急性心肌梗塞溶栓治疗指征的扩大

。1 50‘ !塑至 旦整 !堂箜!塑 起步。在临床应用方面 TAH 多用于18岁以 lO Chatel D et^ 1．Artif Organs，1993；17 上的成年人 ，小儿仍为 TAH应用的空白区。 (12) 1 022--1035 虽然有人 已开始注意这个问，并作了初步 1I Kom。 T et al·Ar if Organ ，1992~19 的探索，但小儿 TAH植入的应用尚有较长 ‘ )： 。0一 。 的路要走t z 。 0 m Y et ’·Ar 0 gans,]994t18( )| 欧洲 心脏移 20 植 ~16~20 过 24 程 ~ 4 中 0 s t v 札． n 。r ans， ee ， e c t 欧洲和美国的医院各有 和 ⋯ 。 一 ‘ 的病人死亡 ，而 TAH可作为心脏移植前 14 Pierce WS ．Artif O ganS，1992 1 16(3) 的过渡，为这些病例争取到生的希望。这从 31 d一319 一 个侧面说明 TAH 临床应用的前景广阔。 15 Shumakov V et aI．Artif O gan8．1991 1 5 随着科学技术的发展和人们对 TAH 的进一 (5) 372—375 步认识，TAH将得到广泛的重视和应用 。 1 9 Kristen E et a1．Artif Organs，1991；15 ● 寿 文 献 (4)一279 1 Pantaols GM．Artif Organs，1993}1 7f10)l 1 7 Burns GL．1nt J Artif Organs， 1993『19 826～ 827 (11)t771— 776 2 KristeaE et aI．Artif Organs。1991，15 18 Szefner J．Axtif Organs，1991；15(4)j 28l (4)i279 19 Pae W E et a1·Ann Thorac Snrg，1993『55 3 Taenaka Y et a1．Artif Organs， 1991 J 15 (1)I 295— 298 rd)。28I 20 A1一M ondMry H et a1．Artif Organs，1992『 d Takatani S et a1．Artif Organs， 1993；17 16(1)l 83— 89 r3)l 176— 18l 21 Chiang BY et a1．Artif Organs， 1992『I 9 5 Seare WJ et a1．ASA]O J．1993I 39(4)| (4)|371—376 899— 993 22 KrcekL．Artif Organs，1990~1 d(1)l 319 9 M itamura Y et a1．Artif Organs，1992}19 -- 319 f5)。400一 l95 23 M urray KD et a1．Artif Organs，1993『 17 7 Takatani S ot a1．Artif Organs， 1994，18 (8)I73 d一 7d0 (1)l 80— 92 24 Eberhart RC．ArHf Organs，I993 I 17(3)j 8 Ahn JM et a1．ASAIO J．1993}39(3)l I92 M298-- 212 25 Penningtoil DG et a1．Ann Thorac Surg， 9 Powers RA et a1．ASAIO J．1993}30(3)l 1993}55(1)l233-- 237 M 663-- M667 ， 一 (收稿日期。199 5年 2月) 一 ， 院 急性心肌梗塞溶栓治疗指征的扩大 ． 摘 要 桃 块破裂后血栓 成病理掰蝣解，以及对酝 口 乱病理生理学的认识，是 肌按血有效治疗的理论基础。随着更佳的溶栓、改 进的PTCA以及流水线式识别和八院操作程序的出现，AMI的治疗战略再次转向早 期治疗的选择 病理学家和实验心脏学家的研究说明。 在剥夺心肌氧供后的数秒内，心肌细胞即开 始变化，在数小时内可使心肌大量丧失。因 此初期的100分钟是治疗得益的最佳时间，这 维普资讯 http://www.cqvip.com 国外医学心血管疾病舟册 一 概念近年来再次得到重视。最近的试验结 果表明，无论在MI症状出现后100分钟内静 脉溶栓还是直接PTcA，均证实了早期再灌 注具有更大的益处。本文主要关注极早期溶 栓治疗 ，在院外或急诊室就进行溶栓治疗 以 扩大AMI的溶栓应用范围。 成功私不成功的冠脉溶栓治疗 成败不同的原因 蔻脉内血栓形成是由 于丧失了内皮保护作用以及内皮下结缔组织 暴露于粥样斑块上的血小板所致 。当损伤部 位较深时，如从动脉腔到内膜深处的撕裂或 裂纹的结果 ，就可能引起斑块内血栓形状迅 速变化并增大 ，一个原来冠脉造影未能发现 明显狭窄的斑块 ，将不可预期地困出现裂纹 随之迅速形成一个管腔内阻塞性桂子 ，初期 的栓子主要由血小板构成，脆弱易于迅速溶 解，而最后的阻塞性栓子，富含纤维蛋 白、 红细胞及大量的血小板，对溶栓反应较差。 如仅为浅表的内膜损伤，只有内皮剥脱而无 深部撕裂时，可无斑块内血栓形成。 溶栓后血管再通过程的跟踪造影研究结 果，提示浅表损伤引起的血栓较内膜深部损 伤引起者更易于用溶栓药物治疗 某些损伤 的裂纹较大，使充填有胆固醇和胶原碎片的 内膜瓣片隆起而阻塞了管腔。有时是由于膜 内血栓体积较大，扩展斑块而形成阻塞，自 然不是在所有此种病例溶栓药物均可到达斑 块内部。内膜下成份引起血栓的比重越大， 就越难用溶栓治疗开通闭塞的血管。此外， 血栓在其老化时，从一松散的吸附部份红细 胞、血小板的纤维蛋 白网状结构逐渐成熟为 一 机化的含细胞碎片、纤维蛋白的网状结构， 这一过程越长 ，溶栓成功的可能性越小。 这里有必要提一下肝素应用 的 问 题 。 HART等研究的结果清楚地表明，应用 rt— PA结台早期静脉给予肝素可提高再通 率 。 目前认为皮下注射肝索的吸收效果是不可预 期的，如出现促凝血酶原激酶时 间 迅 速 变 化，表明可能存在间歇性的血栓形成。问戥= · I51 · 性蔻脉闭塞是由于自发(和药物诱导)的纤溶 和血栓自身引起的高凝状态相互 作 用 的 结 果 ，引起进一步的血栓增大和间歇性的血管 收缩，因此刚出现斑块撕裂或裂纹的极早期， 血栓形成的过程就可能是间歇性的。针对此 点，除应联合用药维持再通外，给药时间也 有决定性意义。TIMI-5试验比较了抗凝剂水 蛭素和肝素的溶栓辅助作用，虽然进入试验 的平均时间是3小时，但联合应用水蛭索者 取得了MI发生后100势钟内单用溶栓药物者 的类似再灌注效果 。 直接PTcA与溶拴比较 使 用现有的溶 栓方案，约20％的病例未能获得再通 ，30％ 病例出现再闭塞，并有缺血复发 率 高 以及 有颅内出血危险 等 问 题． 因 此， 直 接 的 PTCA再次引起了广泛兴趣。近期的 PAMI 等三项研究认为，早期施行成形术与单用溶 栓治疗相比，具有缩短住院时间、降低住院 费用，减少中风、复发性缺血、再梗塞的发 生以及降低死亡率等优点，直接PTCA的再 灌注时间与静脉链激酶溶栓类似，从开始到 首次球囊扩张的平均时间为61分钟。因此， 有条件的话，直接PTCA可成为大多数AMI 病例的较佳选择，尤其适台于具较大梗塞范 围或有不稳定血流动力学状态者。 早期溶栓治疗 心肌梗塞鉴别分类和干预研究(MITI) 早在80年代 中期进行的 GISSI—I试 验结 果 己显示 ，在症状 出现 1小时内进行溶栓治 疗，可使死亡率降低47％，引起了对早期溶 栓的重视。MITI研究利用电话会诊对 AMI 病例在入院前作出诊断 ，在6000多例胸痛患 者中经筛选后，共 360例进入该研究 ，排除 是年龄>76岁、预期溶栓后有严重出血 危险或血压>180／120mmHg者，这种鉴别 分类的流水线操作加快了病例的 评 估 和 运 送。该研究对照组不进行院前治疗，两组从 胸痛出现到作出诊断平均时间均为30分钟 ， 院前给药组另需18分钟以行 rt—PA溶 栓 治 维普资讯 http://www.cqvip.com · 152 · 疗 ，平均节省时间为35分钟。值得注意的是 对照组中入院后进行溶栓治疗者 ，接受治疗 的时间比伺期束进入该研究者早4O分钟 ，即 AMI的院前识别或试验方案本身，使恢组病 例从入院到接受治疗的时间平均从60分钟减 至2O分钟。 争取时阃对治疗效果有极显著的影响， 70分钟内给药可使梗塞面积减少50％、左室 喷血分效提高4个百分点，并显著降低了死 亡率，引人注目的是，核索显影有40 病例 未觅梗塞迹象，75 病例仅<10％的左室心 肌有梗塞迹象。MITI研究者据此认 为，保 存最大数量受危心肌的“时机 是短暂的，因 此必须尽量设法缩短发作至治疗时问，使救 护系统保持警觉，减少院前或院内的耽搁。 Grampian地区早期 Anistre p】fl$e试验 (GREAT) 此项为期37个月的前瞻性随机 化研究，旨在评估在AMI患者家中进行溶栓 治疗的可行性、安全性和有效性。与入院后 进行的溶栓治疗相比，家中治疗具有明显的 优越性 。从症状出现至医师到达的平均时间 为钙分钟，从胸痛出现至院前治疗开始的平 均时间为105分钟，而入院后治疗者此时间为 240分钟。3个月的死亡率家中治疗者6．7 ， 对照组为11．5 ，试验结果表明如救护系统 具有高度机动性，早期治疗易于实现。 1095年 5月第22卷第8期 鹿特丹急性梗塞再灌注(REPAIR) 恢 研究探讨利用市内救护车设施进行院前溶栓 治疗的可行性和安全性。其特点是评估了一 种能立即自动确定有无MI的便携式 ECG计 算机的作用。226侧AMI患者从胸痛至开始 治疗的时间为100±56分钟， 即 救护车到达 后22±9分钟， 6倒(3％)患者送达医 院 后 死亡 ，这些效据明显优于 对照组 。 讨 论 对 AMI患者病理生理状态的深入了解， 并据此制定摄佳再灌注战略，可优化溶栓治 疗的效果。在ICU出现前的60年代，MI保 守治疗的年死亡率为30％，在 GISSI和ISIS 开始的溶栓时代初期，死亡率降至12 ，随 着更强有力溶栓药物和其它干预 措 施 的出 现，EcSG、 TIMI一2、TAMI-5等试验结 果表明再次降低了死亡率，约为6％。本 文 复习的院前溶栓疗法或早期院内溶栓治疗， 或直接PTCA的结果证实 ，-现在可将死亡率 进一步降低至接近2 。 基于费用效果的分析，也强词了再灌注 战略必须努力争取获得早期再通 (100分 钟 内)的必要性，这不仅可降低费用，并可明 显减少并发症和降低死亡率。 (吕利雄编译 杨菊贤校) 维普资讯 http://www.cqvip.com