儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议

· . ·指南 . 儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会神经学组 中华医学会儿科学分会儿童保健学组 中华医学会精神病学分会儿童精神医学学组 本建议主要参考美国精神障碍诊断和统计第4版 (DSM-1V )"〕的诊断标准，旨在规范我国临床诊疗工作，并为 今后更深人的研究儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)提供参考。 一、患病率及其危害 ADHD是儿童期常见的心理行为障碍之一，核心症状包 括注意缺陷、多动和冲动三大主征，对儿童社会、情感以及认 知功能等都有很大的负面影响，严重影响患儿的学业、职业 表现、社会功能及其家庭;有作者报道成年后出现反社会人 格障碍和犯罪行为的风险是正常儿童的5一10倍〔2410 国内报道ADHD患病率为4.31%一5. 83% ["l，国外报 告为3%一6% [10]。其中70%的患儿症状将持续到青春期， 部分患儿可持续到成人[2,3,11,12)。因此，ADHD已成为当今 一个重要的公共卫生问，早期发现、早期治疗可以改善多 数患儿的教育和社会心理的发展。 二、诊断标准 (一)症状学标准 1.注意缺陷症状:符合下述注意缺陷症状中至少6项， 持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相 称。①在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出 现粗心所致的错误。②在学习或游戏活动时，常常难以保持 注意力。③注意力不集中(说话时常常心不在焉，似听非 听)。④往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不 是由于对抗行为或未能理解所致)。⑤经常难于完成有条 理、有顺序的任务或其他活动。⑥不喜欢、不愿意从事那些 需要精力持久的事情(如作业或家务)，常常设法逃避。⑦ 常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书 或工具等)。⑧很容易受外界刺激而分心。⑨在日常活动中 常常丢三落四。 2.多动、冲动症状:符合下述多动、冲动症状中至少6 项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不 相称。①常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去。②在教 室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位。③常常在不 适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下(在青少年或成人 可能只有坐立不安的主观感受)。④往往不能安静地游戏或 参加业余活动。⑤常常一刻不停地活动，好像有个马达在驱 动他。⑥常常话多。⑦常常别人问话未完即抢着回答。⑧ 在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场。⑨常常打断 或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)。 (二)起病与病程,7岁前出现症状，至少持续6个月。 (三)某些症状造成的损害至少在两种场合(例如学校 和家里)出现。 (四)严重程度标准:在社交、学业或成年后职业功能 上，具有明显的临床损害证据。 (五)必须排除以下疾患:精神发育迟滞、广泛性发育障 碍、儿童精神分裂症、躁狂发作和双相障碍、焦虑障碍、特殊 性学习技能发育障碍、各种器质性疾患(如甲亢)和各种药 物的副反应所导致的多动症状等。 诊断ADHD必须符合以上5项标准。 三、临床类型 1.注意缺陷型:在注意缺陷的9条症状中至少符合 6条。 2.多动、冲动型:在多动、冲动的9条症状中至少符合 6条。 3.混合型:同时符合注意缺陷型和多动、冲动型的诊断 标准(各型均需至少符合6条)。 四、 ADHD的临床表现是一些非特异性症状，可以见于多种 情况，诊断时，应进行父母访谈和儿童访谈，必要时进行相关 的心理学评估和实验室检查。 五、治疗 ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期，采用多学 科、长期、多模式个体化的综合治疗，以缓解和改善临床症 状，帮助患儿增强自信心、提高学习能力和社会适应能力。 (一)治疗和管理原则 1.各相关学科的医生应该认识到ADHD是一个慢性疾 病，并制定一个相应的治疗计划。 2.医生的治疗计划应取得家长和老师的配合。 3.若治疗方案没有达到预期目标，医生应评价最初诊断 是否正确，治疗方法是否恰当，治疗方案的依从性如何，是否 有合并疾病等。 4.医生应对ADHD患儿有计划地进行定期随访，汇总 家长、老师和患儿的反馈信息，以评估疗效及不良反应。 (二)药物治疗 1.原则:(1)考虑患儿的既往治疗情况和目前身体状 况，确定药物的使用顺序。(2)根据个体化原则，从小剂量 开始，逐渐调整，达到最佳剂量并维持治疗。(3)在治疗过 程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。(4)注意可 能出现的不良反应。 2.推荐药物:ADHD的药物治疗主要包括中枢兴奋剂、 中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂。目前中枢兴奋剂 为ADHD治疗的首选药物。(1)盐酸呱甲醋:6岁以下的儿 童禁用。盐酸呱甲醋根据疗效持续时间分为长效和短效两 种制剂。短效(盐酸呱甲醋片):6至17岁的儿童和青少年: 从每次5 mg，每日1-2次开始(通常7 :OOAM左右和中午)， 每周逐渐增加5一10 mg。每日最大推荐剂量是60 mg。常 用最适量在0. 3 -0. 7 mg/kg之间，2-3次/d(日总剂量范围 0.6一2. 1 mg/kg)。长效(盐酸呱甲醋控释片):从18 mg/d, 1次/d开始，剂量滴定期间每周调整一次剂量，最大推荐剂 量54 mg/d。盐酸呱甲醋可能出现的不良反应有头痛、腹 痛、影响食欲、睡眠、眩晕。(2)可乐定:目前，国外有可乐定 用于治疗ADHD和Tourette综合征的临床研究，但我国国家 食品药品监督管理局尚未批准可乐定用于治疗儿童及青少 年ADHD, (3)托莫西汀:体重小于70 kg的儿童及青少年 患者:每日初始总剂量可为0. 5 mg/kg, 3 d后增加至1.2 mg/kg，单次或分次服药，每日总剂量不可超过1. 8 m盯kg或 100 mg。体重大于70 kg者，每日初始总剂量可为40 mg/d, 3d后可增加至目标剂量80 m盯d，单次或分次服药，每日总 剂量不超过100 mg。停药时不必逐渐减量。本药目前还未 通过我国国家食品药品监督管理局审批。(4)匹莫林:因为 有引起急性肝衰竭的风险，美国食品和药物监督管理局已经 禁止使用此药。(5)我国有许多治疗ADHD的中医方剂，但 尚缺乏大样本、双盲、随机、对照的研究证实其疗效。 (三)心理与行为治疗 1.常用的行为治疗方法包括强化、塑造、消退、惩罚等。 要使某种行为继续下去或增多，就使用强化、塑造等方法;要 使某种行为减少或消失，可使用消退、惩罚等方法;消退与正 性强化合用来促进恰当行为的出现，减少不良行为。 2.培养自我控制的能力。 本建议并不表明惟一的治疗方法，也不能看作医疗保健 的标准。应根据不同患儿的具体情况采取一些变化。 参 考 文 献 I American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th edition.(DSM-IV)，Washington DC: American Psychiatric Associatio, 1994. 100-105. 2 Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, et al. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: 1. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1990, 29: 546-557. 3 Biederman J, Famone S, Milberger S, et al. Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: results from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996, 35:343-351. 4 Tannock R. Attention deficit hyperactivity disorder: advances in cognitive, neurobiological, and genetic research. J Child Psyshol Psychiat, 1998，39:65一9. 5忻仁娥.700例儿童轻微脑功能障碍的研究.中国神经精神疾病 杂志，1981，7:226-228. 6 Shen YC, Wang YF, Yang XL. An epidemiological investigation of minimal brain dysfunction in six elementary schools in Beijing. J Child Psychol Psychiatry, 1985,26:777-787. 7万国斌，杨志伟，罗学荣，等.湖南省7一16岁儿童注意缺陷多动 障碍流行病学调查.中华神经精神科杂志，1993,26: 298-301 8胡虞志，吴汉荣，余剑强.6一12岁儿童注意缺陷多动障碍的分 型及病因研究.中国校医，1998,12: 321-324. 9李雪荣，万国斌，苏林雁，等.湖南省4一16岁儿童少年精神卫生 问题流行调查.湖南医科大学学报，1993,18: 43-46. 10 Famone SV, Spencer T, Aleardi M, et al. Meta-analysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention deficit/ hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol, 2004，24: 24-29 11 Mannuzza S, Gittelman RC, Bonagura N, et al. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Arch Gen Psychiatry, 1991，48:77-83. 12 Gittelman RG, Mannuzza S, Shenker R, et al. Hyperactive boys almost grown up. 1. Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry, 1985， 42:937一47. (收稿日期:2006-07-14) (本文编辑:付晓霞) 郑重声明 最近，发现多起冒充《中华儿科杂志》编辑委员会的名 义，举办会议与办学习班的事件，严重影响了我刊的声誉。 为此郑重声明:《中华儿科杂志》编辑委员会单独召开或与 中华医学会儿科学分会各学组合作召开的会议，均会提前在 本刊刊出征文通知或报名通知，稿件的收稿单位均是《中华 儿科杂志》编辑部，地址是:北京东四西大街42号。广大读 者如有疑问，可直接向本刊编辑部查询(010-85158220)，也 可登录中华医学会网站(www. mol. org. cn )，进行查询。 特此通告! 《中华儿科杂志》编辑委员会