咳嗽的分类、病因及诊治(1)

　　随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽按性质分为干咳和湿咳，按病程分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（≥8周）。 一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 　　普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。 　　(1)减充血剂:伪麻黄碱等。 　　(2)退热药物:解热镇痛药类。 　　(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。 　　(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。 二、亚急性咳嗽 最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。    感冒后咳嗽极为常见，但机制不清，其药物治疗需要注意哪些问题，请看本文如何解答。 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后咳嗽（postinfectious cough）。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚，但临床上确实存在这类患者，而且极为常见，因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。 　　引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等，其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。 　　患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 　　由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标，感冒后咳嗽主要还是一个排除性诊断，当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。 　　抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，并排除其他疾病的条件下，在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松（或等量其他激素）3～7 d。激素应用一定要慎重，临床上见到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致病情恶化的例子。 三、慢性咳嗽 　　慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。 　　慢性咳嗽病因众多，本文着重对GERC、PNDs，以及感冒后咳嗽等引起的慢性咳嗽的诊断和治疗逐一介绍。   GERC是特别容易误诊的疾病，有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、最特异性的。 1、胃-食管反流性咳嗽（GERC） 1）定义 　　根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内报导占12％。 2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？ 　　由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。 3）临床表现 　 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现，75％的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50％以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长，平均约13～61个月，从一个侧面提示GERC较易被误诊和漏诊。 4）辅助检查 　 （1）24h 食管pH值监测：是目前诊断GERC最为有效的方法，结果以Demeester积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于5min的次数等6项参数构成，代表反度。国外正常人的为<14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下<75％。 图: 1例胃-食管反流性咳嗽患者24 h食管pH值监测图形,可见睡前和餐后反流明显,而睡眠时明显减轻 图: 检测高位反流，pH感受器置于食管内的位置 24h食管pH值监测虽是目前诊断GERC最敏感、最特异的方法，但临床应用时亦存在一些问题：①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常，因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。②反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除GERC诊断。③监测需要1天的时间，需要患者良好的配合，有些患者难以接受；④检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。⑤Demeester积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全适合GERC的诊断。单纯采用Demeester积分诊断标准仍有可能将GER性咳嗽漏诊，如果上电极或下电极SAP 75％，亦要考虑GER性咳嗽的诊断。诊断GERC时，更应重视SAP的作用。考虑到这些问题，24h食管pH值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用，还是将24 h食管pH值监测列入了GERC的诊断标准。 　　（2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于GER及其相关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可高达40％～50％，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查，当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。内窥镜检查诊断GER的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组GER咳嗽的病人，内镜检查仅有25％的病人有阳性发现，同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。 5）诊 断 　　指南的诊断标准如下： 　　（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 　　（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75％； 　　（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病； 　　（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 　　作为诊断GERC的诊断最后一条标准，最终确诊GERC需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。 　　从临床实际出发，对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索： 　　（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 　　（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 　　（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 6）治 疗 　　（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头可能更适用于严重的反流病人，对普通病人似无必要。 　　（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其他类似药物）。常用剂量奥美拉唑20mg，bid。或雷尼替丁150mg，tid。理论上质子泵抑制剂效果较好，但价格较为昂贵。 　　（3）促胃动力药：如多潘立酮等。 　　（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 　　（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。停药过早者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 2、鼻后滴流综合征（PNDs） 1）定 义 　 鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占17％。PNDs名称的发展 HYPERLINK "http://www.cmechina.net/content/200600000991/02/link1.htm" 2）临床表现 　　除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是，有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。 　　引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。 3）辅助检查 　　慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。有条件者首选CT检查，其诊断的特异性和敏感性均高于普通X线。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时，变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。 4）诊 断——根据病史和相关检查综合判断 　　诊断标准如下： 　　（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； 　　（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； 　　（3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 　　（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观； 　　（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。 　　PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。   鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，常常导致咳嗽。它是慢性咳嗽的常见病因。其治疗的首选药物是什么？ 5）治 疗——依据导致PNDs的基础疾病而定 　　下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 　　各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 　　鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 　　抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 　　对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 3、其他慢性咳嗽原因 1) 慢性支气管炎(ChB) 　　定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。 2) 支气管扩张症 　　由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。 3) 变应性咳嗽 　　定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其诊断标准及鉴别诊断详见《咳嗽的病因及诊治（2）》。 4) 支气管内膜结核 　　支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 　　对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽 　　咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。 6) 心理性咳嗽 　　心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 　　心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。