《黄帝内经》四时六气与咳嗽的因时施治

中华中医药杂志(原中国医药学~)2009年 2，}j第 24卷第 2期 CJTCMP，February 2009，Vo1．24，No．2 RADS)诊断：双乳退化不全。B超示左右乳外上象限 有1．5CIIIX 1．5cm结节。中医诊断：乳癖 (气滞痰凝)。 西医诊断：双乳退化不全。治则与方药：软坚散结， 活血行气，佐以健脾；用神效瓜蒌散、蠲痛散、橘核 丸、参苓白术散数方加减：瓜蒌皮12g，当归10g，炙 乳香3g，炙没药3g，橘核15g，昆布15g，海藻15g，甘 草3g，荔枝核15g，香附12g，党参12g，白术15g，茯苓 30g，山药15g，扁,~12g，莲肉12g，砂仁5g，陈皮12g， 车前子15g，蔻仁5g，旋覆花10g，藿香12g，麦芽12g， 鸡内金12g，予7剂。7月12日：上方增减调治2个月余， 双乳疼痛消失，B超示左侧乳房结块消失，右侧乳房 结块减小一半。 按：乳癖之为病，多由肝郁气滞、痰凝、血瘀三 者合邪，蕴结成块。蠲痛散 (《妇人良方》)由荔枝 核，香附两味组成，疏肝行气，为治疗妇人血气刺痛 之方；橘核丸(橘核、海藻、昆布、海带、川楝子、延 胡索、桃仁、厚朴、木通、枳实、桂心、木香)(《济生 方》)原为治疝气、睾丸肿胀等厥阴肝经气血瘀滞证 的方剂，南于乳房亦为厥阴肝经所循部位，导师以其 软坚散结治疗乳癖，实为临证灵活变通之举；瓜蒌、 当归、乳香、没药4味，出自《寿世保元》之神效瓜蒌 散，活血化瘀，理气止痛，为专治乳痈肿痛之方。患 者素有胃炎脾虚，以参苓白术散加味，不惟健脾，更 有化湿祛痰之意。上述诸方共奏疏肝健脾，行气活 血祛痰，消坚散结之功，故使乳痛止、结癖散。 参 考 文 献 f1] 郑宝森．颈源性肩背痛．中闻全科医学，2006，9(10)：787 ZHENG Bao—sen．Cervicogenic Shouhter and Backache．Chinese General Practice，2006，9(10)：787 (收稿 日期：2008年2月14日) ·临证经验 · 《黄帝内经》四时六气与咳嗽的因时施治 汪王冠 ，夏永良 ，宋康! ( 浙江中医药大学，杭州 310053； 浙江巾医药大学附属第一医院航 州 310006) 摘要： “灭气通于肺”，咳嗽与四时六气、气候变化的联系非常紧密，故存咳嗽的临床治疗时，须应天法 时，结合时令，合于四时阴阳、升降等法灵活应用，辨证论治，可以更好地驱邪外 ，以利疾病的康复： 关键词：咳嗽；凶时施治；四时；六气；黄帝内经 Treatment of Cough in line with Seasons’Change of Climate in Inner Canon of Huangdi WANG Yu—guan ，XIA Yong 1iang ，SONG Kang (~Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，China； NO 1 Hospital Attached to Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 3 10006，China) Abstract：Nei Jing says：Tian Qi connects Lung．Cough is closely associated with the seasons’change of climate which means four seasons and six pathogenic factors，SO we must combine the clinical treatment of cough with the seasons’change of climate，which conduct an overall analysis of the illness and the patient’S condition It is favorable to drive out pathogenic Qi and restore healthy one． Key words：Cough；Treatment in line with the seasons’change of climate；Four seasons；Six pathogenic factors；Inner Canon of Huangdi 《黄帝内经》认为人和自然有相互感应、息息相 通的规律，如《素问·宝命全形论》所说：‘‘人以天地 之气生，四时之法成”，人和自然是统一的整体，人 必须依赖天地的气化而生存，必须适应四时气候变 化的法度才能成长。人体的生理功能、病理变化与 四时季节气候的变化密切相关，不同的季节会出现 不同的气候，从而导致人体在不同季节具有不同的 多发病，即使是同一疾病在不同的季节也会有不同 通讯作者：汗玉冠，杭州市滨江区滨文路浙江中医药大学成人教育学院蒋国涛转 ，邮编 E-mail：uang~g89@163．cnm 中华中医药杂忠(原中围医药学~．)2oo9年 2月第 24卷第 2期 CJTCMP，February 2009，Vo1．24，No．2 的证候牛寺|点。《素问·阴阳应象大论》日：“天气通于 肺”，咳嗽作为肺系疾病最常见的症状之一，受到四 时气候变化的影响尤其深刻。 四时六气与外感咳嗽 四时，指一年春、夏、秋、冬四个不同的季节， 四时区分的关键在于二分二至四个节气。冬至一阳 生，夏至一阴生，春分阳与阴平，秋分阴就阳均，《素 问·脉要精微论》说：“是故冬至四十五日阳气微上， 阴气微下；夏至四十五日阴气微上，阳气微下”，说明 了自然界的阴阳之气随四时变化而升降。相应地，人 体的阴阳消长、气血运行等方面也发生着改变，《素 问·水热穴论》云：“春肝气始生，夏阳气流溢，秋 阳气在合，阴气始生，冬阳气衰少，阴气坚盛”。《素 问·八正神明论》言：“天温日明，则人血淖液而卫气 浮，故血易泻，气易行。天寒日阴，则人血凝泣而卫气 沉”。 四时之病，归根到底在于六气感人，即存在于 空间的风、寒、暑、湿、燥、火六种气候变化要素。 在天的四时主气，主司一年的正常气候变化，也就是 季节性的气候变化。主气一年分六步，一步主四个节 气，始于厥阴风木，终于太阳寒水，年年不变，周而 复始，如环无端。厥阴风木为初之气，即大寒、立春、 雨水、惊蛰四个节气，相当于初春季节；少阴君火为 二之气，春分、清明、谷雨、立夏，相当于暮春初夏； 少阳相火为三之气，小满、芒种、夏至、小暑，相当于 夏季；太阴湿土为四之气，大暑、立秋、处暑、白露， 相当于暮夏初秋；阳明燥金为五之气，秋分、寒露、 霜降、立冬，相当于秋冬之间；太阳寒水为终之气， 小雪、大雪、冬至、小寒，相当于严冬。风寒暑湿燥火 六气是气候变化的本元，三阴三阳是六气的标象。 标本相合，就是风化厥阴，热化少阴，湿化太阴，火 化少阳，燥化阳明，寒化太阳。初之气天多风气，人 多病风温、春温；二之气天渐转热，人多病温热；三 之气天气甚热，火气蒸腾，人多病暑；四之气湿气较 重，人多病湿；五之气燥气较重，人多病燥证；终之 气天气严寒，人多病伤寒。 风寒暑湿燥火六气侵袭肺系，均可引起肺失宣 降，肺气上逆作咳，所谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六 气，皆令人咳嗽”。但是由于四时主气的不同，人体感 受的致病外邪亦有区别，从而呈现出外感咳嗽的不 同证候特 。 1．风 春多风气，《素问·风论篇》日：“以春甲 乙伤于风者，为肝风⋯⋯以秋庚辛中于邪者，为肺 风”，“肺风之状，多汗恶风，色6并然白，时咳短气”。 《素问·骨空论》云：“风从外入，令人振寒，汗出头 痛，身重恶寒”。风气藏于皮肤之间，腠理开则洒然 寒，闭则热而闷，故风气为病有恶风、恶寒、发热的 证候特点。风为百病之长，外感咳嗽常以风为先导， 夹有寒、热等邪而致病，《素问·玉机真藏论》有云： “今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热⋯⋯ 弗治，病人舍于肺，名日肺痹，发咳上气”；《素问·刺 热篇》载：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒， 舌上黄身热，热争则喘咳”；《素问·评热病论篇》： “劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若 涕，恶风而振寒”。分别记载了风邪夹寒、热等邪伤 肺的不同证候。 2．寒 冬季寒冷，寒邪最易郁闭肺气 ，《素 问·咳论篇》谓：肺 “感于寒则受病，微则为咳，甚则 为泄、为痛”。因此，在冬季寒冷季节，慢性支气管 炎、肺气肿患者好发咳嗽。“岁水太过，寒气流行， 邪害心火⋯⋯民病身热烦心躁悸，阴厥上下中寒， 谵妄心痛，寒气早至，上应辰星，甚则腹大胫肿，喘 咳”。寒邪射)J,；rlu喘息咳嗽，并有泄泻、心腹疼痛等 寒凝之象。 3．暑 盛夏酷热，暑邪伤肺，肺失宣降而有咳 嗽，并可耗伤肺之气阴而少气不足以喘息、咽喉干 燥，甚至损伤血络而出现鼻衄、吐血等病症。如《素 问·气交变大论》所载：“岁火太过，炎暑流行，肺金 受邪，民病疟，少气咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聋， 中热肩背热⋯⋯甚则胸中痛，胁支满胁痛，膺背肩胛 间痛，两臂内痛，身热骨痛而为浸淫”。 4．湿 暮夏初秋多有湿，肺气通于秋，肺伤于 湿，有影响肺之宣降而立即发生咳嗽者；也有当时 不病，湿藏肺脏，久而化热，至冬季复感外寒，在里 之湿热与外寒相搏乘肺，致肺失宣降，发为咳嗽者。 《素问·生气通天论》云：“秋伤于湿，上逆而咳”； 《素问·阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”； 《类经·阴阳类 ·一》注释：“夏秋之交，土金用事， 秋伤于湿⋯⋯若不即病，而湿蓄金藏，久之变热，至 冬则外寒内热，相搏乘肺，病为咳嗽”⋯。《素问·气 交变大论》日：“岁土太过，雨湿流行⋯⋯民病腹痛， 清厥意不乐，体重烦冤⋯⋯阴发中满食减，四肢不 举⋯⋯病腹满溏泄肠呜”。感受湿邪而咳，常可伴见 四肢困重、身体沉重等症。 5．燥 燥为秋季主气，《素问·气交变大论》说： “岁金太过，燥气流行⋯⋯民病两胁下少腹痛，目赤 痛眦疡⋯⋯甚则喘咳逆气”；又说：“岁木不及，燥乃 大行⋯一上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽”。 中华中医药杂志(原中国 药学报)2009年 2月第 24卷第 2期 CJTCMP，February 2009，Vo1．24，No．2 秋季肺金所主岁运太过，过亢之燥邪伤肺，肺失柔润 而咳，并可伴有唇鼻干燥、喘息胸痛等症。 6．火 火热主于夏，热为温之渐，火为热之极， 《素问·至真要大论》日：“少阳司天，火淫所胜，则 温气流行，金政不平。民病头痛、发热恶寒而疟⋯⋯ 咳，唾血，病本于肺”；“少阴司天，热淫所胜，怫热 至，火行其政⋯⋯寒热咳喘”；《素问·气交变大论》 说：‘上临少阴少阳，火燔火炳，水泉涸⋯⋯病反谵妄 狂越，咳喘息鸣，下甚血溢泄不已”。夏季火热之邪常 与暑相挟为患，乘于金位，肺失清肃，灼津为痰，痰 阻气逆而咳嗽喘息、喉中痰鸣，出现高热心烦、狂躁 妄动、神昏谵语，甚至迫血妄行而有出血的现。 现代医学气象学研究表明，气象因素中的气温、 气压、湿度、气流和人体健康密切相关，而气温与 寒、火，湿度与燥、湿，气流与风有密切的关系。动物 实验显示，一定强度的急性风寒刺激能明显抑制小 鼠单核巨噬系统的免疫功能，引起非特异性免疫功 能下降。人体冬春季节最易患呼吸道疾病，在冬季 主要是气温的变化和平均风速，在春季主要是气压 和气温的变化、大风和冷锋面的出现，诱发了急性呼 吸道感染发病增加。感冒和呼吸道疾病的重要诱因 是受凉、寒冷、干燥，寒冷降低了呼吸道黏膜的抵抗 力，=F燥使鼻黏膜极易发生细小的皲裂，使细菌、病 毒等容易入侵。外感湿邪与病毒、细菌等病原体的 感染也有直接关系，并且可降低患者的免疫功能，导 致自由基的产生和清除失衡而起病口l。 四时六气与脏腑咳 《黄帝内经》考察事物，采用的是整体观念下 的取象比类，四时气候与五脏之问都有一个与 本脏相应的季节，如《素问·六节藏象论》言：“心 者⋯⋯通于夏气，肺者⋯⋯通于秋气，肾者⋯⋯通 于冬气，肝者⋯⋯通于春气，脾⋯⋯通于土气”。肺 为华盖，主持诸气，受百脉朝会，为 “藏之长、心之 盖”，与五脏六腑之气相通。人体其他脏腑功能失 调均可累及于肺，导致气机失调，肺气上逆，发为咳 嗽。故《素问·咳论篇》一开始即云：“五脏六腑皆 令人咳，非独肺也”。因 ‘人与天地相参，故五藏各以 治时”。五脏受病，各有其所主的时令，若肝主春、心 主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬之类。五脏各以其 所主时令感受邪气，“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先 受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则 肾先受之”。“五脏各以其时受病，非其时，各传以与 之”，肺在秋季易感受病邪，自身受病而发生咳嗽， 其余四脏都是先在各脏所主的季节里感受病邪而 病，再传人肺脏而咳。机制可能为脏腑功能的失调， 容易在 “五脏治时”感受四时六气季节气候的异常变 化，诱发咳嗽的产生或加重。临床除表现为肺系疾病 咳嗽的特点外，尚可伴有两胁下痛、腰背痛，甚至咽 肿、心痛等其他主时脏器先受感病邪发生病变而表 现出来的证候牦 。 咳嗽的因时施治 不管咳嗽是外感还是内伤，四时气候的异常变 化都对其有影响，均可诱使其产生或进一步加重。 《素问·脏气法时论》指出：“合人形以法四时五行 而治”，理法方药应顺乎自然气候的变化。肺为气之 主，诸气上逆于肺则呛而咳，因此治疗咳嗽总以宣降 肺气为要，但如结合时令，明辨病机，合于四时阴阳、 升降等法灵活应用，可以更好地驱邪外出，以利疾病 的康复。 1．因四时阴阳 虚证不足，补益应顺天时；攻邪 当从时气。《素问·上古天真论》日：“春夏养阳，秋冬 养阴，以从其根”。后世医家解释：“四时阴阳之气， 生长收藏，化育万物，故为万物之根本。春夏之时，阳 盛于外而虚于内；秋冬之时，阴盛于外而虚于内，故 圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根而培养之”。所 以：“圣人春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋 冬养阴，使太阴之气收，少阴之气藏”。春夏二季，自 然界阳气旺盛，相应的人体阳气亦盛于外而虚于内， 故应保养体内阳气，不使宣泄太过，否则可使阳气虚 损；秋冬二季，自然界气候寒冷，阴气旺盛，人体应 之，则阴气外盛而内虚，故秋冬养阴而不伤精，以适 应来春生气的宣发【3l。有些老年慢性支气管炎，在夏 季服用温补药物，至冬则病情反见好转，现代流行的 冬病夏治观点就来源于此理。 2．因四时升降 《素问·六微旨大论》谓 “气之 升降，天地之更用也”，天地之气相互作用，形成了 春升、夏浮、秋降、冬藏的四时气机变化。“气交之 分，人气从之”，人体必须顺应四时气机的变化。故 李时珍日：“升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之”l4l。 “但宜补之以辛甘温热之剂及味之薄者，诸风药是 也，此助春夏之升，浮者也。但宜下之以酸苦寒凉之 剂及淡味者，此助秋冬之降，沉者也”。春夏治咳，可 用辛甘温热之剂及味之薄者，象万物升浮之I生，使郁 闭之阳气易于通达四肢；秋冬可用酸苦寒凉之剂及 淡味者，象万物闭藏阳气沉潜，以为来春生发作好准 备。若冬季感冒，咽干、咽痛、咳嗽者，可用清热解毒 法治，加黄芩、知母之类，以顺冬沉之气 J。 3．因四时寒热 《灵枢·禁服》日：“必审按其 中华中医药杂志(原中国医药学~)2009年 2月第 24卷第 2期 CJTCMP，February 2009，Vo1．24，No．2 本末，察其寒热，以验其脏腑之病”，详细谨查疾病 的本末寒热，从而测出脏腑的病变，分别寒热进行 治疗，《素问·六元正纪大论》将之提炼为：“用凉远 凉，用热远热，用寒远寒，用温远温。”李时珍就有 “诸病因四时用药法，不问所病，或温或凉，或热或 寒。如春月有疾，于所用药内加清凉风药；夏月有疾， 加大寒药；秋月有疾，加温气药；冬月有疾，加大热 药”之语‘ ，对咳嗽的因时施治有一定的指导意义。 例如夏季咳嗽，热盛形盛之人，可用大剂白虎汤以散 火解毒 。 4．因四时味道 天有六气，降生五味，春昧酸、 夏苦、长夏甘、秋辛、冬咸。酸入肝、苦入心、甘入脾、 辛人肺、成人肾，五味所人各归其宜，可用来治疗六 气之病。但五味偏嗜过度也会对五脏之气造成伤害。 《素问·生气通天论》日：“阴之所生，本在五味；阴 之五宫，伤在五味。是故味过于酸，肝气以津，脾气 乃绝；味过于成，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于 甘，心气喘满，色黑，。肾气不衡；味过于苦，脾气不 濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央”。因 此，《本草纲目》提到：“春省酸增甘以养脾气；夏省 苦增辛以养肺气；长夏省甘增咸以养肾气；秋省辛增 酸以养肝气；冬省咸增苦以养心气；此则既不伐天和 而又防其太过”l4】。咳嗽的因时施治也可借鉴于此， 如秋季气燥，金乘木，耗夺肝血，故秋季治咳，不仅 需要养阴润肺，而且要加地黄、五昧子、白芍药等有 酸敛之I生的药物以补肝血、滋肝阴、柔肝气 l。 5．因四时六气 《素问·六元正纪大论》说： “风温春化同，热曛昏火夏化同，胜与复同，燥清烟 露秋化同，云雨昏暝埃长夏化同，寒气霜雪冰冬化 同，此天地五运六气之化。”又日：“热无犯热，寒无 犯寒，从者和，逆者病⋯⋯司气以热，用热无犯，司 气以寒，用寒无犯，司气以凉，用凉无犯，司气以温， 用温无犯。”春季咳嗽常由风邪挟杂所致，治疗当加 苏叶、荆芥、防风等疏风之品以利驱邪外出，来缩短 疾病的过程；夏令咳嗽多挟暑湿，此时藿香、厚朴、 半夏、茯苓必不可少；如火热为患应避免过用热药， 而应采用黄芩、知母、石膏等寒凉之品以清泄肺热； 秋令性燥，治疗当加以润燥之剂，如桑杏汤加减；冬 令气寒，治勿过寒，宜佐宣肺散寒之剂，如三拗汤、 华盖散之类 】。 咳嗽的因时施治是一个复杂的课，四时不仅 指四季气候的变化，而且一日也可分为四时，人体的 阴阳盛衰与昼夜晨昏具有一定的节律性。《灵枢·顺 气一日分为四时》谓：“以一日分为四时，朝则为春， 日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”《素问-生气通天 论》云：“平旦人气生，日中而人气隆，日西而阳气已 虚，气门乃闭。”据此，林佩琴分析：“清晨嗽为气动 宿痰，上午嗽属胃火，黄昏嗽属火浮于肺，夜半嗽为 阳火升动” 。所有这些都要求在临床察病辨证时， 能够应天法时，辨证论治，以求最大限度地提高疗 效，收到事半功倍的效果。 参 考 文 献 ⋯1 程士德内经．北京：人民卫生出版社，1987：46 CHENG Shi—de．Nei Jing．Beijing：People’S Medical Publishing House，1987：46 I2】 陈宪海．六淫病因层次论．吉林中医药，2006，26(7)：1 CHEN Xianhai．Discussion about classification of diseases caused hy six exopathogens．Jilin Journal ofTCM，2006，26(7)：1 f3】 谢浴凡内经析疑．重庆：重庆出版社，1984：69 X1E Yu—fan．Clear up doubt~l points in Nei Jing．Chongqing： Chongqlng Publishing House，1984：69 l4J李时珍．本草纲目．北京：中周店，1988：54-55 L1 Shi—zhen．Bencao Gm'rgmu．Beijing：China Books Store．，1988：54-55 李俊龙 E京2001年四季用药探索 E京中医2oo221(6)：333 LI Jun—long．Exploration of different drugs in line with seasons’change of climate in Beijing in 2001．Beijing Journal of TCM，2002，21(6】：333 【6】 殷莉波，徐婷贞．宋康治疗慢性咳嗽经验撷萃．江苏中医 药，2004，25(3)：8 YIN Li—bo，Xu Ting—zhen，Experience of SONG Kang in treating c~omc cough．Jiangsu Journal ofTCM，2004，25(3)：8 『7I林骊琴．类证治裁．北京：人民卫生出版社，2005：90 LIN Pei—qin．Leizhen z cai．Beijing：People’S Medical Publishing House，2005：90 f收稿日期：2008年2月1313)