慢性便秘便秘流程和治疗

nullnullnull 慢性便秘进展及 诊治 罗金燕 2008 04null随意相腹部/直肠的收缩反射 -内括约肌舒张 自主运动 -外括约肌舒张null 流行病学调查 流行病学调查 主要疾病人群患病率 　　　 FGIDs　　　人群患病率％　　 地区 　 FD　　　　　 19.8～36.8 北京、广东 　GERD　　　 3.8～16.98 上海、北京、西安 　 RE　　　　　 2.21～1.92 西安 　 CC　　　　 3.0～11.6 西安、武汉、淅江 IBS　　　　 5.7～26.7 北京、广东、上海、武汉 参考文献： 李晓波等　 中华消华杂志2005 　　　　　 王　星等　　中华消化杂志2004 胡品津等　　中华消化杂志200３ 　　　　 潘国宗等 　 中华消化杂志1999 王进海等 基础医学与临床2001 null 便秘流行病学特点1. 人群总患病率9.18% 男性7.28% 女性11.04% 2. 便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及 含纤维素蔬菜 量有关 3. 忧郁、焦虑、精神心理因素有关 4. 便秘患者65％结肠传输试验异常 5. 根据传输指数异常传输者分三型： 结肠慢通过型 45.5% 出口梗阻型 36.4% 混合型 18.1% 慢性便秘分类 慢性便秘分类 解剖学、形态学、肿瘤 器质性（继发性） 动力障碍性疾病〔神经源 （曼谷新分类） 便秘主导型IBS(C-IBS) 慢性功能性便秘（CFC）功能性肠病（Rome III)功能性便秘是常见的慢性便秘病因 - 210例病因构成比功能性便秘是常见的慢性便秘病因 - 210例病因构成比北京协和医院 郭晓峰等 2001%郭晓峰等，胃肠病学 2003null罗马III*:慢性便秘 (CC)至少包括以下两项或两项以上（>25%的排便） 排便费力 粪便呈团块/硬结 排便不尽感 肛门直肠有梗阻或堵塞感 要用手法协助排便 每周排便少于3次 未使用泻药则极少出现稀便 不符合IBS的标准 * 在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480nullBristol Stool Form Scale 1-7危险因素危险因素疾病　　　 F D　 吸烟 嗜酒 高脂肪餐 心理因素 生活事件 HP感染 GERD 肥胖　吸烟　　饮酒　裂孔疝　精神心理　肠炎 高脂肪餐 CC　 饮食习惯 职业 药物　　高脂肪餐 肥胖 　　　null病 因 学 老年人：食量体力活动↓ 　　　　　 肠分泌↓ 　　　　　 肠管低张、排便反射↓ 生活习惯——纤维素效应(30g/d) 精神、心理因素 代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚 (5-羟色胺, 5-羟基乙酸)↑null在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率 RR(未给出95%置信区间) 所有一级亲属 母亲 姐妹 女儿 n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高； 老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。0 1 2 3 4 5 6 73.8 3.3 3.4 6.5Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857 Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253null为什么便秘更常见于女性？结肠肌细胞的缩短（%） ***p=0.001 vs 对照 CCK=胆囊收缩素 GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸盐) ACh=乙酰胆碱 DAG=甘油二酯 慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662正常对照(n=5) 结肠性便秘(n=6)null 神经病变： 　　 神经元性肠道发育不全； 　　 胃肠神经肽异常：VIP↓SP ↓等 NO、NOS： 　　 NOS(肠肌神经丛) ↑ NO ↑ →胃肠运动抑制性介质null自主神经病变： 　　结肠胆碱能神经 分布异常nullnull系 统 性 原 因null 肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小 直肠脱垂 盆底肌失协调——出口梗阻性便秘 肛、直、括约肌反射异常null 可导致便秘的药物 止痛药----阿片类 抗胆碱能药物/ -抗痉挛药物 -抗抑郁药物 -抗帕金森氏病药物 -抗组胺药物 金属类(阳离子) -铝抗酸剂/钙剂/铁剂 其他 -抗高血压药物:钙离子拮抗剂 -利尿剂 -抗惊厥药物 null慢性便秘患者中结肠内菌群的改变*p<0.05 vs controls 便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解； 提示以上改变继发于便秘。Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838null便秘患者的心理学异常： 　　是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分(均值±SEM)精神病质抑郁焦虑敌意偏执**0.00.20.40.60.81.01.2对照 协同失调 蠕动减慢Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123null病理生理的新进展 SERT多态性 5-羟色胺的释放和再摄取 IBS-C和IBS-D的重叠nullIBS-C和CC的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状的诊断标准可能重叠； IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适； 是否存在共同的病理生理基础？-　　腹部不适　　+Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5null为什么症状间有重叠？ANS改变？ 心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加1 5羟色胺异常？ IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异2 免疫功能异常和微生物的作用？ 婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3 应激？ IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活41Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 1276 2Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34 3O'Mahony et al, Gastroenterology 2006; 128:541 4Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304null5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症状和疾病 IBS-C CC5-羟色胺信号途径改变 粘膜5-羟色胺含量缺乏 肠嗜铬细胞(EC)数量减少 5-羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变胃肠生理改变 动力改变 敏感性改变 分泌功能改变Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657 Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55 Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348SERT= 5-羟色胺再摄取运载体，一种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。诊断方法诊断方法排除已知引起便秘的原因 性治疗 结肠运转时间测定 肛门、直肠测压或肛门肌电图慢性便秘的特殊检查慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验 结肠测压 肛门直肠测压 气囊排出试验 排粪造影 会阴神经潜伏期检查 肌电图 超声内镜 Endoanal MRInull肠动力和转运的研究方法肠动力—— 　　肠道活动、平滑肌的收缩 转　运—— 　　肠内容物在肠腔内的运转null肠道动力研究方法平滑肌肌电： 腔内吸附电极 针状电极肠腔内压力： 气囊式测压法nullRao et al Gastroenterology 1998null72h: 0%, 85% above sigmoid 正常者 48-72h： 大部排出STCnullnullnullNerve Conduction神经传导 Pudendal Nerve阴部神经RLNerve Conduction神经传导 Pudendal Nerve阴部神经动作定位潜伏期 Typ. Lat. 2.5 ms (nl < 5 ms) Amp. 1 mVStimulation Right Side:at 8 o’clock Left Side: at 4 o’clock null图正常排粪造影， 受试者克制便意， 耻骨直肠肌强力 收缩，结果肛门 直肠角静息状态 下小null图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内 右：粘膜脱垂 应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察盆底、肛门、直肠功能 应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察盆底、肛门、直肠功能盆底MRnullnull 结肠动力检查及其意义 结肠钡灌造影 形态与功能 全胃肠传输试验 明确便秘类型：慢传输 结肠测压 诊断假性肠梗阻 或肠运动紊乱类型（肠切除前必需） 肛门、直肠测压及 明确括约肌功能 球囊逼出试验 排粪造影 直肠肛门形态学 直肠、肛门腔内超声 形态与功能结合 直肠闪烁显像 动力排空评估 肌电图（EMG） 肌源性疾病，盆底肌痉挛综合征 阴部神经潜伏期 神经病变，对慢性便秘，直肠手术前必备慢性便秘诊治流程 - 原则慢性便秘诊治流程 - 原则充分从病史和查体获得资料 根据病情、程度、病因分层分流诊治 考虑费效比 三级诊治分流三级诊治分流第一级 经验治疗或检查后治疗 第二级 确定便秘类型和合理治疗 第三级 重度便秘的定位和定性诊治慢性便秘的严重程度分级慢性便秘的严重程度分级 症状严重、持续 严重影响生活 不能停药或治疗无效 间于两者 症状较轻 不影响生活 一般处理有效，无需或少用药 重轻中难治性便秘：重度OOC、结肠无力及重度C-IBSnull 治疗 目的：◆减轻症状 ◆继发性便秘 治疗原发病 ◆改变生活，饮食方式，建立正常 排便规律 ◆告诫患者某些非处方药和精神 紧张的危害 便秘的治疗原则便秘的治疗原则STC 增强刺激 促动力剂 OOC（Dyssynergic defecation） 纠正盆底肌的异常活动 调整感觉功能null慢性便秘的药物治疗慢性便秘的药物治疗膨松剂 欧车前 麦麸 甲基纤维素 渗透药 PEG 4000 乳果糖 山梨醇 盐类泻药 如镁盐 刺激性泻药 番泻叶 鼠李 酚酞 蓖麻油 促动力剂 西沙必利 普卡必利 动力感觉调节剂 替加塞罗 润滑剂 液状石蜡 麻仁润肠丸 局部治疗 开塞露 灌肠 太宁 中药治疗 辩证施治 微生态制剂 培菲康等nullRome Ⅲ 中用于慢性便秘治疗的泻药荟萃结果荟萃分析结果PEG：　 证据Ⅰ级， 推荐意见A级。 乳果糖： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级。 山梨醇： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 刺激性泻剂： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 甲基纤维素： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 麦麸： 　 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 欧车前： 　 证据Ⅱ级， 推荐意见B级。 聚卡波非钙： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 秋水仙素： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 米索前列醇： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。 替加色罗：　 证据Ⅰ级， 推荐意见A级。Ramkumar D, Rao S.C. : Am J Gastroenterol 2005;100(4):936-971 null 各类泻剂作用机制及注意事项 高渗性泻剂 硫酸盐、磷酸盐难吸收 增加粪便水含量，软化粪便 缺点： 离子被吸收影响导泻作用 长期使用降低疗效 钠盐被吸收 充血性心哀 副产物CO2.H2O 腹胀 （可分解） 乳果糖、山犁醇疗效随时间 延长而降低 null分泌作用剌激动力剌激性泻剂1.来源于植物的蒽醌类衍生物 （大黄、番泻叶等） 2.比沙可啶（双醋可啶） 3.多库脂钠 分泌作用 ●水、电解质紊乱（低钾） ●剌激性的结肠损害 null便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌 =KCL丢失水钠潴留肾脏氯化钾丢失刺激性泻剂导致的恶性循环水钠丢失null容积性泻剂 不被吸收有机聚合体， 不能在 小肠吸收，与水形成凝胶状态，肠 腔内容物体积增加 缺点：加剧腹胀 对肠无力，出口梗阻便秘无效null轻泻剂—泻药作用类型和潜伏期成形软便(1~3日) 容积形成剂 　甲基纤维素 　欧车前前亲水胶体 多库酯盐 乳果糖 PEG4000半液状软便(6~12小时) 盐类泻剂(小剂量) 　镁乳 　硫酸镁 刺激性泻药 　酚酞 　吡沙可啶 　美鼠李皮 　大黄(小剂量) 　番泻叶(小剂量) PEG4000 水样粪便(2~6小时) 盐类泻剂(大剂量) 　硫酸镁 蓖麻油 番泻叶(大剂量) 按Drug Evaluatinos 改编null促动力剂治疗便秘Lubiprostone 的作用机制Lubiprostone 的作用机制一种胃肠靶向的2型氯离子通道激动剂 通过促进Cl–分泌，从而增加肠液分泌 具体机制不清McKeage: Drugs.2006,66(6):873-879nullRome Ⅲ 中的常用益生菌 Probiotic Agentsnull三、生物反馈：排便机能训练适应： 耻骨直肠肌综合征 盆底肌协调障碍 盆底肌痉挛综合征 肛门内扩约肌动能障碍nullnullnullnull生物反馈治疗治疗前治疗后I期II期null优点: 安全 有效 无痛苦且耐受性好 价格不贵 null 手术 - Maloney -盲肠造口并予顺行性灌肠 -1升液，含甘油和水1：1 未来 -（结肠）起博治疗 -（结肠）移植 null肛门直肠进一步检查便秘病史: 报警征象, >40Y 疑器质病变 查体:肛指 * 粪检经验治疗(2-4周)便意少、便次少 排排便艰难 便不畅 IBS - 便秘型 粪检/生化 结肠镜或钡灌肠等 GITT/ARMTCS无器质性病变器质性病变病因治疗 便秘治疗 MIXOOC一般治疗 膨松/ 渗透剂 促动力治疗一般松弛治疗 治疗 生物反馈（1）+（2）GITT / 结肠压力监测有无手术指证酌情选用： 一般治疗 膨松/渗透药 促动力剂 心理行为干预(+) 12无效 无效3(-) (+) (-) (1) (2)根据便秘特点 中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌 柯美云、罗金燕、许国铭.我国慢性便秘的诊治指南. 胃肠病学2002.7.360-380 CC诊治流程null 便秘未来研究方向根据病理生理或发病机制进行更精确分类 改进检查方法 正规研究如何用于临床诊断 更安全轻泻剂 特异作用于肠神经的更有效药物 改进生物反馈技术 有效外科治疗难治病例 认识轻泻剂治疗潜在危险 改进排便训练 如厕习惯健康教育治疗预防nullnullnull