章真如治疗肝病的经验

名 医 经 验 章真如治疗肝病的经验 曾 　浩 　章汉明 武汉市中医医院 (430014) 关键词 :章真如 ;肝病 ;医案 ;名医经验 　　章真如主任医师从医五十余载 ,擅治疑难杂病 , 经多年的积累 ,逐渐形成了自己独特的学术思想。 章师认为 :“阴精为人身之本”,“阴虚为百病之因与 果”,“滋阴为临床常用手段”。这里的“阴虚”是指机 体精血津液等物质亏耗 ,一般以肝肾阴虚为主 ,阴不 制阳 ,导致阳气相对亢盛 ,成为一种虚性机能亢奋的 病理状态。章师尤善治肝病 ,认为肝病日久常见肝 肾同病 ,肝肾阴虚 ,以致肝风内动。笔者就一则典型 病例将章师经验介绍如下。 1 　典型病例 患者某 ,女 ,62 岁。因周身麻木一个月于 2000 年 7 月入院。时当盛夏 ,常人汗流夹背 ,而患者却怕 冷恶风 ,需披被加衣方可。周身麻木 ,全身乏力 ,盗 汗 ,纳差。舌暗红、苔白腻 ,脉弦细。查 : Bp 130/ 80mmHg , T3618 ℃。HBsAg ( + ) , HBeAg ( + ) ,抗 - HBc( + ) ,BS 518mmol/ L ,AST 34U/ L ,AL T 18U/ L , TBil 15umol/ L 。西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎 ,邀章师会诊。首诊 :症见畏寒手抖 ,纳差 ,大便不成形。舌暗红、苔白腻 ,脉弦细。辨证为肝阴亏虚生风 ,治以镇肝熄风。方药 :生龙骨、生牡蛎、茵陈各 30g ,龟板、怀牛膝、天冬、麦芽、郁金、鸡内金、防风、白术各10g ,代赭石 20g ,玄参、黄芪各 15g ,甘草 8g。4 剂 ,水煎服。二诊 :症见手足发麻 ,腹胀 ,打嗝 ,头胀痛。舌暗淡 ,苔薄白 ,脉沉细。辨证为气滞血瘀 ,治以益气化瘀。方用 :黄芪、杜仲、续断各 15g ,防风、白术、当归、赤芍、地龙、怀牛膝、地骨皮各 10g ,川芎、桃仁、红花各 8g。7 剂 ,水煎服。三诊 :症见手麻时作 ,口干 ,咽喉不适。舌暗红、苔薄黄 ,脉细数。辨证为肝风内动 ,治以镇肝熄风。方用 :生龙骨、生牡蛎、茵陈各 30g ,龟板、怀牛膝、川 天花粉蛋白针剂肌注后可能出现过敏性休克 ,但本 组病例无发生。全身反应 :可有发热、四肢关节疼 痛、喉头水肿 ,均在 24 小时内消失。局部反应 :肌注 部位可有红肿疼痛。M TX 组 30 例中 ,出现胃肠道 反应者 20 例 ,白细胞下降者 2 例 , GPT 及 GO T 上 升者 2 例。 3 　讨论 天花粉为大分子植物蛋白 ,具有抗原性。部分患 者使用后易发生过敏反应 ,轻者可出现皮疹 ,重者可 致过敏性休克。曾有过敏致死的报道[2 ] ,对此宜特别 注意。天花粉的药理作用是 :损伤胎盘绒毛合体滋养 层细胞 ,使合体滋养细胞分泌的绒毛膜促性腺激素、 孕酮及雌二醇明显下降 ,引起胚胎脱落死亡而终止妊 娠。用药后 48 小时内患者应卧床休息 ,严密观察体 温、脉搏、呼吸、血压和过敏反应。临床观察结果 明 ,本组病例均未出现严重的副反应。 M TX为抗代谢类抗肿瘤药 ,能抑制二氢叶酸还 原酶 ,干扰 DNA 合成 ,抑制滋养细胞增生 ,破坏绒 毛 ,使胚胎组织坏死、脱落、吸收[3 ] 。目前 M TX 广 泛用于治疗未破裂型输卵管妊娠 ,并取得一定效果。 但 M TX有明显的胃肠道和骨髓抑制的副反应。两 者对比 ,天花粉组治疗时间短 ,效果更好 ,副作用持 续时间短 ,恢复快 ,无后遗症。 参考文献 1 　乐　杰. 妇产科学. 第 5 版. 北京 :人民卫生出版社 ,2000. 104 2 　刘国武 ,刘福阳. 天花粉蛋白的临床使用. 实用妇产科杂志. 1990 , 6 (6) :282 3 　王冬梅.输卵管妊娠的治疗.实用妇产科杂志 ,2000 ,(2) :72～73 (收稿日期 :2002 - 12 - 25 　编辑 :王晓萍) ·61· 湖北中医杂志 　　　　　　　　　　　　　2003 年第 25 卷第 5 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 楝子、麦芽、当归、天麻各 10g ,代赭石、草决明各 20g ,玄参、黄芪各 15g ,生甘草、红花各 8g。7 剂 ,水 煎服。 四诊 :手指发麻 ,四肢筋骨疼痛减轻。舌暗红 , 苔薄黄 ,脉弦。辨证为肝阴亏虚 ,治以育阴平肝。方 药 :天麻、钩藤、怀牛膝、杜仲、益母草、夜交藤、茯神、 桑寄生、僵蚕、续断各 10g ,草决明、生龙骨、生牡蛎 各 30g ,黄芪 15g ,红花 8g。7 剂 ,水煎服。 五诊 :手麻、怕冷好转 ,不抽筋 ,双下肢胀痛 ,背 胀。舌暗红 ,苔薄白腻 ,脉沉细。辨证为肝阴不足 , 治以养阴平肝。方药 :于四诊方中去续断、红花 ,加 活血藤 10g ,鸡血藤 15g。7 剂 ,水煎服。 因症状明显好转 ,患者主动要求出院 ,遂转门诊 继续治疗。仍治以养阴平肝 ,方取天麻钩藤饮加减。 服药 10 余剂 ,症状消退。随访得知 ,患者于严冬季 节着衣如常人而不觉冷 ,亦无手麻肢抖等症。 2 　讨论 2. 1 　阴虚是肝病的主要病因病机 章师认为 ,“虚”主要是指正气不足 ,并以正气虚 损为矛盾主要方面的一种病理反应。临床上出现的 一系列虚弱、衰退和不足的证候 ,即谓之虚证。虚证 多见于素体虚弱或疾病的后期 ,以及多种慢性病证。 章师认为本例肝病属阴损及阳。病初因阴虚致肝风 内动 ,病机为水不涵木的阴虚阳亢。由于病情发展 , 进一步损耗肾脏精气 ,损伤肾阳 ,故出现畏寒、肢冷、 面色苍白等阳虚症状 ,并转化为阴损及阳的阴阳两 虚证。 章师认为 ,肝主藏血 ,肝脏有病 ,藏血功能失常 , 不能濡养于筋 ,则筋脉拘急 ,肢体麻木 ,屈伸不利。 肝的藏血功能主要体现于肝内必须储存一定的血 量 ,以制约肝的阳气升腾 ,勿使过亢。故《素问·五脏 生成篇》曰 :“肝受血而能视 ,足受血而能步 ,掌受血 而能握 ,指受血而能摄。” 肝为刚脏 ,赖肾水以滋养 ,如肾阴不足 ,水不涵 木 ,或肝郁化火 ,火盛伤阴 ,以致肝阳上亢 ,肝风内 动。四肢麻木 ,关节不利 ,筋挛拘急 ,抽搐 ,多为肝的 阴血不足 ,筋脉失养 ,络脉血气不和所致。 内风与肝的关系较为密切 ,因为阳盛或阴虚不 能制阳 ,阳升无制 ,故出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等 病理反映 ,即是风气内动的具体表现。 肝阳化风多由于情志所伤 ,操劳过度 ,耗伤肝肾 之阴 ,以致阴虚阳亢 ,水不涵木 ,浮阳上越 ,久之则阳 愈浮而阴愈亏 ,终至阴不制阳 ,肝之阳气升而无制 , 亢而化风 ,形成风气内动。 阴损及阳 ,肾阴虚而致肾阳虚 ,阴阳俱损 ,故可 见阴阳两虚之象。 2. 2 　滋阴是治疗肝病的重要治疗原则 治肝法则起源于《内经》。《素问·脏气法时论》 指出 :“肝苦急 ,急食甘以缓之”;“肝欲散 ,急食辛以 散之 ,用辛补之 ,酸泻之”。 清代名医王旭高在《西溪屋夜话录》中专门阐 述治肝三十法 ,对肝病作了较为详尽的分证治疗。 王氏把肝病分为肝气、肝风、肝火作为肝病证治纲 领 ,提出 :“肝气、肝风、肝火三者同出异名 ,其中侮 脾、乘胃、冲心、犯肺、挟瘀、本虚、标实种种不同 ,故 病最杂 ,而治法最广。” 章师认为 ,阳常有余而阴常不足 ,肝病尤其如 此。肝病日久易致肾虚 ,故素有“肝肾同源”之说。 肝藏血 ,肾藏精 ,血的化生 ,有赖于肾中精气的气化 ; 肾中精气的充盛 ,亦有赖于血液的滋养。肝肾本为 同源 ,其病理变化 ,按五行生克学说 ,必是母病及子 , 子病累母 ,或母子同病。肝肾同治的规律是 :虚则补 其母 ,实则泻其子。《医宗必读》谓 :“东方之木 ,无虚 不可补 ,补肾即所以补肝 ;北方之水 ,无实不可泻 ,泻 肝即所以泻肾。” 通过长期的临床实践 ,章师总结出一套自己的 治疗肝病的。本例主要运用如下两种方法 : 一是平肝潜阳法 (育阴潜阳法) :适用于肾阴不 足 ,不能涵养肝木 ,肝阳偏亢者。表现为头痛 ,眩晕 , 耳鸣 ,目赤 ,头面烘热 ,口干口苦 ,睡眠不好等证。代 表方剂为天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤平肝熄风 ;石 决明镇肝潜阳 ;杜仲、桑寄生、夜交藤、牛膝滋养肝 肾 ;栀子、黄芩清热 ;茯神安神 ;益母草通络。诸药合 用 ,具有平肝熄风、滋阴潜阳之功。 二是镇肝熄风法 :适用于肝风内动 ,或肝阳上 亢 ,血与气并走于上所致之中风证。症见眩晕 ,昏 冒 ,肢体不利 ,或头摇 ,四肢颤动。代表方剂为镇肝 熄风汤。方中牛膝引血下行 ;龙骨、牡蛎、龟板、白芍 潜阳镇逆 ,柔肝熄风 ;赭石降逆平冲 ;玄参、天冬壮水 涵肝 ,清金制水 ;茵陈清肝热而舒肝郁 ;麦芽舒肝和 胃 ;川楝子疏泄肝气。本方与天麻钩藤饮可参照使 用。病程延久 ,阳欲化风者 ,宜天麻钩藤饮 ;肝阳亢 盛 ,风邪已动者 ,宜镇肝熄风汤。 临床但见此类肝肾同病 ,阴阳俱损者 ,只要掌握 主要病因病机 ,谨记滋阴主法 ,就能对证施治 ,药到 病除。 (收稿日期 :2002 - 12 - 18 　编辑 :王晓萍) ·71·2003 年第 25 卷第 5 期 　　　　　　　　　　　　　湖北中医杂志 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.