糖尿病男性患者入院记录模板入 院 记 录
姓名:吕奉先
出生地:北京
性别:男
入院时间:2009年2月1日9AM
年龄:45岁
记录日期:2009年2月1日9AM
民族:汉族
病史陈述者:患者及家属
婚况:已婚
发病节气:雨水
职业:其他
主诉:口干多饮25年
现病史:患者25年前无明显诱因出现口干多饮症状,同时伴有消瘦、乏力、多尿等症。在当地医院查血糖升高,达到,遂开始服用何种降糖药物,药物治疗应记录药物名称、用量、用法及其使用时间、效果,诊断名称应加引号。为进一步系统诊治收入我科,刻下症见:口干口渴不...
入 院 记 录
姓名:吕奉先
出生地:北京
性别:男
入院时间:2009年2月1日9AM
年龄:45岁
日期:2009年2月1日9AM
民族:汉族
病史陈述者:患者及家属
婚况:已婚
发病节气:雨水
职业:其他
主诉:口干多饮25年
现病史:患者25年前无明显诱因出现口干多饮症状,同时伴有消瘦、乏力、多尿等症。在当地医院查血糖升高,达到,遂开始服用何种降糖药物,药物治疗应记录药物名称、用量、用法及其使用时间、效果,诊断名称应加引号。为进一步系统诊治收入我科,刻下症见:口干口渴不明显,双下肢发凉发麻,无疼痛,夜间加重,时有头晕无头痛,视物模糊,无胸闷憋气,无腰酸腰痛,纳可,眠可,二便调。
既往史:否认高血压、冠心病、慢支、脑梗塞等其他慢性病史;否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
个人史:出生于北京市,久居北京,未到过疫区及传染病流行病区。无特殊不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,适龄生育,子女体健,配偶健康情况。
家族史:否认家族性糖尿病史及其它遗传性疾病史
体格检查:
T:36℃ P:80次/分 R:18次/分 BP: 120/70mmHg
神志清,精神可,营养尚可,发育正常,语言流利,步入病室,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小正常,巩膜无黄染,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,咽不红,双侧扁桃体未见肿大,颈部无抵抗,甲状腺不大,无静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,胸廓对称,双肺叩诊清音,听诊双肺未闻及干湿罗音,心界无扩大,心率68次/分,律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;背部有一长约30cm的手术瘢痕;腹软,肝脾肋下未触及,无压痛及跳痛,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,足背动脉搏动弱,足部肤温正常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出,四肢肌力肌张力正常。舌质淡暗,苔薄黄,脉弦细。
辅助检查:
初步诊断:
中医诊断:消渴病
气阴两虚,络脉瘀阻
西医诊断:1、2型糖尿病
糖尿病肾病
2、高血压病1级 极高危组
3、白内障术后
4、右上肺切除术后
住院医师:
主治医师:
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