来曲唑和氯米芬临床促排卵效果的比较

徐州医学院学报 ACTA ACADEMIAE MEDICINAE XUZHOU 2009，29(2) ·97· 来 曲唑和氯米芬临床促排卵效果的比较 王一波，顾娟，郑大慈 (徐州市中心医院生殖中心，江苏 徐州 221009) 摘要：目的 比较芳香化酶抑制剂——来曲唑(LE)和氯米芬(CC)促排卵的临床疗效。方法 将62例不孕 妇女随机分成2组，其中来曲唑组28例，氯米芬组34例，2组分别于月经周期第3～7天每天口服来曲唑2．5 mg 或氯米芬50 mg，均于月经第 11天开始阴道B超监测卵泡大小和子宫内膜厚度。至最大卵泡平均直径(MFD)≥ 18 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U。结果 肌注 HCG当日最大卵泡 MFD、周期排卵率 、异位妊 娠率2组比较，差异无统计学意义(P>0．05)。来曲唑组 HCG日优势卵泡数、HCG日子宫内膜厚度、宫颈黏液评 分、临床周期妊娠率均优于氯米芬组(P<0．05)。其中来曲唑组发生未破卵泡黄素化综合征(LUFS)1例，而氯米 芬组有3例。2组均未出现卵巢过度刺激综合征。结论 来曲唑用于不孕妇女的促排卵治疗优于氯米芬，将来 有可能替代氯米芬作为一线的诱发排卵药物。 关键词 ：不孕症；来曲唑；氯米芬；促排卵药物 中图分类号：R711．6 文献标志码：A 文章编号：1000—2065(2009)02—0097—03 Letrozole and clomiphene citrate ovulation comparison of the clinical effects Wang Yibo，Gu Juan，Zheng Daci (Reproductive Medicine Center，Xuzhou Central Hospital，Xuzhou，Jiangsu 221009，China) Abstract：Objective To compare the clinical effects of letrozole(LE)and clomiphene citrate(CC)on ovulation induction．Methods 62 infertile women with type lI reproductive endocfne abnormality were randomly divided into two groups，with 28 women in LE group and 34 women in CC group．The women in both groups took 2．5 mg letrozole and 50 mg clomiphene citrate respectively，once a day successively from the third to the seventh day of menstrual period(5 days)．The follicle diameter and endometrial thickness were monitored by the transvaginal ultrasound as of the eleventh day．When the max follicle diameter(MFD)was≥1 8 mm，the women were injected with human chorionic gonadotropin (HCG)10 000 U intramuscularly．Results No significant difference was found between the two groups in MFD 0n HCG days，cycle ovulation rate and ectopic pregnancy rate(P>0．05)．LE group had the higher average dominant follicle numbers，endometrial thickness on HCG days，cervical mucus scores and clinical pregnancy rate than CC group(P< 0．05)．There was one patient with luteinized unruptured follicle syndrome(LUFS)in LE group and three in CC group． Neither of the groups had ovary overstimulation syndrome．Conclusion Letrozole has more advantage than clomiphene citrate in ovulation treatment of infertile women．It is expected to replace clomiphene citrate as a first—line drug to in— duce ovulation． Key words：infertility；letmzole；clomiphene citrate；ovulation induction 排卵障碍是引起不孕的主要原因之一。氯米芬 (CC)是目前临床应用最广的促排卵药物，但其对子 宫内膜和宫颈黏液有潜在的不良影响，使其促排卵 率高但妊娠率并不理想。近年来国内外许多学者逐 渐将第 3代芳香化酶抑制剂来曲唑(LE)用于育龄 妇女的促排卵治疗⋯。2000年 A1一Fozan等正式将 其用于临床，并取得了良好的效果 J。本中心分别 用 LE与 CC对 62例不孕妇女进行促排卵治疗并进 行了对照研究，以探讨 LE这一较新的促排卵药物 在一线使用的可能性。 1 资料和方法 1．1 研究对 象 1．1．1 一般资料 选择2008年5～10月就诊于我 院生殖中心的不孕妇女62例，年龄22～39岁，平 均(29．15±4．12)岁。经排卵监测、内分泌激素测 定等判定属于Ⅱ型生殖内分泌异常的不孕妇女 J。 1．1．2 纳入 ①年龄<40岁；②不孕病程>1 年；③经输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术 (HSG)或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅；④B · 98· 徐州医学院学报 ACTA ACADEMIAE MEDICINAE XUZHOU 2009，29(2) 超、HSG、腹腔镜或宫腔镜证实无子宫畸形；⑤男方 精子密度 >10 X 10 ／L，活力基本正常。 1．1．3 排除标准 (D3个月内使用过促性腺激素 释放激素激动剂(GnRHa)；②此次月经周期第2天 卵巢内液性暗区>10 mm。 1．2 方法 将患者分为2组，来曲唑组(LE组)28 例，氯米芬组(CC组)34例，征得患者同意后 2组分 别服用 LE和 CC进行促排卵治疗。LE组月经周期 第3～7天服用来曲唑片(2．5 mg／片，恒瑞医药股份 有限公司)2．5 mg／a×5 d，CC组月经周期第 3～7 天服用氯米芬(50 mg／片，塞浦路斯高特制药有限 公司)50 mg／a X 5 d。2组均于月经周期第 1 1天开 始隔日一次阴道 B超监测卯泡大小及子宫内膜厚 度，当至少有一个卵泡平均直径 >16 mm时改为每 日监测，当最大卵泡平均直径(MFD)≥18 trim时肌 内注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)(1 000 U／支， 丽珠集团)10 000 U，注射后24～36 h指导性生活， 或予以宫腔内人工授精治疗。 1．3 监测指标 2组肌内注射 HCG当日记录优势 卵泡数、最大 MFD、子宫内膜厚度及取宫颈黏液进 行 Insler评分。卵泡大小以2条垂直的卵泡内径 示，平均直径 >14 mm认为是优势卵泡。子宫内膜 厚度取子宫体正中纵切面最厚处测量。宫颈黏液按 照 Insler标准评分 J：黏液量、拉丝度、结晶型、颜 色、宫颈口各 3分，共计 15分。 1．4 统计学处理 应用 SPSS 11．5统计软件进行 数据分析，计量资料以 ±S表示，组间比较采用 检 验，计数资料以百分比表示，采用 x 检验，以 P< 0．05为差异有显著性。 2 结 果 2．1 一般情况比较 见表 1。2组患者的年龄、体 重指数(BMI)、基础激素水平及疾病的分布比较，差 异无统计学意义 (P>0．05)，2组具有可比性。 表 1 2组一般情况比较( -4-s) FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；E ：雌二醇；T：睾酮；PCOS：多囊卵巢综合征 2．2 2组促排卵疗效比较 见表2。肌注 HCG日 最大卵泡 MFD、周期排卵率 2组 比较，差异无统计 学意义 (P>0．05)。LE组 HCG 日优势卯泡数、 HCG日子宫内膜厚度、宫颈黏液评分均优于 CC组 (P<0．05)。其中 LE组发生未破卵泡黄素化综合 征(LUFS)1例，而 CC组有 3例。2组均未出现卵 巢过度刺激综合征。 表 2 2组促排卵临床疗效比较 2．3 2组妊娠情况比较 LE组临床周期妊娠率为 17．1％(6／35)，CC组临床周期妊娠率为 13．0％ (6／46)，且2组妊娠均为单胎。LE组妊娠率显著 高于 CC组(P<0．05)。2组各有 l例发生异位妊 娠，异位妊娠率(LE组为2．9％，CC组为2．2％)差 异无显著性(P>0．05)。 3 讨 论 1961年 Greenblat首次报道应用氯米芬促排卵 成功后，氯米芬成为 日前临床上最为常用的诱发排 卵药物之一。其通过拮抗下丘脑 一垂体的雌激素受 体，解除雌激素对下丘脑 一垂体的反馈抑制作用， 使垂体促性腺激素分泌增多，诱发卵泡生长发育而 达到调整月经或妊娠的 目的。然而国内外研究显 示：由于氯米芬同时占据子宫内膜、宫颈组织上的雌 激素受体，发挥抗雌激素作用，导致子宫内膜与自然 周期相比变薄，组织分泌期转化不充分，植入窗期吞 饮泡减少，宫颈黏液分泌量减少、性状黏稠，不利于 徐州医学院学报 ACTA ACADEMIAE MEDICINAE XUZHOU 2009，29(2) 精子穿行，以致对周期妊娠率和流产率均有影响。 此外，由于氯米芬对中枢的反馈影响，使用后 LUFS 发生率亦增高 j，使有生育要求的妇女周期妊娠率 下降。 LE促排卵的治疗效果已得到学术界的认可。 LE通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄激素向雌激素 转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素对下 丘脑和垂体的负反馈作用，促性腺激素分泌增加，促 进卵泡的发育和排卵；同时在外周，卵巢内雄激素暂 时性增多，从而增加卵巢内卯泡对 FSH的敏感性。 其次，卵巢内雄激素的增加刺激胰岛素样生长因子 一 1，以及内分泌、旁分泌因子与 FSH协同作用促进 卵泡发育和排卵 J。LE促排卵效果虽较肯定，但 临床上能否替代 CC还无法确定。 本研究表明，LE和 CC的促排卵总体疗效相 似，2组周期排卵率无显著性差异，这与 Mitwally 等 的研究相一致。异位妊娠率2组也相似。但是 LE组在获得优势卵泡数、HCG日子宫内膜厚度、临 床周期妊娠率方面优于 CC组(P<0．05)，提示 LE 组在促卵泡成熟方面优于 CC组。LE组 1例发生 LUFS，而 CC组有 3例。这与 Coetsier等 报道的 CC促排卵时 LUFS发生率高相符。国内外研究证 明，LE对子宫内膜的影响明显优于 CC j。这可 能与 LE代谢快，无残留的抗雌激素作用，不消耗子 宫内膜上雌激素受体有关。LE不与雌激素受体结 合，停用后雌激素水平短期内可恢复正常，对子宫内 膜增生及宫颈黏液的影响比CC小。子宫内膜增生 期发育不良，会影响分泌期的转变，因此使用 LE有 可能改善妊娠率。本研究结果证明 LE有促卵泡生 长的作用，尽管 LE组周期排卵率同 CC组相似，但 周期妊娠率高于CC组，可能与 LE对子宫内膜及宫 颈黏液的影响小有关。但 LE组妊娠率低于 Mitwa1． 1y等 报道的33％，一方面可能与Mitwally等研究 的病例较少有关，另一方面可能是 由于本研究中的 患者合并有其他不孕因素。 在临床上为了避免 CC导致的不良反应，常用 促性腺激素类药物替代 CC促排卵，这却增加了卵 巢过激(特别是对多囊卵巢综合征患者)的危险和 治疗费用。而本研究显示 LE与 CC相似，未见严重 的卵巢过度刺激综合征，适合普通门诊进行诱发排 卵治疗且对生殖系统及全身的不 良反应小。因此， LE在排卵障碍妇女诱发排卵治疗中应该有更广阔 的应用前景。 但值得注意的是：LE并非对任何患者都适用， 特别是伴有高雄激素血症的多囊卵巢综合征患者， 服用后可能雄激素水平更高，对原本失衡的机体内 分泌环境更不利 J，这还有待于进一步研究。所以 促排卵治疗时应该针对患者的具体情况选择用药方 案，做到个体化。 参考文献： [1] 李宇彬 ，周灿权．现代辅助生育技术在肿瘤患者中的临床应 用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2007，23(11)：884—886． [2] AI—Fozan H，Al—Khadouri M，Tan SL，et a1．A randomized trial of letrozole versus clomiphene citrate in women undergoing super- ovulation[J]．Fertil Steril，2004，82(6)：1561—1563． [3] 罗丽兰．不孕与不育 [M]．北京：人民卫生出版社，1999：44 — 185． [4] Coetsier T，Dhont M．Complete and partial luteinized unrnptured follicle syndrome after ovarian stimulation with clomiphene citrate／ human menopausal gonadotrophin／human chorionie gonadotrophin [J]．Hum Reprod，1996，11(3)：583—587． [5] Yang MY，Rajamahendran R．Morphological and biochemical i- dentification of apoptosis in small，medium，and large 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