狂犬病的防治

null狂犬病的流行与防治狂犬病的流行与防治运城市第二医院 李仁让概述概述狂犬病又称恐水症（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。 多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。 临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。 预防接种在本病有极其重要的意义。病原学 病原学 狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ； 含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用； 核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。nullA .病毒的子弹状外形；B. 蜂窝状核衣壳（RNP）； C. 病毒外面双层脂质突起null病原学病原学野毒株或街毒株：自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒，毒力强； 固定毒株：野毒株多次家兔脑内连续传代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。 易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺类（新洁尔灭）等灭活。经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。 流行病学 流行病学 传染源 发展中国家主要传染源是病犬，由病犬传播者约占80～90%，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒； 发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源； 无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性； nullnull流行病学 流行病学 传播途径 被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体； 粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污等； 也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。流行病学流行病学易感人群 人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染； 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。 流行特征 温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见； 全年发生，冬季发病率略低。null数据来源于中国疾病预防控制中心null数据来源于中国疾病预控制中心发病机理 发病机理 发病原理分为三个阶段： 局部病毒小量繁殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经； 从周围神经侵入中枢神经期：沿传入神经上行达背髓背根神经节后，大量繁殖，侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等； 向周围器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理发病机理迷走、舌咽、舌下脑神经核受损，吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难； 交感神经受累，唾液分泌和出汗增多； 迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损，心血管功能紊乱或猝死。nullnullnullnull病理病理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（ 中脑、脑桥和延髓）和小脑为重，脑膜多正常； 脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，外观有充血、水肿、微小出血等 ； 肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基（内格里）小体（Negri body），是本病特异且具有诊断价值的病变 ； 唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。 正常脑组织正常脑组织null内基小体特点内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，大 小为1－20um，一般在5－10um之间，见于 胞浆内任何部位或树突中，可有一个或多 个，其形状与所在部位有关。包涵体所在细 胞可无明显病变，或可仅有尼氏体减少。nullnull临床表现 临床表现 潜伏期 短的5日，长的达10余年，多数1～3个月； 儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短； 广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天； 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。临床表现 临床表现 典型病例分为三期 ：前驱期、兴奋期、麻痹期 ①前驱期：持续2～4日 低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。 约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。临床表现临床表现兴奋期：持续1～3天 表现为高度兴奋，极度恐惧，烦燥，对水、风、声等刺激敏感，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难； 体温40℃以上，大汗，唾液分泌增加，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒； 因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清； 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。 临床表现临床表现麻痹期：一般持续 6--18小时 痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累； 由安静进入昏迷，反射消失，呼吸变慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。 整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。 麻痹型（静型）狂犬病麻痹型（静型）狂犬病除典型狂犬病外，还有以瘫痪为主要表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumb rabies）; 病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统； 无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状； 病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。实验室检查 实验室检查 血象：WBC 12～30×10９/L，N 80%以上 ； 狂犬病毒中和抗体检测：国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体； 荧光抗体检查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原； 病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒，阳性率较低； 内基小体检查：从死者脑组织印压涂片或病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70～80%。 诊断 诊断 临床诊断 被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治的重要环节） ； 典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等，即可作出临床诊断。 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体鉴别诊断 鉴别诊断 类狂犬病性癔病：最易与狂犬病混淆，狂躁、兴奋，但无狂犬病关键症状 破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等 病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征 格林巴利综合征： 疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。随疫苗质量提高，已经非常少见。治疗 治疗 单间隔离，避免不必要的刺激； 加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护； 对症处理 补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡； 对烦燥、痉挛的病人予镇静剂； 有脑水肿时给脱水剂； 必要时作气管切开，间歇正压输氧； 心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。 干扰素可试用。预防 预防 加强动物管理，控制传染源 大力养狗及其他野生动物的危害； 野犬应尽量捕杀； 家犬应严格进行登记和疫苗接种； 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。预防 预防 狂犬病暴露后预防 （2006年10月卫生部发布《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》）null伤口处理伤口处理立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗； 然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒； 伤口不止血、不包扎、不缝合； 使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。 必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。疫苗注射疫苗注射暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、21天各2ml肌肉注射；2～3年加强注射一次； 暴露后预防：咬伤后注射越早越好 一般患者接种5次，0、3、7、14、30各接种一次； 严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。 1年内再次咬伤者，0、3天各接种一次；1～3年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种。 注意疫苗储存在2～８℃。null