激素型股骨头坏死

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：884730 姓名：高中书 第 1 页 住院号：516173 入院 高中书，女性，42岁。已婚，河北省籍，现住河北省河北省武安市武安镇北关街。2005年02月26日入院,2005年02月26日采集病史。患者本人陈述病史，可靠。 主 诉：双髋部疼痛1年，加重1个月。 现病史：患者于2004年3月份开始无明显诱因出现四肢疼痛不适，曾在当地医院给予消炎对症治疗无何疗效。2004年4月份开始发热，体温36-40度，四肢关节肿胀，活动受限，无明显晨僵，曾在北京空军466医院就诊诊为“类风湿性关节炎”并住院治疗，给予“甲强龙”120MG静点，每日一次，连用二周后热退，肿胀消退，四肢活动尚好，行走无明显跛行，可正常行走。后又连用“甲强龙”6周后改为口服“强的松”片，每日24片，分二次服用，每周递减一片，现已递减到每日小于1片。去年10月份递减到5片时又出现双髋部疼痛，双小腿肿胀，行走困难，可行走100M，给予口服“生命力”每日2粒；静推葡萄糖酸钙每日2支，连用一周，隔周再用，共用4个月，双下肢肿胀消退，但行走仍无好转。近1个月来双髋部疼痛加重，行走明显困难，只可行走5-10M。为进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“双侧股骨头坏死”收住我科。发病以来精神状态尚好，无盗汗，饮食及大小便正常，无体重明显减轻。 既往史：平素体健。否认肝炎、结核病史，否认有冠心病史，无外伤输血史，无药物过敏史，按时预防接种。2003年患“肾结石”行保守治愈，1991年行绝育手术。 个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无疫水及毒物接触史,无特殊嗜好,无饮酒史。21岁结婚，孕2生2，月经13/2-3/26-28，末次月经于2005-2-26，无痛经史。爱人及子女无体健。 家族史：父亲2年前死于癌症，母亲患有类风湿病。否认家族中有遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查 体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.0Kpa（120/75mmHg）。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅淋巴结未触及肿大，轻度满月脸，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻道通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度均等，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界于右锁骨中线第五肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显器质性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未肋下未触及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门外生殖器正常。脊柱、双上肢无畸形，各椎旁无叩击痛。双下肢详见骨科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限，双髋外展/内收：15/20度，屈/伸：90度/0度，内旋/外旋：5/10度，双侧“4”字试验（++），Thomas征阳性。趾端血运及皮肤感觉好。 化验及特殊检查： 双髋关节X片示（2005年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 最后诊断 初步诊断： 双侧股骨头缺血性坏死 牛如考 2005-02-26 2005-02-28 病程记录 患者高中书，女性，42岁。已婚，河北省籍，现住河北省河北省武安市武安镇北关街。主因双髋部疼痛1年，加重1个月。于2005年02月26日入院。 一、病例特点。 1、中年女性,42岁。 2、临床主要症状为：左髋部疼痛1年，加重1个月。 3、查体：一般情况尚好，心肺腹无明显异常。患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限，双髋外展/内收：15/20度，屈/伸：90度/0度，内旋/外旋：5/10度，双侧“4”字试验（++），Thomas征阳性。趾端血运及皮肤感觉好。 4、双髋关节X片示（2005年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 二、拟诊讨论： 1.髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可以排除本病。 2.髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或双侧发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可排除此病。 3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，常有跛行、行走困难。关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。影像可见股骨头持重区软骨下骨质密度不均，关节间隙正常，股骨头囊性变。根据病史、症状及体征、辅助检查可考虑诊断为此病。 三、初步诊断：左侧股骨头缺血性坏死 四、 诊疗: 1.拟查项目 完成日期 （1）血常规、尿便常规 2005-02-26 （2）血生化、电解质、肝功、肾功 2005-02-26 （3）血清三项筛查 2005-02-26 （4）血栓三项 2005-02-26 （5）血型 2005-02-26 （6）血沉 2005-02-26 （7）C-反应蛋白 2005-02-26 （8）心电图、胸片 2005-02-26 2、治疗 二级护理、普食。完善术前各项检查，择日手术治疗。 贾金鹏主治医师看过病人后，同意目前诊断及治疗。 牛如考 2005-3-1 魏民主治医师查房记录 入院后第一天，一般情况好，无发热，无新的不适主诉。查体生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，双下肢情况同前。今日魏民主治医师查房后表示，尽快完善各项术前检查，待术前准备就绪后择日手术。遵照执行中。 牛如考 2005-3-3 李静东主任医师查房记录 入院后第三天，患者一般状况好。饮食如常，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹无异常。双下肢情况同前。今日李静东主任医师查房后表示，同意目前诊断及治疗方案。指示积极做好术前准备，待就绪后择日手术治疗。已遵照执行。 牛如考 2005-3-4 术前小结 患者高中书，女性，42岁。已婚，河北省籍，现住河北省武安市武安镇北关街。主因“双髋部疼痛1年，加重1个月”于2005年2月26日入院。 术前诊断：双侧股骨头缺血性坏死 诊断依据：1、中年女性,42岁。2、临床主要症状为：左髋部疼痛1年，加重1个月。3、查体：一般情况尚好，心肺腹无明显异常。患者被扶入病房，双下肢明显跛行步态，双下肢等长。右侧股四头肌轻度萎缩，较对侧细约3CM，皮肤无明显瘢痕，感觉好；双侧内收肌止点及关节前侧明显压痛，双侧髋关节活动明显受限，双髋外展/内收：15/20度，屈/伸：90度/0度，内旋/外旋：5/10度，双侧“4”字试验（++），Thomas征阳性。趾端血运及皮肤感觉好。4、双髋关节X片示（2005年 本院）：双侧股骨头密度不均匀，关节面下可见囊状透亮区影,股骨头埸陷变小。 手术名称：双侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换、滑膜及头颈切除、关节清理术。 手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，保守治疗无效，手术治疗能改善髋关节疼痛症状及关节活动功能。患者为中年女性，双髋疼痛明显，功能严重障碍。X线Ficat分级，左髋关节4期。因此行双侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换术可明显改善双髋关节功能状态。现患者全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血检查均在正常范围。病人及家属当事人强烈要求手术治疗, 无明显手术绝对禁忌证，故有手术适应证,。 术前准备：1、常规术前检查已完成。2．已反复向患者及其家属当事人详细交待就术中、术后可能出现之并发症及危险,表示理解,同意手术并已签字。3．术前已常规准备就绪。 手术计划：定于2005年3月6日在全麻下行双侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换术。术者为李静东主任医师。 手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细，彻底止血、清理关节腔。3、避免损伤主要血管、神经等。 术后处理：1、一级护理、禁食水。2、补液、合理应用抗菌素预防感染。3、术后适时加强功能锻炼。 术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染，髋关节感染，术后合理应用抗生素。2、邻近血管、神经损伤：术中仔细操作, 动作轻柔，防止误伤。3、髋关节活动功能障碍；加强功能锻炼。 牛如考 2005-3-4 术前讨论 时 间：2005年3月4日。 地 点：骨三科学习室。 参加人员：王岩、李静东、董纪元主任医师，蔡胥副主任医师，魏民主治医师及全体进修医师。 经治医师汇报病历(略)。 魏民主治医师：该患者双髋部疼痛症状明显，呈进行性加重，有跛行及行走困难，严重影响日常生活。关节活动受限，以外展及外旋活动受限最为明显。 根据病史、症状及体征、影像学表现，诊断明确。目前病人全身情况较好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,病人及其当事人强烈要求手术治疗, 无手术绝对禁忌证，故有手术适应证,。术中应注意严格无菌操作，动作要轻柔、仔细,止血要彻底，避免损伤血管神经等。术后要合理应用抗菌素预防感染，适时加强功能锻炼。 李静东主任医师：患者主诉双髋关节疼痛，活动受限。患者42岁，中年女性，X线Ficat分级，双髋关节均为4期，因此行双侧股骨头缺血性坏死人工髋关节置换术，可以改善患者双髋关节功能，提高生活质量。但也存在一定的风险性，就术中、术后可能出现的并发症及危险要向患者及其家属当事人详细交待清楚，以取得其理解，配合治疗。手术中注意避免损伤神经血管。 王岩主任医师：同意各位医师之意见。术中应彻底止血，防止损伤血管及神经，术后应用抗生素，预防感染。要向患者及家属当事人详细交代清楚术中、术后可能出现的并发症及危险性。术后要鼓励病人加强功能锻炼，促进早日康复。 其他医师无异议。 牛如考 2005-3-6 手术记录 手 术 日期：2005-3-6 手术前诊断：双侧股骨头缺血性坏死 手术后诊断：双侧股骨头缺血性坏死 手 术：双侧股骨头缺血性坏死人工全髋关节置换、滑膜头颈切除、关节腔清理术。 手 术 者：李静东、魏 民、牛如考、张巍 麻 醉：全麻 麻 醉 者：张艺泷 手 术 经过：全麻成功后。1、取左侧卧位，用体位架固定，用碘酒、酒精常规消毒手术区域皮肤，铺无菌单。（1）、取右髋关节后外侧切口，长约12CM，依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，显露大转子，仔细电凝止血后，分离臀大肌并向后方牵开，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，暴露髋关节后关节囊并“T”型切开之，切除后关节囊，剪断股骨头圆韧带，脱位股骨头，于小转子上约15mm 股骨颈处垂直截骨截除股骨头、颈。可见股骨头失去球形光滑面，软骨塌陷股骨头变小，髋臼缘有少量骨质增生，滑膜增生水肿；（2）、显露髋臼，清除髋臼周缘残余关节囊组织、关节盂唇软骨及骨赘，充分显露真性骨性髋臼后，并依次用44mm-48mm髋臼锉磨削髋臼达软骨下骨。放置50mm （LINK公司）生物型髋臼假体及相应的内衬；（3）、依次用9-12号髓腔锉逐渐扩大髓腔后，置入2A号假体试模合适后并取出后，打入2A号生物型假体，见假体与股骨匹配紧密；（4）、复位髋关节后并活动之，见髋关节固定可靠，活动度良好，无明显松动。生理盐水冲洗切口，置入引流管，接自体血回输装置。查无活动性出血，清点敷料、器械无误后，依次缝合外旋肌群、臀大肌筋膜、阔筋膜、皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎切口。2、取右侧卧位，用体位架固定后，用碘酒、酒精常规消毒手术区域皮肤，铺无菌单。用同法行左侧人工全髋关节置换，髋臼杯为50MM，股骨假体为2A号。术后测量双下肢等长。 手术顺利，麻醉满意，出血约700ml，术中输血950毫升，术毕病人清醒，安返病房。 李静东 2005-03-06 术后病程记录 患者高中书，女性，42岁，汉族，已婚。系河北省武安市人氏。主因双侧髋部疼痛、活动受限1年，加重3个月。于2005-02-26入院，入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死。经积极术前准备就绪后，于今日上午在全麻下行双侧人工全髋关节置换术。手术经过详见手术记录。术后给予：1、一级护理，病重，禁食水。2、抗菌素应用预防感染。3、静脉营养及对症治疗。病人病情较重，请密切注意病情变化。 牛如考 2005-03-07 周勇刚副主任医师查房