精神分裂症与强迫障碍(2006)

116JClipPsvcholMed,2006,业)〕互困as-2·综述。精神分裂症与强迫障碍舒建民，李茜茜，杨彦春摘要:精神分裂症与强迫障碍在脑结构异常、脑功能异常和临床特点方面互相有重叠述强迫症状与精神分裂症症状之间的关系。关键词:精神分裂症;强迫障碍;共病;抗精神病药r#圈分类号:8749.3文献标识码:A文章编号:1005-3220(2006)02-0116-02本文重点阐精神分裂症与强迫障碍的关系，历来为人们所重视，本文对此作一综述1精神分裂症与强迫障碍的关系精神分裂症和强迫症在病理学，临床现和治疗上均有所不同。但是，他们在人口学特征、临床特点以及病理生理学的某些方面却具有相似性。例如，二者的症状都是终身存在，严重程度有所波动。二者对男性和女性的影响程度相同，并有相似的年龄分布。强迫症和精神分裂症的患者，他们在脑结构和脑功能方面的异常互相交叉，例如，这两种病都牵涉到前额叶、前带状皮层、尾状核和丘脑，以及多巴胺和5-色胺递质系统[['11.1精神分裂症的强迫症状和强迫障碍的患病率和特点最初，人们认为精神分裂症的强迫症状发生率为1.1%-3.5%,被看成是预后良好的标志，认为可防止“人格衰退”和“病情恶化”[21。近20年研究显示，强迫障碍在精神分裂症患者中的发生率比在普通人群中的发生率2%-3%[sl要高出很多，这两种疾病可能存在病理生理方面的联系。Eieen等川发现，强迫症患者中有4%的患者完全符合精神分裂症的诊断标准，并发现这一类患者的预后更差，往往伴随着就业不理想，较差的社会功能，以及严重的社会行为缺损[51识别精神分裂症的强迫症状的主要困难在于:如何把强迫观念与妄想仄别开来，以及如何区分强迫行为、精神病性的装相作态、或某些特殊行为。通常，强迫观念与妄想有以下儿种区别:①内容上的区别:精神分裂症的妄想内容更多荒谬性，脱离现实，不言逻辑;②自知力的区别强迫症具有自我失谐，精神分裂症自知力缺失;③情感症状上的区别:强迫观念常伴焦虑;妄想可有愤怒、攻击、抑郁或情感倒错;④行为上的区别:强迫症可有重复的仪式动作，精神分裂症的行为常受到妄想性推理的影响;⑤思维所属性的区别:是否为自己的或外界的，及白我界限是否完整。但妄想和强迫观念常有重叠。单纯的强迫症可能表现有不同程度的自知力，大约10%一36%的患者自知力较差，而且某些患者会对强迫观念作出妄想性的解释[61【此外，“妄想”等同于“自知力的完全丧失”这一概念也受到质疑，近来的研究表明存在着不同维度的妄想[710_Spitze2171介绍了“痊愈性妄想”的术语，用以描述有的患者部分地意识到其妄想的虚假性。另有一些学者则提出“强迫性妄想，，的概念，认为这种症状在表现形式上是强迫性的，内容上则是妄想性的[81。幻觉有时候也可能成为患者感知到的侵人性思维的作者单位:610041成都.四川大学华西医院心理卫生中心焦点，因此这些幻觉也可称之为“强迫性幻觉”[81最近有研究[5,9]通过把临床用诊断提纲(SCI))中的强迫障碍版块、症状列表和强迫症量表(Y-BOCS)(包括强迫障碍的巧个主要症状区)整合起来，将精神分裂症和强迫障碍的共病分为两个亚型:亚型I:强迫症状自我失谐，且强迫观念、强迫行为与精神分裂症的幻觉妄想内容不相关;亚型Q:强迫症状自我失谐，强迫症状和精神分裂症的幻觉妄想内容相关。Ports等'91还描述了第3类亚群的患者，他们的强迫症状和精神病性症状处于一个连续体，在精神分裂症恶化期，强迫症状和妄想性信念结合在一起;而在精神分裂症缓解期，强迫症状则以非妄想形式持续存在。所有这些亚型的患者都同时完全符合美国精神障碍诊断和统计第4版(DSM-N)中强迫障碍和精神分裂症的诊断标准。此外，在精神分裂症病程中的某些时期，仍然可以发现一些“典型”的强迫症状与单纯的强迫症患者一样，精神分裂—强迫症患者也是既存在强迫观念，又存在强迫行为CSjo-u]。根据报道，每个患者身上出现的强迫观念和强迫行为平均条目是相当多的(3.8一7.3)，只有少数患者出现单一的强迫症状[[5,10.111精神分裂—强迫症患者与“单纯，’强迫症患者在强迫症状方面惊人的相似。研究还发现，这些强迫症状和最常见的强迫症状在实质上也是一样的，例如，报道中最常见的强迫观念包括攻击性冲动、灾难化思维、躯体化与带有性色彩强迫观念;最常见的强迫行为包括洗涤、计数、整理和收藏[5.9.1P口此外，精神分裂—强迫症患者中强迫症状的严重程度为中到重度，Y-BOOS评分在16一40之间。而且，强迫症状随着精神分裂症的病程进行性加重，精神分裂症复发期中的强迫症状Y-BOCS评分比首次发作时的评分还要高出很多，这些资料都显示精神分裂症病程与强迫症状严重程度之间存在正相关。上述的发现都支持这么一个观点:在精神分裂症中，强迫症状导致了患者的痛苦，并影响其劳动能力「to'1.2强迫症状/强迫障碍与精神分裂症亚型的关系虽然有一些迹象表明，强迫症状更多出现在幻觉妄想型[2]、分裂情感型(W]、未分化型精神分裂症中，但最近的研究报道并没有提示强迫症状在哪一种亚型中出现的频率明显要高出很多囚。目前为止，并有更多的研究已彻底阐明精神分裂症中强迫症状/强迫障碍的本质和病因，强迫症状在精神分裂症症状学上的作用也颇多争议。假定精神分裂症和弧迫症之间存在一个连续谱，那么用下图所示的描述，可能有一定的实际意义(图1)oz抗精神病药导致的强拍症状临床精神医学杂志2006年第16卷第2期117精神分裂症强迫障碍精神病性一精神分裂症精神分裂症十强迫性障碍精神分裂症十强迫性症状强迫症+分裂型人格障碍自知力差/精神病性特点的强迫症强迫症非精神病性图1精神分裂症与强迫症谱系障碍大量的文献报道，非典型抗精神病药会导致强迫症状或加重已有的强迫症状;典型抗精神病药所致者不多2.1氯氮平Rake等〔121发现，在用氯氮平对49例慢性精神分裂症患者进行治疗时，有4例患者出现新的强迫症状，1例强迫症状恶化。Haas等[131报道氯氮平治疗早期精神分裂症患者中，有5例出现新的强迫观念，有2例强迫观念加重;而其他药物治疗的176例患者中，仅1例出现强迫症状。2.2利培酮在利培酮[14,151治疗的患者中，有16例出现新的强迫症状或已有的强迫症状恶化，其中以强迫观念占多数(14例，87.5%).2.3奥氮平到目前为止，有9例在使用奥氮平后出现强迫症状(3例)或强迫症状加重(6例)，强迫症状发生在治疗开始后的((3.4土3.0)周【16.171.Baker等[1e」对18例精神分裂症患者使用奥氮平，患者的Y-BOOS评分都没有改变，认为奥氮平不会使精神分裂症患者出现或加重强迫症状最近，有对照性、回顾性的开放性研究，比较奥氮平和利培酮在引发/恶化强迫症状方面的倾向性L'91,113例患者在治疗6周后，未发现这两种药物在引发/恶化强迫症状方面有什么区别。2.4奎硫平有报道认为奎硫平引发强迫症状的概率较小「m1，而且认为非典型抗精神病药之间在引发强迫症状上并无交叉反应性。2.5抗精神病药导致强迫症状的鉴别诊断2.5.工大多数药物导致的强迫症状发生在男性中(36/47,76.6%)，提示男性可能具有更高的易患性。2.5.2已存在强迫症状的精神分裂症患者，可能更容易因使用药物而导致强迫症状恶化2.5.3药物引发的强迫症状主要表现为强迫行为，这说明在鉴别药物引发的强迫症状时，应以出现强迫行为为准2.5.4在奥氮平与利培酮引发强迫症状的患者中，有83%的患者在治疗早期出现强迫症状，在治疗开始后0.5一4周平均(2.1土1.3)周。在氯氮平治疗的患者中，则可依据强迫症状出现的时间分为两组:早期出现强迫症状(4一12周)和延迟出现强迫症状(15一%周)。2.5.5奥氮平引发强迫症状的剂量范围较广((5一25opg/d),利培酮主要为较高的剂量(>4rrrg/d);而氯氮平两种剂量都可能引发强迫症状:低剂量(150一250ong/d)时较早出现强迫症状，和高剂量(350一900rng/d)时延迟出现强迫症状。参考文献:[t]TibboP,WmnekeL.Obsessive-corrWulsivedisorderinwhimphreniaepiderniol吻candbiologicoverlap[J].JPsychiatryNourosci,1999,24:15-24.[2]RosesLTheclinicalsignif-coofobsessionsinschizophrenia[1].JMent5.1956,103:773-785[3]KnnioM,GoldingMSonensonSB,aal.llreepidendologyofol>sess-srve-compulsivedisorderinfiveUSwmmonlties[月ArchGenPsyehi-.try,1988,45:1094-1099.[4]Eisen儿，HasmuasenSA.Obsessive-coopu]sivedisoderwithpsychoticfeatures[J].JClinPsychiatry,1993,54;373-379.[51PoyurovskyM,HnrmikovS,Isak-V,etal.Obsessive-compulsivedis-orderinchronicinstitudmalizedschizophrenicpatients[J].PsychiatryRes,2001,102,49-57[6]InselTR,AknkalHS.OCDwithpsychoticfestures:aphenomenologicalanalysis川A.JI匀chiatry,1986,143:1527-1533.[7]SpitaerM.Ondefiningdelusions[J].ComprPsychiatry,t990,31:377-397[S]Beimsn-61mPC,PortsL,ArlowPB,eta].Am.someneurolepti。一，f-t呷synrpton,e“schizophreniaraspyobsessions?[J1.CNSSpectr,1997,2:51-57.[9]PonoL,Be.-..I.PC,PollackS.Aprofileofobsessive-wrryxdsivesymptomsinschizophrenia[J].CNSSpear,1997,2,21-25.[10]EisenJL,BeerDA,PatoMf,etal.Obessive-wmprilsivedisorderinpe-bentswith.xldrophteniaandschi}r}tivedisorder[J].AmJtry,19917,巧4:271-273.江11]TrbhoP,KroetsclM,ChurP,e<a].Obesemive-compulsivedisorderinschizophrenia[J].JPsychiatricRes,2000,34:139-146[121BakerRW,ChengappaKN,BoinlJW,eta].Emergerrm‘obsessivecompulsivesymptonsduringtreatmentwithclozapine[J].1Clin卿-chiatry,1992,53:439-442[13]deHaasL,linssenDH,GonsimR.Clompineandubsessensinpar-bentswithrecent-on,schiwphmniaandotherpsychoticdisorders[J].JCh.Psychiawy,1999,60:364-365.A4]AlevizceB,LykoumsL``/z}IM,etal.Bisperidm-inducedobseasive-compulsivesymptoms:aseriesofsixcases[J].JChnPsychophannacol,2002,22:461-467.[15]K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