小儿重症肝炎的内毒素血症研究

／ (痿 嗽 · 96 · ’ 媲 ⋯Ⅲ蝴湛 中华实验和临床病毒学杂志l992年第!墨!!旦 小儿重症肝炎的内毒素血症研究 张慧香t 赵桂呜 余书文‘ 奚 明 胡东胜 ． 文英 刘宝勘‘ 吴琦 7 ／z _—_ ——一 ，． ， 一 ／ 一 近年来，肝脏疾病与内毒索血症 (endotoxe- mia。ETM)的关系 日益受到重视．有人认为ETM 在重症肝炎 (重肝 )时具有重要意义，肝脏损害 常 与ETM密切相关(1)．本文研究14例 小 儿 重 肝 的 ETM，并探讨其与&JL重肝的发病机理关 系及 临 床意义． 与方法 研究对象 系1987年8fl至1989年11月天津市传染病 院 小 儿重肝住院患儿．男sM，女9例，年龄3个月至l4岁． 诊断符合南宁全国病毒性肝炎会议所制定的重肝诊 断．其中9例经肝穿活检病理诊断证实 (另死亡 者5例未作 )．急性重症l例，亚急性重症13P]． 研究方法 1血浆内毒素的测定，用微虽基质显色法．鲎 试剂盒 (I)为上海医学 化 验 所 生 产，批 号 为 861006 880812，890813，内毒素标准品为北京生 物药品检定所生产，血标本以80u／ml的肝索抗 凝． 为了避免血标本中含有抑制鲎试剂的因子，用加热 法作去抑制因子的预处理．该方法的灵敏度为30pg ／ml，变异系数为4．0 ． 2用常规方法同时测定血清ALT、血清BiL． PTA，及有关DIC各指标 ，包括血小板计数、纤维 蛋白原、血浆鱼精蛋白剐凝试验、优球蛋白溶 试 验． 5肝活检光 电镜病理检查． ‘ 结 果 1 I4例小儿重肝经血浆内毒素测定．其结果均 显著增高 (正常值<30pg／m1)．说明 本 组 病 例 ETM发生率达100 (1)． 对其中4饲患儿进行 了血浆内毒素动态观察．3 倒死亡者入院时血浆内毒索水平 分 别 为 39、92． 310pg／m1．病扳期各增~'31o，488、 530pg／m1． 衰 1 14例d,JL重旰极期血浆内毒素情况 l例存活者于入院时 、极期、恢复期分别为39、354， 30pg／ml。 14例小儿重肝中6例存活，8例死亡，其血浆 内 毒索测定情况见表2，提示疾病转归与ETM呈平 行 关系． 2根据小儿重肝合并 DIC实验室诊 断 标 准， ① 血小板计数在l0万以下； ②纤维蛋白 原 在 150 mg以下； ③鱼精蛋 白副凝试验阳性； ④优球蛋 白 溶解时间短于2小时．本组病伊J有3例符合上述诊 断 标准(表2)． 衰 2 14碉d,At肝死亡者与存活者^浆内 骞素含量pg／mI比较 1．天律市传染病医院．天津 300000 2．天津市医药研究所 牧穗．1991-06-22 1-}回·1091-08-22 ● ● 维普资讯 http://www.cqvip.com ● ● 5肝活检光、电镜检查结果，急性 重 症1例， 亚急性重症8例，与临床诊断一致。电镜检查发现肝窦 腔内有淋巴细胞及单核细胞增多，淋巴细胞外形 呈 多突形，伪足多而长，核内异染色质增多，胞浆内有丰 富的核蛋 白体．在坏死区边缘的肝细胞窦内见有 红 细胞变形，胞膜溶解不清，有胶融现象，严重者 在 寞内皮壁上有血小板聚集、溶解，并有多 纤维 蛋 白呈网状渗出，集聚成团块状 ，即微血栓形 成，这 是DIC的窦内微栓形成的超微结构变化．本组有2例 · 97 · 发现上述超微结构变化，可诊断为重肝合并 DIC． 综合实验室及病理检查结果．本组14倒小儿 重 肝合并DIC为4例，发生率为29％。该4例患儿血 浆 内毒素测定分别为530、820、300、 354pg／ml， (501±20,2．9pg／m|)，3p试验3例阳性 ，血 小 板 计数为8。85±1、】77Y／ml，而未见DIC病铡的 血 小 板计数则为11．0±5． 87~／mmI。可见内毒素水 平 高者容易并发D[C． 8例死亡者均为V度肝昏迷，其中6例发生消化 裹 5 4铡小儿重肝合并OlC实验室及病理检 查结果 BPC(万) PTA(嘶) Fg(mg／dL) sPi~ t ELT(分) RBC胶溶 微血栓形成 1o．o 1o．o 8．o 7．4 15．0 27 18．0 1 9．0 57．O 66．o lO6．O 69．0 + — - + + 8O >120 8O 40 + + 一 一 + + 一 道大出血 ，2例发生DIC，l例发生肾衰．并发症3 种以下者，其内毒素测定均值为 238。5pg／m|； 并 发症3种以上者 ，其内毒素测定均值为675pg／ml。可 见内毒素水平高者，不但易出现并发症，而且并 发 症数随之增多． 讨 论 病毒性肝炎的ETM的发生率，李平报 告C2)在 急性 ．慢活肝、重肝分别为67．9％、89．5％、iO0％ ． 本组l4例小儿重肝的ETM发生率与李氏一致， 为1O0呖．6例存活者血浆内毒素水平 (表2)与8例 死亡者相比，P<0．05．从4例内毒素水平的动态观 察也提示死亡者ETM多随病情恶化而升 高， 存 活 者随病情好转而下降．可见ETM发生率和 严 重 性 与肝脏损害程度和范围密切相关(3，4)．可以作为判 断重肝预后指标之一． 在正常情况下，门静脉血中含有从肠道吸收的 内毒素，在进入肝脏后迅速被枯否氏细胞 (KC) 的吞噬作用所清除，当重肝时，KC功能发生 严 重 障碍，且肝实质细胞大量被破坏 ，肠道内毒素产生 和吸收增多，同时体液解毒功能降低而加速ETM的 形成．后者又可进一步加重肝脏损害，造成恶性循 环 ． 实验证明Cs)，静脉注射 内毒素给施行门 腔 吻 合术大鼠，可引起严重的肝细胞坏死，这种肝细胞 坏死可能是窦状隙凝血所致．Wilkinson(e)等 报 告141Yl有ETM的暴发性肝衰患者中．9例有DIC， 而8例内毒素试验阴性者仅1例有DIC，由此可见内 毒素血症与DIC关系甚为密切。本组4 发生DIC， 其内毒素水平均值 >500pg／m!。 循环牛的内毒素 可以激活因子1霸【和因子Ⅸ，启动内源性凝血系统； 也可通过直接损害肝细胞而释放组织凝血活酶 。启 动外源性凝血 系统。内毒索还可以破坏血管内皮细 胞，后者激活内源性凝血系统而发生DIC．此外， 内毒素还可通过因子Ⅶ激活补体系统，阻断 网状内 皮系统对纤维蛋白原的清除而诱发DIC． 本组 8列死亡者均 发生V缎 1丁蛋递 内。罨素可 阻断糖原异生 ，故往往伴有严电 _血镑，双 KC 功能进一步受到抑制 ．进而影响qi乜 囊． iI除与 胰岛素的分解代谢。由j 高胰． 索血症有助于脑水 肿 的形成，因此内毒0在肝性脑桶发生中具有一定 作用(7)． Wilkia．cOil报告22例急性肝衰患者中，有9例 合并胃肠出血 ，其中8洌内毒素阳性。本组8测死亡 者中有6例发生胃肠大出血．内毒索引起胃肠 道 出 血可能与内毒索引起D!C或局部胃缺血或应激性溃 疡有关。 Wilkinson报告22测暴发性肝衰患者，有 9例 并发肾衰 ，均证实有ETM，而8例未并发肾衰者均 无ETM．说明重肝时肾褒 ETM密 卡H关．内毒 素的早期靶器官是肾脏，肾血苗发生持续性收缩， 使肾血流量减少(8)，肝功能障碍不能有效地合成 维普资讯 http://www.cqvip.com ’ 98 · 血管舒缓素原和激肽原，其量少以致其形成锐减，难 以拮抗内毒素对肾血管的收缩作用(92． 1984年贺石林等报告．以临床常用的药物进行 抗ETM的动物实验，结果以小剂量肝素效果最好． 我们认为．加用654一z活跃微循环．加用小剂量 肝 素抗ETM、抗DIC治疗，较 有 效 地 降低小 儿 重 肝病死率，今后如何进一步提高对ETM的诊 断 水 平．进一步积极防治ETM乃是十分重要的 研 究课 题． 参 考 文 献 1．Nolan Jp．Endotoxin reticuIO endo the lial system FunCtiou and liver inju ry·Hepato- logy．1981。1：458· 2．李平．等．肝病患者血裟内每景忘置'铡宅及其幅床意 义．中华内科杂志．1984，6 l 340· 3．Nolan JP．et a1．Endotoxin Sinusoidal celIs and liver injury．Progr Liver Dis．1982，7 l 381． ‘．Liehr H．et a!．Endotoxins in lirer disease 1979． 6 l 31 3· 5．Liehr H．et a1． Endotoxin induced liver necrosis and intravascular coagulation in rats enhanaced by portacava1． Collateral Circulation Gut．1975．16 I 429· 6．W ilkinson SP．et a1． Relation Of renal impairment and haemorrhagic diathesis to endotoxiemia in fulminant hepatic failure· Lancet，1974，1 l 521． 7．Filkins JP．Depression of RES function and sensitizatin to endotoxin Shock in hypogl— ycemia．J Reticu1oendothe1 Soc，1977，22 l ● 46I． 8．Cavanagh D．et al· Pathophysiology of endotoxin Shock in the primate·Am ，oh- Stet Gynec．I970，1 03 l 705· 9．Wong PY．et al·KaIlikren—Kinin and renin- angioten systems in functional renal failure 0f cirrhosis of the liver·Gastroenterology， I977．73 l 1114· 乌蔹莓对小鼠实验性流感的抗病毒作用研究 杨慧武‘ 罗 莉 自雁平 廖时萱‘ 李泉根‘ 鸟蔹莓Cayratia japonica(Thumb)Gagnep系葡萄科乌蔹莓属植物，具有解毒消肿．活血散淤等功效； 将乌蔹莓全草提取制成注射液，在临床试用于。病毒性上呼吸道炎 已取得 良好效果．我们进一步从鸟蔹莓中 提取其挥发油成分，选择昆明种小白鼠(均雄性．体重14+2g．购自军事医学科学院动物qfl )，用不 同LDe0流 感病毒(A．／雅防87—2一E10，由中国预防医学科学院病毒学研究所郭元吉教授提供)经鼻滴入感染小鼠，分别在 感染后oh、24h和48h开始治疗 (201xg，IP，BidX 3)，治疗效果与病毒感染量呈负相关．与对照组 (NS)相 比，各治疗组的抗病毒感染效果指数均大于1，平均存活时闻延长了1．9～2．9天；在感染后24h(P<0．05) 和48h(P<0．00 1)开始给药可明显降低小鼠死亡率，并减轻鼠肺组织淤血等病变程度．综合治疗效果依次 为48h~>24h>Oh．适当延长疗程可提高疗效；在重复实验中，感染后72h给药与感染后48h给药疗效相似 (见 下表)．上述药物治疗剂量未发现明显毒翻作用．本实验表明，中药乌蔹莓挥发油成分对小鼠实验性流感有 明显的保护作用，其抗病毒作用机制可能与其能提高免疫功能或与诱生干扰素有关；该结果对临床 进一 步 ． 应用乌蔹莓有一定参考价值． (下接64页) ● 维普资讯 http://www.cqvip.com