颈椎病及下腰痛

null腰腿痛与颈肩病腰腿痛与颈肩病 腰 腿 痛 腰 腿 痛Low Back Pain腰椎的解剖特点椎 体 大 椎弓根 短粗 神经根孔 神经根 粗 锐角外行 关节突关节 矢状弧形咬合 椎 管 卵圆形、三角形或三叶草形腰椎的解剖特点椎间盘退变椎间盘退变青年老年椎间盘变性突出退变性疾病的基础下腰椎椎管形态演变下腰椎椎管形态演变卵圆形三角形三叶草形婴儿椎体常见腰腿痛疾患常见腰腿痛疾患先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂 外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤 肿瘤： 良性、恶性（转移） 炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性 退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄 其他疾患： 骨质疏松、强直性脊柱炎null下腰痛的诊断下腰痛的诊断病史：年龄、职业、病程、诱因 疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位 一般检查 特殊检查 影像学检查 X线片、CT、MRI 化验检查一般检查一般检查 腰椎弧度、活动度、压痛 诱发疼痛方式 下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能特殊检查特殊检查直腿抬高试验 “4”字试验（Feber-Patric Test） 骨盆挤压分离试验 髋部过伸试验（Yeoman Sign） 床边试验（Gaenslen Sign）null脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test直腿抬高试验 Straight Leg Raising TestLasegue’s TestBragard’s Test“4”字试验 Feber-Patric Test“4”字试验 Feber-Patric Test腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症多发于青壮年，20~50岁占80% 男性多于女性，4-6:1 多发于腰4~5和腰5~骶1，占90%null腰椎间盘突出部位侧 型 （外侧型） 根性症状 中央型 马尾受压 多根性症状腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断询问诱发因素 腰部过度负荷 腰部外伤 腹内压增加 体位不正 其他：突然负重、长期震荡等腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断询问症状特征 疼痛部位、性质和放射痛 疼痛诱发或加重原因 疼痛缓解方式腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断体格检查 一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动 特殊检查：直腿抬高试验（60-70） 神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌腰椎间盘突出症神经系统检查腰椎间盘突出症神经系统检查nullL4神经根受压现nullL5神经根受压表现 nullS1神经根受压表现null腰骶神经根感觉分布腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断影像学检查 X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯 CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 MRI：椎间盘信号减弱、突出 脊髓造影：根袖中断、影柱压迹腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出腰椎间盘突出症脊髓造影腰椎间盘突出症脊髓造影根袖中断影柱压迹腰椎间盘突出症CT影像腰椎间盘突出症CT影像腰椎间盘突出症MRI特征腰椎间盘突出症MRI特征椎间盘信号减弱 L4-5椎间隙狭窄 硬膜囊受压null左侧突出，右侧游离髓核碎片鉴别诊断鉴别诊断腰痛疾患－－腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤 腰痛伴有坐骨神经痛－－神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄 坐骨神经痛－－梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症治疗以非手术疗法为主 卧硬板床休息 骨盆带牵引 腰背支具、石膏腰围 理疗、推拿、按摩等 手术治疗：椎间盘突出物摘除术 适应证手术适应证手术适应证诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重 突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重 合并神经功能丧失或马尾功能张障碍 合并椎管狭窄null腰椎管狭窄症 Lumbar spinal canal stenosis腰椎管狭窄症 Lumbar spinal canal stenosisHenk Verbiest（1909-1997）Henk Verbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 ——间歇性跛行 1954: J Bone Joint Surg腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识典型的三大临床特征典型的三大临床特征间歇性跛行 主诉多体征少 腰后伸受限、疼痛诊断要点诊断要点典型三大临床表现 脊柱及神经系统检查 影像学检查 除外其他疾患椎管造影椎管造影nullCT表现MRI表现MRI表现治 疗治 疗轻型 非手术治疗 休息 腹肌锻炼 理疗 中药 重型 手术治疗 后路椎管减压术null腰椎管减压术颈 椎 病 Cervical Spondylosis颈 椎 病 Cervical Spondylosis颈椎的解剖特点颈椎的解剖特点椎间盘 纤维环 髓核 关节突关节 斜度小，约45° Luschka关节(钩椎关节) 后纵韧带 黄韧带颈椎病的研究历史颈椎病的研究历史中国早在2000年前《内经》已有记载 1817年 Parkinson报告神经根风湿病 1948年 Brain、Bull报告颈椎病 1958年 Smith-Robinson、Cloward开创 颈前路手术 1962年 我国吴祖尧、杨克勤率先报告 1974年 上海长征医院骨科开始研究颈 椎病并开创环锯法前路手术颈椎病的基本病理变化颈椎病的基本病理变化颈椎椎间盘组织退变性改变 及其继发病理改变累及 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经 出现相应的临床表现 颈椎病的定义 颈椎病的定义 以颈椎间盘退变为病理基础， 包括相邻椎节的退变增生，造 成脊髓、神经根、血管等受压产 生相应的临床症状和体征称之 颈椎病(Cervical spondylosis)颈椎病的定义颈椎病的定义包括三个基本内容 颈椎间盘退变及其继发性改变 累及周围组织(脊髓、神经根等) 出现相应的临床表现颈椎病的分型颈椎病的分型我国现行颈椎病分型法我国现行颈椎病分型法颈型颈椎病 神经根型颈椎 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病 其他型颈椎病 脊髓前中央动脉受压型颈椎病临床最常见类型临床最常见类型局部型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病颈椎病诊断程序颈椎病诊断程序1.是不是颈椎病？ 2.哪种类型颈椎病？颈椎病的诊断颈椎病的诊断标准具有颈椎病的临床表现 影像学征象显示椎间盘、椎体和 椎间关节变性、退变、增生 影像学征象与临床表现相对应 单纯影像学检查不能作为诊断根据脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病Cervical Spondylotic Myelopathy 诊 断null 以颈椎间盘退变为病理基础 经过一系列病理生理变化 包括相邻椎节后缘骨赘形成 引起脊髓及其血管和附属结构等 刺激和／或压迫 出现不同程度的脊髓功能障碍脊髓型颈椎病基本概念脊髓型颈椎病的诊断标准脊髓型颈椎病的诊断标准1．隐匿缓慢，进行性加剧病程 2．感觉运动功能障碍 3．括约肌功能障碍 4．脊髓受压影像学表现null双下肢麻木无力，行走步态困难nullnullnull神经根型颈椎病神经根型颈椎病诊 断神经根型颈椎病临床特点神经根型颈椎病临床特点多有间歇性发作的病程 一侧或两侧神经根痛 典型神经根分布区感觉障碍 颈椎横突处压痛 臂丛神经牵拉试验(Eaten征) 压头试验(Spurling征)典型感觉障碍典型感觉障碍颈4~5 三角肌 颈5~6 拇、示指 颈6~7 示、中指 颈8~胸1 环、小指神经根型颈椎病诊断标准神经根型颈椎病诊断标准1.与病变节段相一致的根性症状和体征 2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性 3.影像学征象与临床表现一致 4.痛点封闭无效椎动脉型颈椎病 诊 断椎动脉型颈椎病 诊 断椎动脉型颈椎病临床特征椎动脉型颈椎病临床特征椎-基底动脉供血不足的表现 眩晕、复视、眼震、耳鸣 恶心、猝倒、持物失落 转颈受限椎动脉型颈椎病的诊断要点椎动脉型颈椎病的诊断要点 颈性眩晕(有猝倒史) 旋颈征阳性 X线征象有异常 CT、MRI、DSA表现支持 除外眼源性、耳源性疾患 除外椎A的椎外段疾患颈椎病的鉴别诊断颈椎病的鉴别诊断眩晕(常见美尼尔病) 与椎动脉型颈椎病鉴别眩晕(常见美尼尔病) 与椎动脉型颈椎病鉴别本病三大临床特征：发作性眩晕、耳鸣、感音性耳聋 系内耳淋巴回流受阻所致 发作严重，发作时间一周左右 眼球常有水平震颤 无神经系统疾病，X线表现正常 臂丛神经痛臂丛神经痛 神经根型颈椎病 臂丛神经痛 疼痛部位 颈部 肩或手 压痛部位 颈椎棘突、横突 锁骨上窝、神经干 感觉障碍 根型分布 肩、上肢外侧、前臂尺侧 肌肉萎缩 轻或重 肩胛、前臂、手小肌 运动障碍 颈肌、上肢 上肢 反射变化 轻 肱二、三头肌反射 脑脊液变化 梗阻时蛋白增高 正常与神经根型颈椎病鉴别null 脊髓型颈椎病 颈髓膨大部肿瘤 病程 症状有明显缓解期 进行性加重 传导束受压症状 运动障碍相对明显 运动感觉障碍 感觉障碍相对轻微 一致并且严重 脑脊液动力学 有时部分梗阻 多有梗阻 完全梗阻多见 生化反应 蛋白可以偏高 蛋白明显增高 X线特征 颈椎退行性变 椎弓根变形、间距增宽 矢状径<11~12mm 椎间孔扩大颈髓膨大部肿瘤 与脊髓型颈椎病鉴别nullnull肌萎缩侧索硬化症（ALS） 与脊髓型颈椎病鉴别 运动神经元性疾病，病因不明 无感觉障碍，疾病进展快 以手部小肌肉萎缩最明显 手呈鹰爪、平手 颈部肌肉同时受累，构音障碍 影像学检查正常颈椎病的治疗颈椎病的治疗非手术疗法适应征非手术疗法适应征早期的脊髓型颈椎病 颈椎间盘突出症(多为年青人) 颈型、神经根型或椎动脉型 手术前后的患者 颈椎病之诊断尚不明确 颈椎病合并重要器官疾病非手术治疗基本方法非手术治疗基本方法颌枕带牵引 颈托和颈围 良好的睡眠体位 良好的工作体位 理疗和推拿等 药物颈椎病手术治疗颈椎病手术治疗神经根型颈椎病的手术指征神经根型颈椎病的手术指征原则上采用非手术治疗 经正规非手术治疗3~6个月无效 或反复发作 受损神经根支配的肌肉萎缩 明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛脊髓型颈椎病的手术指征脊髓型颈椎病的手术指征原则上一经明确诊断即考虑 采用手术治疗 经非手术治疗无效者(6个月为限) 突然发病，有明显脊髓压迫症者 急性进行性颈脊髓损害 长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重颈椎病的手术治疗颈椎病的手术治疗两大术式 颈椎前入路 颈椎后入路前路手术的目的前路手术的目的彻底减压 恢复重建稳定颈椎后路手术目的颈椎后路手术目的扩大椎管 间接减压 解除压迫 直接减压nullnullnull纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜剪开椎前筋膜显露椎体前方纵行切开颈阔肌null放置椎体撑开器撑开椎体切除上下椎间盘椎体次全切除nullnull椎体次全切减压范围null取自体髂骨块植骨复习要点复习要点下腰痛的临床检查：一般检查、特殊检查、影像学检查 常见下腰痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现和治疗原则 颈椎病概念、分型、诊断要点、 治疗原则 Key words Key wordsback pain lumbar disc herniation lumbar spinal canal stenosis nerve root cervical spondylosis myelopathy radiculopathy