肝衰竭毒邪病因学说辨析

肝衰竭毒邪病因学说辨析 Ana lysis on Aetiology of Tox in in Hepa tic Fa ilure 毛德文 (广西中医学院第一附属医院 ,广西 　南宁 　530023) [摘要 ]　肝衰竭毒邪病因学说认为 ,毒邪是肝衰竭的病因 ,毒邪的范围应包括外毒和内毒两方面。在我国外毒主要指病 毒性肝炎 ,内毒是因外毒入侵导致机体脏腑功能紊乱、气血阴阳失调所产生的对机体有特殊而强烈损伤作用的病理产物 ,可 能涉及 T淋巴细胞介导的免疫性“毒 ”、细胞因子“毒 ”、炎性因子“毒 ”、内毒素“毒 ”、脂质过氧化“毒 ”等。毒为致病之因 ,贯穿 于疾病的始终 ,瘀、痰为病变之本 ,并且毒与瘀、痰又可互为因果 ,“毒 ”、“瘀 ”、“痰 ”胶结为本病基本病机病理 ,故相对应的基 本治疗原则是解毒、化瘀、祛痰。 [关键词 ]　肝衰竭 ;毒邪 ;病因病机 ;中医理论探讨 [Abstract]　The aetiology of toxin in hepatic failure considers that toxins are the etiological factors of hepatic failure, the range of toxins include external toxin and internal toxin. In my country, the external toxin mainly involves in viral hepatitis, internal toxin is a kind of pathological p roduct with fierce injury to body, which can cause the functional disorder of entrails, the disp roportion of Q i - blood and yin - yang. It is related with the cell factor, inflammatory factor, endotocin, lip id peroxidation, and so on. The toxin runs through the whole p rocess of disease as the etiological factor, the blood stasis and phlegm are the foundation of pathological changes. The combination of toxin, blood stasis and phlegm is the basic pathogenesis. So, its therapeutic p rincip les are dissipating toxins, dis2 solving the blood stasis and phlegm. [ Key words]　Hepatic failure; Toxin; Etiological factors and pathogenesis; Investigation on theory of TCM [中图分类号 ]R228　[文献标识码 ]A　[文章编号 ]1672 - 951X (2007) 01 - 0008 - 04 　　肝衰竭是一种危急证候 ,归属于中医学黄疸之 “急黄 ”、“痿黄 ”、“肝厥 ”范畴。对本病的病因认为 主要是“毒”,且贯穿于疾病的始终 ,瘀、痰为病变之 本。本文试就本病的毒邪病因学说作一辨析。 1　肝衰竭毒邪病因学说的病因辨析 从古至今“毒 ”经常被用来阐释某些疾病的发 病 ,而且其应用颇为广泛。中医文献中有关 “毒 ”的记载 ,其含义主要包括 3个方面 :药物的毒性 和偏性 ,病名 (如丹毒、委中毒等 )以及致病因素等。 近年来 ,许多学者从病因学角度对“毒 ”进行了深入 的探讨 ,不仅丰富了传统的病因学 ,而且推动了 临床治疗学的发展。研究认为 ,作为致病因素“毒 ” 又包含了 3层不同的涵义 :其一 ,邪之甚 (盛 )者为 毒。如《素问 ·五常政大论 》王冰注 :“夫毒者 ,皆五 行标盛暴烈之气所为也。”《金匮要略心典 》言 :“毒 , 邪气蕴结不解之谓。”《重订通俗伤寒论 》言“火盛者 必有毒 ”。其二 ,疫毒 ,指疫疠之“毒 ”,为自然界产 生的具有强烈传染性 ,可导致人体急剧病证的致病 物质。《说文解字 》载 :“疫 ,民皆病疾也 ”。其三 ,有 毒物质 ,指有毒性作用的物质侵入人体 ,所引起的损 伤作用。现代研究认为 ,“毒 ”可分为外侵和内生两 种 ,外毒主要指邪气过盛所化之毒、疫毒、毒气、虫兽 毒、药毒和食毒等 ;内生之毒指由外邪 (包括外毒 )、 七情、饮食、劳倦等导致机体脏腑功能紊乱、气血阴 阳失调所产生的对机体有特殊而强烈损伤作用的病 理产物 ,常见的有痰毒、瘀毒、郁毒等 [ 1～3 ]。 肝衰竭最主要的临床特征是高黄疸和神识昏 朦 ,中医学以证统病 ,故属祖国医学黄疸之“急黄 ”、 “瘟黄”及“厥证 ”之“肝厥 ”范畴。据 1997年国家标 准《中医临床诊疗术语 》记载并其中医病名为 “肝瘟 ”。对本病的文献记载始见于《黄帝内经 》,如 《素问 ·六元正纪大论 》载 :“湿热相搏 ⋯⋯民病黄 瘅。”隋 ·巢元方《诸病源候论 》谓 :“因为热毒所加 , 故卒然发黄 ,心满气喘 ,命在顷刻 ,故云急黄也。”唐 ·孙思邈《千金要方 》谓 :“凡遇时行热病 ,多必内瘀 发黄 ”。吴又可《瘟疫论 》载 :“疫邪传里 ,热移下焦 , 小便不利 ,其传为疸 ,身目如金 ”。清 ·沈金鳌《沈 氏尊生书 》载 :“天行疫疠以致发黄者 ,俗谓之瘟黄 , 杀人最急 ”。《医宗金鉴 》有“天行疫疠发黄 ,名曰瘟 黄 ,死人最暴也 ,盖是急黄耳 ”的记载。清 ·叶天士 8 第 13卷第 1期 　　　　　　　　　　　　　中 　医 　药 　导 　报 　　　　　　　　　　　2007年 1月 Vol. 13　 No. 1　　　　　　　　　　　　　Guiding Journal of TCM　　　　　　　　　　January. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 《临证指南》指出 :“阳黄之作 ,湿从热化 ,瘀热在里 , 胆热液泄 ,与胃之浊气并存 ,上不得越 ,下不得泄 ,熏 蒸抑郁 ⋯⋯身目俱黄 ,溺色为变 ,黄如橘子色 ”。清 ·张璐《张氏医通 》载有 :“诸黄虽湿热 ,然经脉久 病 ,不无瘀血阻滞也 ”。从以上文献记载可见 ,我国 古代医家对肝瘟的病因已有了一定的认识 ,外因与 疫疠、时行热病有关 ;内因则主要为热毒、湿热相搏、 瘀热等在体内郁滞。仔细分析不难发现这些致病因 素均应属中医“毒 ”的范畴。近代我国中医、中西医 结合肝病学者对肝衰竭的病因、病机学说进行了深 入的研究。当代著名中医肝病专家关幼波教授在 《关幼波临床经验选 》黄疸施治要点中明确提出“治 黄需解毒 ,毒解黄易除 ”和“治黄必治血 ,血行黄易 却 ”、“治黄要治痰 ,痰化黄易散 ”等重要法则 [ 4 ]。北 京 302医院著名中西医结合肝病专家汪承伯教授 , 认为本病的病因病机为毒瘀胶结、血瘀血热 ,当以凉 血活血为治 ,并提出重用赤芍的论点 [ 5 ]。观其所获 疗效较前贤前进了一大步。湖南中医药大学第一附 属医院肝病专家谌宁生教授认为本病的病因病机为 毒瘀胶结 ,毒为致病之因 ,瘀为病变之本 ,治疗关键 应重在解毒 ,贵在化瘀。临床研究发现按照解毒化 瘀、凉血化瘀辨病、辨证论治 ,较按照卫气营血辨证 治疗效果为佳 [ 6, 7 ]。南京中医药大学周仲瑛教授对 毒邪致病的理论研究独树一帜 ,认为湿热疫毒是重 型肝炎的主要病因 ,并提出了在重型肝炎治疗过程 中应用大黄能通腑退黄、荡涤热毒 ,减少肠道有毒物 质的吸收 ,防止邪毒内陷 ,扭转危急 [ 8, 9 ]。厦门中医 院康良石教授认为急黄由热毒内陷所致 ,泻火解毒 贯穿治疗始终 [ 10 ]。更有学者通过大样本 ( 1072份 ) 病例检索及病因病机临床实践前瞻性调查 (133份 ) 发现在调研的 5家医院 ,病因均以外因立论 ,责之湿 热疫毒内侵 ,有 1009份病例在住院记录的辨证分析 中明确提出其病因为湿热疫毒 ,占总病例数的 94. 12% [ 11 ]。 现代医学对本病的诱发病因较为明确 ,主要与 肝炎病毒、药物、毒物、化学物质有关。这些损伤因 素进入人体后对肝细胞形成初次攻击。肝衰竭是肝 细胞在首次攻击基础上受再次攻击后发生的大量死 亡所致。第 2次攻击的原因大致可以分为化学损伤 和免疫性损伤两大类。化学性损伤与诸多需要在肝 脏解毒的物质有关 ,毒性代谢产物大量聚集 ,超过肝 细胞清除能力时则可以影响肝细胞的功能 ;免疫性 损伤则由各种细胞因子、补体等介导。二次攻击的 作用机理极为复杂 ,迄今为止尚未完全明了。根据 现有研究资料 ,归纳主要有以细胞毒性 T淋巴细胞 (CTL)为主介导的免疫损伤学说 ,以肿瘤坏死因子 为核心的细胞因子作用形成的内毒素 - 细胞因子轴 -肝损伤学说 ,炎性介质介导 (白三烯等 )的肝损伤 学说 ,肝细胞内代谢网络系统紊乱 (氧化还原失衡 等 )学说 [ 12 ]。与中医“毒 ”概念相对应 ,肝炎病毒、药 物、毒物、化学物质等可归纳为“外毒 ”的范畴 ,而 CTL、TNFα、内毒素 (LPS)、白三烯 (LTs)、氧自由基 及脂质过氧化产物等均为机体在外界因素刺激下的 代谢产物 ,它们本为人体正常所需的生理物质 ,由于 大量产生 ,超出了机体自身的清除能力而转化为致 病因素 ,故应属中医学“内毒 ”范畴。因此我们认为 肝衰竭的中医病因从毒邪致病立论是有科学根据 的 ,并非主观臆测。 2　肝衰竭毒邪病因学说的病机病理辨析 在我国 , 95%的肝衰竭患者因感染肝炎病毒而 发病 ,肝炎病毒属疫疠之毒 ,其性火热炽盛 ,其气秽 浊 ,其毒极重 ,一旦感受此毒邪则造成气机壅闭 ,难 以宣发 ,郁闭于内 ,致肝失疏泄 ,脾失运化 ,湿浊内 生 ,胶凝成痰。《医碥 》谓 :“痰本吾身之津液 ,随气 运行 ,苟气失其清肃 ,而过于热则津液受火煎熬 ,转 为稠浊之痰 ”。痰火蕴结过盛又可化为痰毒 ,从而造 成痰毒、火毒交攻之势 ,上扰心神则引起窍机失利 , 病者或嗜睡 ,或烦躁 ;内蕴肝胆胃肠则腹气不通 ,胆 汁郁滞 ,黄疸久羁不退。对于血分原有伏热者 ,内外 相合 ,毒热很快迫入营血 ,热盛动血 ,故可见出血、瘀 斑之候。根据唐宗海《血证论 》:“离经之血 ,虽清血 亦瘀血 ”,此候亦为瘀血之征。由于痰毒、火毒交攻 , 血热相结 ,煎熬熏蒸 ,热与血相搏 ,而致血液稠浊 ,血 涩不畅 ,或痰凝气滞则血行不畅 ,以致脉络瘀阻 ,形 成瘀血 ,症见血瘀之候。而瘀甚则必定生毒 ,瘀亦可 化痰。《血证论 》指出 :“血积既久 ,亦能化为痰水 ”, 从而形成恶性循环 ,导致毒、瘀、痰胶结难结的局面。 最后痰、瘀郁闭于内 ,毒热窜于心包 ,清窍受蒙 ,以致 陷于昏迷。由于毒邪弥漫周身 ,三焦不利 ,决渎失 司 ,所以小便既少且浊 ,更使邪无出路 ,留滞体内以 致出现腹水胀满。若为正气本亏之体 ,邪热燔灼于 肝 ,营阴暗耗 ,其最终发展则是气阴两虚 ,正虚邪陷。 所以本病的病机可以概括为 :感受疫毒 ,毒热炽盛 , 痰毒内闭 ,痰火交攻 ,热迫心营 ,脉络瘀阻 ,清窍受 蒙 ,三焦不利 ,正虚邪陷。其主病位在肝 ,横连于胆 , 克伐脾胃 ,上行于脑及心包 ,下涉于肾 ,血脉受损 ,三 9 第 13卷第 1期 　　　　　　　　　　　　　中 　医 　药 　导 　报 　　　　　　　　　　　2007年 1月 Vol. 13　 No. 1　　　　　　　　　　　　　Guiding Journal of TCM　　　　　　　　　　January. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 焦俱病。总之 ,毒为致病之因 ,贯穿于疾病的始终 , 瘀、痰为病变之本 ,并且毒与瘀、痰又可互为因果。 其病机病理可简单概括为“毒 ”、“瘀 ”、“痰 ”胶结。 瘀、痰二者既是病理产物 ,又是致病之因。近年 我国学者应用现代医学对中医学“瘀 ”、“痰 ”的实质 进行了广泛而深入的探讨 ,为我们进行规范化研究 , 选择特异性、客观性的研究指标提供了宝贵的参考 资料。研究认为 ,血瘀证的实质可能涉及血液流变 学异常 ,微循环障碍 ,炎症 /免疫性炎症反应及结缔 组织代谢异常等 [ 13, 14 ]。痰证与血液流变学改变 ,血 脂代谢异常 ,细胞脂质过氧化 ,细胞能量代谢酶活 力 ,细胞膜流动性下降及机体免疫功能异常等有 关 [ 15, 16 ]。具体到肝衰竭 ,临床上肝衰竭患者宏观上 可表现为肝区疼痛、出血倾向、皮下瘀斑、嗜睡、神识 昏蒙、舌苔厚浊 ,舌质暗或红绛 ,脉弦或涩等瘀、痰症 状。微观上血液流变学可表现为红细胞压积、红细 胞聚集指数、血粘度等增高 ,或表现为低凝、低粘状 态 ;肝脏常有微循环障碍、毛细胆管瘀阻、微血栓及 胆栓形成、汇管区周围纤维化、肝脏炎症反应、肝窦 扩张充血、肝细胞水肿等病理学改变。 3　肝衰竭毒邪病因学说治疗辨析 关于本病的治疗 ,张仲景在《金匮要略 ·黄疸 病 》提出了“诸病黄家 ,但利其小便 ”的治疗原则 ,其 首创的茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等治疗黄 疸名方一直延用至今。但不难发现 ,这些方药均是 依据湿热致病 ,肝胆脾胃湿热的病因病机所创 ,与肝 衰竭“毒 ”、“瘀 ”、“痰 ”胶结的病因病机 ,未能完全切 合。后世医家对黄疸的治疗也多拘泥于清利之法 , 或局限于辨证论治的范畴 ,以适宜于一证的方药来 通治本病 ,很少看到从本病基本病因病机入手而立 法遣方的临床观察。 肝衰竭实际上是多脏器功能衰竭 ,故临床表现 相当复杂 ,导致中医据“四诊 ”收集来的资料千变万 化 ,由此归纳演绎病机病理的概括 ———证型也就呈 现出诸多差异 ,其治疗也必然随之千变万化 ,达不到 执简驭繁的目的。更有甚者是肝衰竭晚期诸脏俱 损 ,邪毒鸱张 ,诸症并存 ,使辨证论治无从入手。“治 病求本 ”、“审因施治 ”、“辨病论治及辨证论治相结 合 ”是中医的基本治疗原则及精髓所在。根据肝衰 竭毒邪病因学说 :毒为致病之因 ,贯穿于疾病的始 终 ,瘀、痰为病变之本 ,“毒 ”、“瘀 ”、“痰”胶结为本病 基本病机病理。故其治疗原则对应为清热解毒、活 血化瘀、豁痰醒神。笔者据此 ,自拟解毒化瘀 Ⅱ方 , 其组成 :白花蛇舌草 30 g　茵陈蒿 30 g　赤芍 50 g 　大黄 15 g　郁金 15 g　石菖蒲 15 g组成。本方以 茵陈为君 ,以清利郁于中焦、结于肝胆之湿热毒邪 , 为退黄的要药 ;配大黄、白花蛇舌草为臣 ,其中大黄 能畅阳明谷道使湿热之毒从后阴而出 ,白花蛇舌草 清热解毒有助于茵陈蒿以退黄 ;赤芍药既清入血之 邪毒 ,又行留滞之瘀 ,与大黄相配消凝瘀败血 ,与茵 陈蒿相伍去入血之湿毒效宏 ;石菖蒲、郁金化痰浊、 辟秽毒、醒清窍、理升降而畅三焦 ,合赤芍共为佐药。 诸药配伍 ,使湿热去 ,浊毒解 ,痰化瘀消 ,脾运复健而 升降有序 ,肝胆疏泄司职而气畅血行 ,三焦通利 ,心 智复常 ,共奏清热解毒、活血化瘀、豁痰醒神之效 ,可 谓与肝衰竭的中医病因病机丝丝相扣。其中赤芍、 大黄均具有清热解毒 ,凉血、化瘀、退黄之功效 ,被视 为治疗肝衰竭之良药。现代药理学研究表明 ,赤芍 可抑制血栓素β2 ( TXβ2 )的产生 ,而 TXβ2是强烈血 管收缩剂 ,有改善血液粘滞度 ,减少红细胞聚集 ,增 强肝脏血流量 ,保护肝细胞及调整血浆环化核苷酸 等多种作用。重用赤芍不仅能改善肝脏血循环 ,恢 复肝功能 ,且有利胆作用 ,能活化胆红素代谢酶 ,使 黄疸迅速消退 ,病情好转 [ 17 ]。大黄可荡涤肠道秽浊 积滞 ,保持肠道大便通畅 ,抑制肠道细菌繁殖 ,减少 肠道内毒素、血氨等毒素的分解和吸收 ,因而减少中 毒症状 ,并能疏通肝内毛细胆管 ,促进胆汁分泌 ,大 黄还可明显缩短出血及凝血时间 ,促进肝细胞再 生 [ 18 ]。临床研究显示解毒化瘀 Ⅱ方对肝衰竭患者 具有较好的治疗效果 ,能显著提高患者的存活率 ,改 善预后 ,减少医疗费用 [ 19 ]。实验研究从肝线粒体保 护、抑制肝细胞凋亡、干预信号转导等层面阐明了其 部分作用机制 [ 20～22 ]。从临床、实验两个方面初步验 证了肝衰竭毒邪病因学说的科学性。 4　讨 　　论 综上所述 ,目前我国对肝衰竭的认识已经突破 了张仲景提出的“肝胆脾胃湿热 ”的病因病机 ,“诸 病黄家 ,但利其小便 ”的清热利湿治疗原则的禁锢。。 总结临床成功与失败的经验 ,我们认为构建、完善肝 衰竭毒邪病因学说已成为现代中医肝病理论、临床、 实验、药物研发等研究的迫切需要 ,并且时机已经成 熟。但目前肝衰竭毒邪病因学说中仍存在 3大亟待 解决的问题 :其一 ,肝衰竭毒邪的概念及范围有待阐 明 ,目前对导致肝衰竭的毒邪病因论述多仅停留在 “外毒 ”,而对“内毒 ”的认识尚较为欠缺 ;其二 ,解毒 化瘀祛痰法、解毒法、化瘀法、祛痰法与传统的清热 01 第 13卷第 1期 　　　　　　　　　　　　　中 　医 　药 　导 　报 　　　　　　　　　　　2007年 1月 Vol. 13　 No. 1　　　　　　　　　　　　　Guiding Journal of TCM　　　　　　　　　　January. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 利湿法在遣方用药及治疗效果方面有何不同 ,即毒 邪病因学说的科学性、实用性有待进一步验证。其 三 ,毒邪病因学说的“毒 ”、“瘀 ”、“痰 ”的实质有待阐 明 ,既确定特异性、客观性的观测指标 ,以阐明新学 说的物质基础。 参考文献 : [ 1 ]张蕾 ,刘更生. 毒邪概念辨析 [ J ]. 中国中医基础医学杂 志 , 2003, 9 (7) : 7 - 8 [ 2 ]刘更生. 论毒邪. 山东中医学院学报 , 1989, 13 (1) : 3 - 5 [ 3 ]李运伦. 毒邪的源流及其分类诠释 [ J ]. 中医药学刊 , 2001, 18 (1) : 44 - 45 [ 4 ]北京市中医院. 关幼波临床经验选 [M ]. 北京 :人民卫生 出版社 , 1979, 23 [ 5 ]汪承伯 ,贺江平. 凉血活血中药对慢性肝炎伴胆汁淤积的 病理修复作用 - 附 63例 [ J ]. 中华传染病杂志 , 1992, 10 (4) : 231 [ 6 ]谌宁生 ,孙克伟. 试谈重型肝炎辨证论治之经验 [ J ]. 中西 医结合肝病杂志 , 2002, 12 (3) : 163 - 164 [ 7 ]谌宁生 ,孙克伟. 重症肝炎从快速截断论治 [ J ]. 新中医 , 2001, 33 (1) : 3 - 4 [ 8 ]赵智强. 略论周仲瑛教授的毒邪学说及临床应用 [ J ]. 南 京中医药大学学报 , 1999, 15 (3) : 170 - 171 [ 9 ]樊莹. 周仲瑛教授治疗重型肝炎经验 [ J ]. 中国中医急症 , 1997, 6 (4) : 165 - 167 [ 10 ]康俊杰 ,康素琼. 康良石防治急黄经验 [ J ]. 中国中医急 症 , 1994, 3 (1) : 24 - 25 [ 11 ]毛德文.重型肝炎中医治疗特色分析与疗效观察 [ J ]. 中 国现代实用医学杂志 , 2002, 1 (5) : 51 - 53 [ 12 ]梁扩寰 ,李绍白.肝脏病学 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 2003, 588 - 593 [ 13 ]刘杰文 ,齐淑玲. 血瘀证实质和活血化瘀药物作用机理 的研究 [ J ]. 中医药通报 , 2003, 2 (1) : 2 - 9 [ 14 ]何柏森 ,何石生 ,何凤. 谈活血化瘀法的实质及临床应用 体会 [ J ].时珍国医国药 , 2002, 13 (3) : 165 - 166 [ 15 ]王剑 ,严灿 ,吴丽丽.“无形之痰 ”实质假想 [ J ]. 中国中 医基础医学杂志 , 1999, 5 (10) : 44 - 46 [ 16 ]李保良. 中医痰证实质的现代研究 [ J ]. 湖南中医药导 报 , 2003, 9 (3) : 66 - 68 [ 17 ]王良骏. 重用赤芍治疗肝病之近况 [ J ]. 中西医结合肝病 杂志 , 2002, 12 (4) : 255 - 257 [ 18 ]徐翔 ,郦柏平 ,张慧芬 ,等. 大黄的研究进展 [ J ]. 上海中 医药杂志 , 2003, 37 (4) : 55 - 59 [ 19 ]毛德文 ,谌宁生 ,孙克伟 ,等. 重型肝炎中医治疗特色分 析及疗效观察 [ J ]. 中国现代实用医学杂志 , 2002, 1 (5) : 51 - 53 [ 20 ]毛德文 ,邱华 ,胡振斌 ,等. 解毒化瘀 Ⅱ方对暴发性肝衰 竭大鼠肝线粒体内 Ca2 +稳态的影响 [ J ]. 中国临床康 复 , 2006, 10 (31) : 70 - 72 [ 21 ]毛德文 ,邱华 ,余晶 ,等解毒化瘀 Ⅱ方对肝衰竭大鼠肝线 粒体膜电位的影响 [ J ]. 中西医结合肝病杂志 , 2006, 16 (4) : 218 - 220 [ 22 ]毛德文 ,邱华. 解毒化瘀 Ⅱ方对实验性肝衰竭大鼠肝脏 坏死面积及肝线粒体超微结构的影响 [ J ]. 广西中医药 , 2006, 29 (4) : 46 - 49 (收稿日期 : 2006 - 11 - 06　编辑 :湘泉 ) (上接第 7页 )等主之 ; ⑵表热证 :桑菊饮、银翘散主 之 ; ⑶秋燥证 :温燥以桑杏汤加减主之 ,凉燥以杏苏 散加减主之 ; ⑷表湿证 :予羌活胜湿汤或藿香正气散 主之。 表里证 : ⑴邪在半表半里 :可用小柴胡汤 ,表邪 偏重者合用桂枝汤 ,里热偏重者用大柴胡汤 ,湿热偏 重者用蒿芩清胆汤 ; ⑵邪伏膜原 :用达原饮 ; ⑶表里 同病 :属表寒里热可用麻杏石甘汤 ,若膈热便秘用凉 膈散。 里证 :包括气、营、血等方面的病证。⑴气分热 结 :用白虎汤加清热生津之品 ; ⑵气热腑结 :津液未 伤者可选三承气汤 ,津液已伤者宜增液承气汤 ; ⑶湿 热困脾 :湿重于热者可予三仁汤或藿朴夏苓汤加减 , 属热重于湿者用连朴饮加减主之 ,湿热并重者用黄 芩滑石汤加减 ,见发 者用苡仁竹叶散加减 ; ⑷气营 两燔 :用玉女煎加减主之 ; ⑸热入心营 :属邪热入营 用清营汤加减 ,属热入心包予清宫汤兑服安宫牛黄 丸 ,若痰湿蒙闭心包可予菖蒲郁金汤兑服至宝丹 ; ⑹ 热入血分 :病情较重 ,病变部位在肝、肾、心 ,见证可 分为实风、虚风、发斑、出血四种。实风属血热动风 者用羚角钩藤汤 ,属痰热动风者用紫雪丹主之 ;虚风 为阴虚动风 ,可予大小定风珠 ;发斑为为气热迫血外 溢肌肤所致 ,方用化斑汤 ;出血者以犀角地黄汤主 之。[ 16 ] 此外 ,据笔者所知 ,主张寒温融合论治外感热病 的著名医家 ,还有张锡纯、余奉仙、时逸人、范文虎、 蒲辅周等 ,限于篇幅 ,容不赘述。 (待续 ) (收稿日期 : 2006 - 11 - 17　编辑 :湘泉 ) 11 第 13卷第 1期 　　　　　　　　　　　　　中 　医 　药 　导 　报 　　　　　　　　　　　2007年 1月 Vol. 13　 No. 1　　　　　　　　　　　　　Guiding Journal of TCM　　　　　　　　　　January. 2007 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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