新生儿肺出血的诊断与治疗方案

通信作者：陈克正，广州市儿童医院，!"#"$# ·对策研究· 新生儿肺出血的诊断与治疗 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会 （"%%%年 "#月，大连市） 一、临床诊断 "& 具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和 （或）低体重、低体温和（或）寒冷损伤、严重原发疾病（败血 症、心肺疾患）等。 $& 症状和体征：除原发病症状与体征外，肺出血可有下 列现：（"）全身症状：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下， 呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。（$）呼 吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸 增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。（’）出血： 鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸 出泡沫样血性液。（(）肺部听诊：呼吸音减低或有湿 音。 二、)射线检查 典型肺出血胸部 )射线表现：（"）广泛的斑片状阴影，大 小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。（$）肺血管淤血 影：两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。（’）心影轻至 中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比 * #&+。（(） 大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。（!）或可见 到原发性肺部病变。（+）与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：! 呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模 糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。"肺 炎：可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出 血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。鉴 别困难时最好结合临床并作 )射线动态观察。 三、实验室检查 "& 血气可见 ,-.$下降，,-/.$ 升高；酸中毒多为代 谢性，少数为呼吸性或混合型。 $& 外周血红细胞与血小板减少。 四、治疗 "& 原发病的治疗。 $& 一般治疗：注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸 中毒，限制输液量为 0# 12 3（45·6），滴速为 ’ 7 ( 12 3（45·8）。 ’& 补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每 次 "# 12 3 45，维持血红细胞压积在 #&(!以上。 (& 保持正常心功能：可用多巴胺 ! 7 "##5 3（45·19:）以 维持收缩压在 !# 11;5（" 11;5 < #&"’’ 4,-）以上。如发生 心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。 !& 机械通气：可用间歇正压通气（=,,>）3呼气末正压 （,??,）。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械 通气，可参考标准（表 "），分值!$分者可观察；’ 7 !分 者应使用机械通气；"+ 分者，尽管使用效果也不理想。呼 吸机参数可选择：吸入氧浓度（@9.$）#&+ 7 #&0，,??, + 7 0 A1;$.（" A1;$. < #&#%0 4,-），呼吸次数（BB）’! 7 (!次 3 19:， 最大吸气峰压（,=,）$! 7 ’# A1;$.，吸呼比（= 3 ?）" C " 7 "&!，气 体流量（@D）0 7 "$ D 3 19:。早期每 ’# 19:至 +# 19:测血气 " 次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺 顺应性差，平均气道压（EF,）高达 "! A1;$.应注意肺出血 可能。在肺出血治疗期间，当 ,=, G $# A1;$.、EF, G H A1;$.，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常， 肺出血基本停止。若 ,=, * (# A1;$.时仍有发绀，说明肺出 血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情 况及原发病对呼吸的影响综合考虑。 表 ! 使用持续正压通气的评分标准 评分 体重（5） 肛温（I） 血 J;值 呼吸衰竭类型 # * $ ((% * ’+ * H&$! 无 " 7 $ ((% 7 ’+ 7 H&$! = $ 7 " ((% 7 ’# 7 H&"! == +& 止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴入立止血#&$ K 加注射用水 " 12，注入后用复苏囊加压供氧 ’# L，促使药物 在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血 #&! K加注射用水 $ 12静脉注射，用药后 "# 19:气管内血性 液体即有不同程度减少，$# 19:后以同样方法和剂量再注 入，共用药 $ 7 ’次。或用 "C"# ###肾上腺素 #&" 7 #&’ 12 3 45 气管内滴入，可重复 $ 7 ’次，注意监测心率。 H& 纠正凝血障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为 血小板少于 0# M "#% 3 D，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用 超微量肝素 " K 3（45·8）或 + K 3 45静脉注射，每 + 8 "次，以防 止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期 给予肝素 ’"&$ 7 +$&! K（#&$! 7 #&! 15 3 45）静脉滴注，每 ( 7 + 8 "次或予输血浆、浓缩血小板等处理。 五、预防 目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温， 早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心 力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。 （陈克正 叶鸿瑁 樊绍曾 整理） （收稿日期：$###N"#N$# ） （本文编辑：徐福兰） ·0($· 中华儿科杂志 $##"年 (月第 ’%卷第 (期 /89: O ,P69-QR，FJR92 $##"，>S2 ’%，TSU ( 万方数据 F1: