发生于臀间隙;女l生好发于大小阴唇、阴蒂、会阴、阴
道入口处、阴道和宫颈,2。%女l生患者发生于会阴和肛
周度 夫,女l生患者多数有外阴瘙痒、白带增多的主观症
状 ,个别有烧灼感、疼痛或出血。男同性恋者可发生于
肛周及直肠。大约l5%阴茎尖锐湿疣患者可伴发肛周
疣。尖锐湿疣偶有发生于耻骨处、腋下、腹股沟、乳房
下等间隙部位及面部、口腔内、唇、舌及腭部。皮损初
刘跃华 (1 96 3一).男.
副教 授.硕 士生导 师。
主要从 事皮肤 病理学 .
皮肤 鳞 状 细 胞 癌 及 基
底 细胞 上 皮 瘤 的 发 病
机制.人乳头瘤病毒疫
苗等研 究。中华 医学会
皮肤 性 病 学 分 会 治 疗
学组秘
.病理学组委
员 中国性学会性传播
疾 病专业 委员会秘 书 。
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技能篇
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起为淡红至淡褐、深褐色的突起,淡红丘疹,逐渐增
大,乳头状 ,鸡冠状或菜花状 ,通常1-4 mrn,最大
15 mm或 rI厘米。多发丘疹群集可融合成片或斑块样。
阴道、宫颈 口尖锐湿疣可用阴道镜险查,镜下可见扁平
状、菜花状,表面粗糙呈白色、淡红色谷穗状表现。
巨大型尖锐湿疣又称为 巨大
型尖锐湿疣。好发于龟头和包皮,也可见于女阴和肛
门,黏膜色或淡红色扁平状菜花样肿瘤。易发生在细胞
免疫机能减低的患者,如HⅣ阳性患者、免疫抑制剂治
疗者、霍奇金病患者或妊娠等。此型尖锐湿疣组织病理
学上无恶性证据,是一种高分化的低度恶性鳞状细胞
癌,极少数在晚期发生局部淋巴结转移。
亚临床型尖锐湿疣,即肉眼未见疣体,患者无症
状 ,为携带HI]V者,通过性接触而感染他人。5%醋白
试验阳性。除了尖锐湿疣的亚临床感染外,还有更早期
的HPV感染隋况,称之为HI]V潜伏感染。
婴儿喉乳头瘤常是经阴道分娩时由母亲尖锐湿疣
而感染。2 病例是在6个月以下的婴儿发现的。大部
分喉乳头瘤都是HPV6~I 1型引起。发生喉乳头瘤病的
婴儿,其母亲有尖锐湿疣者在50%以上。其余估计大多
为亚临床生殖器HPV感染。
4 实验室检查
4.1 5%醋酸试验:又称醋白试验,在可疑的受损皮肤
上用5%醋酸液涂抹或敷贴,3-5分钟后局部发白为阳
性,其原理是HPv感染的细胞蛋白质凝固。醋白试验
对诊断与指导治疗尖锐湿疣有很大帮助。然而,醋白试
验也有假阳性或假阴性结果,故应结合临床表现和其他
检查结果综合分析。
4.2细胞学宫颈涂片检查:常用来
无症状宫颈HPV
感染的方法,但常不敏感,细胞学特点是凹空细胞。
4.3免疫组化检查法:用带有过氧化物酶的抗体检查
HPV抗原。组织切片中空泡化细胞核内见有褐棕色颗
粒状沉着为阳性,阳性率在4O%~60%。此方法具有对
病原进行组织定位的优点。
4.4分子生物学方法在HPV DNA检测中的应用
4.4.1脱氧核糖核酸 (DNA)杂交:应用已知HPv的
DNA探针进行核酸杂交来鉴别HPV DNA型别。杂交
技术较免疫组化技术敏感。
4.4.2聚合酶链反应 (Polymerase Chain Reaction,
PCR):检测人乳头瘤病毒DNA灵敏,特异性强,但
也可出现假阳性结果。
5组织病理
角化过度伴有角化不全、棘层肥厚、钉突延长、假
性 E皮獾 F增l生,塌 特征性 确 质层、罚 立层
和棘细胞层 部有凹空细胞,其细胞增大,核不规则,核
深染,固缩,核局有空晕。凹空细胞有圆形、类圆形、不
规则形,凹空细胞是H】 感染后的一种变性细胞。
表皮 内有核丝分裂相 、多核细胞和角化不 良细
胞,真皮水肿,毛细血管扩张,其周围有慢性凳l生佃胞
浸润,主要是淋巴细胞及组织细胞。
大型尖锐湿疣组织病理示表皮
轻度角化过度,弥漫眭角化不全,明显棘层肥厚,表皮突
增宽,并向— 申,可呈假性 E皮瘤样增生或乳头瘤障噌
生,表皮有核丝分裂桕,但角质形成细胞无异形 具有
诊断f介值特 的是出现 胞空泡化,真皮乳头及浅层
毛细血管增生扩张,血管周围有l曼性炎症浸润。
6诊断与鉴别诊断
根据病史 ,即多数患者有婚外性接触史、嫖娼史
或配偶感染史,以及生殖器部位典型的乳头状、鸡冠状
或菜花状疣等容易诊断。不典型者可做5%醋酸试验,
组织病理检查币I:IPCR检查H})VDNA。应与下列疾病进
行鉴别。
6.1鲍温样丘疹病:男性在阴茎海绵体或龟头,亦可发
生于阴囊:女眭在外阴及会阴发生黏膜色、淡褐或深褐
色扁平丘疹,直径3--7 mrn。临床上是 良性疾病 ,可
持续多年,有一些病1歹岐 损可自然消退。但组织病理示
见角化过度、角化不全、局灶 层增厚、表皮 E半
部有丝分裂增加,见.胞核不典型,多核或核浓缩的角质
形成细胞,呈现原位癌的表现。
6.2扁平湿疣 :是一种二期梅毒疹。外阴扁平而湿润的
褐色或淡褐色丘疹 ,表面光滑 ,成簇分布或融合成斑
块,用暗视野显微镜检查,梅毒螺旋体阳性,梅毒血清
反应强阳性。
6.3假性湿疣:发生在20~30岁女性外阴,特别是小阴
唇内侧和阴道前庭,为1-2 mrn大小的黏膜色或淡红
色小丘疹,表面光滑如鱼子状 ,群集分布 ,无自觉症
状。病理示指样突起,黏膜 E皮呈鱼网状,基质中毛细
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一 I
血管扩张,其周围有成纤维细胞增生。PCR检查HPV
DNA阴性。
6.4阴茎珍珠状丘疹病:常发生于青春期后,20~40岁
为主,为l-2mmK色mgt泽半透明小丘疹,圆锥形、
球形或不规则形 ,有时数行排列在冠状沟,无 自觉症
状,长期不消退。
6.5生殖器汗管瘤:常位于女f兰E= 阴唇外侧或男性阴茎,
多发皮色 平丘疹,组织病理示真皮浅层可见嗜碱L生E皮
细胞索呈圆形或卵圆形团块,蝌蚪状或逗 点状及囊状导
管,分布于间质中。导管内有嗜伊纽L生无定形物质。
6.6皮脂腺异位症 :发生于阴茎龟头、阴唇黏膜、口
腔,为黄刨 、丘疹。组织病理示真皮中可见成熟的皮脂
腺小叶。
6.7血管角皮瘤:在女性外阴或男性阴囊部位出现多发
性紫红色或黑褐色小丘疹,直径约0.2~O.4an,— 殳
无症状,可因损伤后出血而就诊。组织病理见真皮乳头
层毛细血管扩张,其上方表皮增生,角化过度,因而可
以鉴别。
7 治疗
治疗时要注意是否伴其他性病,若有要先治疗或
同时治疗 ,否则疗效差,复发率高。对可疑HPV亚I临
床感染区应做5%醋酸白试验和相应的检查 ,及早治
疗。同时治疗性伴侣,未治愈前不应进行性生活。
7..鬼臼毒素酊 (Podophyllotoxin):也称足叶草酯
毒素酊,局部外用,是l99O年世界卫生组织推荐的治疗
尖锐湿疣的一线药物。主要是抑制受HPV感染细胞的
有丝分裂,因而引起生殖器疣体坏死、脱落,达到治
愈的目的。
7.2 10%~25%足叶草酯 (Podophyllin):是一种复
方安息香酊制剂,适用于疣体范围小于10cm,每个疗
程用量不超过0.5 ml,用药l~4/J、时后彻底洗去。
7.3液氮冷冻治疗:相对廉价,不需麻醉,治愈率约
63%~88%,但易复发。
7.4二氧化碳激光治疗:需使用局麻 ,易复发。
7.5电干燥法及电烙术治疗 :需使用局麻,有中度不适
感,易复发。
7.6抗病毒疗法:干扰素 (Interferon,IFN)是生物
细胞在感染病毒后或在某些诱导剂的作用下产生的一类
糖蛋白,分为0【、B、Y干扰素。有抗病毒作用,抗增
继续医学教育 第20卷第23期
生作用及免疫调节作用,因而治疗尖锐湿疣时可与其他 学习提纲
方法联合应用,或用其他l方法去除疣体后再用干扰素, 1掌握尖锐湿疣的
目前已有外用的干扰素凝胶,有一定疗效。 萎嚣 疣的
7.7白介素 (IL):是生物细胞 (包括角质形成细胞) 诊断.
受损伤后产生的一类介质。 ⅡJ一2,是 由活化的T淋巴 。了解尖锐湿疣的
细胞产生的糖蛋白 (分子量l 500),对减少复发有一
定辅助疗效。
7.8氟尿嘧啶:近来研究应用其他方法治愈后,再局部
应用氟尿嘧啶霜防止复发。
7.9 5%咪喹莫特乳膏 (Imiquimod Cream):非核
苷类异环胺类药,是新型外用免疫调节剂,有抗病毒作
用,通过诱导机体产生 N一0【、 p、 Y之类细胞因子 一
而发挥tern,还可刺激HPV特异性Ti林巴细胞免疫,杀
死已感染HPV的细胞。治愈率50%~83.3%。
7.1OHPV疫苗:近lO余年来,HPV疫苗的研究取得明
显进展,虽已进入II缶床试验,但尚无有效的疫苗上市。
7.1 l性伴处理 :大多数性伴可能已有HPV的亚临床感
染,要定期复查,可采用5%醋酸辅助检查。
8 预防
尖锐湿疣易复发可能与患者存在其他性传播疾病
感染、Ⅻ?V亚II缶床现象存在及HPV潜伏感染有关,因
而在治疗尖锐湿疣时应全面检查性传播疾病。发现若有
淋病或非淋菌『:生尿道炎要及时治疗。上药或用其他l方法
治疗时可应用5%醋酸检查,以便彻底进行治疗。
为预防尖锐湿疣的感染或再感染,根本的
是
防止性乱,要洁身自爱,此外,为预防间接感染,提倡
不用公用毛巾、浴巾,不在共用的浴盆中沐浴。
【收稿 日期 :2006--02--1 81
【本文编辑 :张帆】
试 最
1卜PV是一种什么病毒 ( J
A. B.逆转录病毒 C.DNA D.刷 A
2.尖锐湿疣主要由哪2型卜Pv感染引起 { )
A.低危型 PV 6,11 B高危型HPv16 18
C.卜FV31 33 D.FPVl0
3.尖锐漫疣的平均潜伏期是多少 { )
A.1个月 B.3个月 C.6个月 D.8个月
4 5%醋酸白实验的原理是什么 { )
A.蛋白质凝固 B.腐蚀作用 c.浸溃作用 D.催化作用
5.尖锐湿疣的组织病理最有特征性的表现是哪一种 { )
A
. 凹空细胞 B.棘层肥厚
C表皮内有角化不良细胞 D.化生
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