试析叶氏治咳血大法

6 憋 6，] 呻舀饬知 呻幸 鸯叶氏色 (四川中医>1999年 第 l! !苎 塑 试析叶氏治 咳血大法 、 ／ 610075 成都中医药天学 任培清 关键词：医籍研读 治咳血法 未刺本叶氏医棠 叶天士 ‘未刻奉叶氏医案)。所载案例虽简略， 却极其朴实无华，毫无修饰润色之迹．足可反应叶氏 临床诊治之实际，体现其学术和临床经验，研习 未剡奉医案，想必能获得先生心传一二。今就学习其 有关咳血案，试析先生治疗咳血的大法。通观有关咳 血案．显著的印象是案中鲜用止血药物．即使某案中 有止血之品也不过一二味而已。不止而止．这与多数 医家医案治血证或主或次总不离止血之品有着鲜明的 区别，从而也反应了先生临证时重在依病立法，按法 精选药物施治的治疗思路 就咳血而言，其立法选药 似有以下规律可循。 l 温邪所致．清润止血 案例：温邪作咳簌血 桑叶、花粉、南沙参、』Il 贝、杏仁、甘草 案中外邪所致者，几乎都是温燥之邪。或许书中 所选都是夏秋医案，或许先生为温病学家受学术之圄 所致．但证之实践，四季外感咳血以温燥为主．完全 符合临床实际。先生于温燥咳血。采用清润肺气之法， 以桑叶、花粉、沙参、川贝为基本药物，随证加减而 治。桑叶辛凉，疏风清热 祛外邪；花粉、抄参甘而 擞寒．清肺火润肺燥；贝母昔辛寒，清火散结．止咳 化痰， ‘本草求真’谓：贝母 “于心肺燥郁，获实壅 盛，及虚劳烦热，肺癀肺痈。喉痹，咯血吐血⋯⋯服 之卒能有效”。药虽四睐却兼麒了祛邪、清热、润燥、 止血的作用，故能取效。若热甚者，j盎加黑栀、淡黄 芩清肺热；肺燥者．选加生地、玉竹、石斛、甘蔗汁 等生津润燥；痰多者，选加竹茹、兜铃等清热化痰； 痰血气腥者，伍以苇茎汤清热排脓；咳血较多者，选 加丹皮、茜草、荷藕、阿胶等凉血止血。 2 阴虚火旺．金水同治 患者或小儿．则应根据病情慎重应用．特别注意炮制 和剂量配伍，以减少攻下伤正的副作用。如可考虑用 酒军或方中增强扶正力量．减少大黄用量等等。 3 对杨氏解表泄热治法应全面理解，辨证应用 杨氏提出解表泄热法．主要基于他所处的时代， 当时正处于温病脱离伤寒而成为独立学术理论体系的 斗争最为澈烈的过渡时期，正如前面所述。由于认识 上的局限性，未能全面地从包括外感在内的多种发病 因素来研究热病的治疗，故而不免有失偏颇之处，当 辨证看持。如对于单纯邪在卫分的温病，在使用芩、 连、膏、黄时应慎重辨证选药。笔者体会，一般情况， 不用石膏和大黄；对于芩、连．则以挟湿者多伍用， 常可收到好的效果．因芩、连一方面清热解毒，有利 于温病初起咽痛、身痛等症状的改善，一方面能清热 燥湿。大黄对外感高热效果显著．但于热度不显且不 伴腑气不通之邪在肺卫之表证，则一般不用。而对使 用僵蚕、蝉蜕等轻请透邪．剜于有表证者当用之，前 已述．不再多说．且可脱离杨氏单用此二药之束缚 ． 可以此原则为基础，扩大选药空间．银花、桑叶、菊 花、连翘辞皆可使用；对于元表证者．笔者体台，仍 可用之，如对邪^气分、营血分的发热。上药于气分 主起透邪外达作用，而于营分则为透热转气分外出而 解；对于血分兼有气分同病者或有斑疹者．仍可以上 药清解气分或清热透疹。 总之，对于杨粟山的学术思想，应从辨证唯物主 义和历史唯物主义角度进行分析，这样才有助于中医 学术的发展和吸取前人优秀的临床精华。 (幔稿 日期 l99 —25) 维普资讯 http://www.cqvip.com <四川中匮)l999年 (第 玎 卷)第 8期 案例：失血咳呛梦泄，皆属下焦不藏。熟地、北 沙参、天冬、旱莲草、获神、川石斛、山药、女贞子 叶氏咳血案中．以内伤咳血最多，尤以水亏火旺， 火逆铄金为甚。因肾脉从肾上贯肝膈人肺中，肺肾相 加，母子相依，若肾阴不足，水亏火旺．虚火上炎， 子病及母，肺金为火所灼．肺燥络伤故咳血。《景岳全 书)谓：“此其病标固在肺．而病本则在肾也，苟欲舍 肾而治血，终非治之善者。 叶氏对此类咳血之治，与 景岳所论相通，以肾为本，标本皆顾，金水同治。常 以熟地、天冬、北沙参、麦冬为基车药物，随证加减 治疗 熟地昧甘．虽性镦温却善能滋肾水，降虚火， ‘本草正)谓：“阴虚而火升者．非熟地之重．不足以 降之。”且 ‘圣惠方》单用熟地束治 “吐血咳嗽”，可 见其有止血之功．故叶氏以之为君；天冬甘苦大寒， 润燥滋阴，清金降火，<本草蒙签)谓：“天门冬复走 足少阴肾，屡屡滋肾助元，令肺得全其母气，故消痰 殊功”；麦冬甘苦微寒，养阴清热．润燥止咳；北涉参 甘寒，清肺润燥。四药台用，滋肾润肺 水生火降， 火去络宁则咳血自止 阴虚甚者．选加女贞、早莲草、 淡菜、石斛养阴润燥；阴虚而热甚者，选加生地、玄 参养阴清热；阴虚而阳亢者，再加牡蛎以潜阳；血多 者．加丹皮、阿胶、旱莲草养阴清热止血。 3 肝逆气升 。平肝降逆 案倒：动怒肝逆，络松失血。苏子、丹皮、牛膝 炭、桃仁、钩藤、黑山栀 叶氏对恼怒气逆．气逆化火，肝火犯肺所致唛血． 其治疗重在平肝降逆．这与缪希雍主张冶吐血耐 “宜 降气不宜降火 的思路是一样的。因气有余便是火， 降气即是降火．若倚用清火之剂，苦寒恐伤胃气。常 以茄子、牛膝、丹皮、钩藤为基率药物．随症加减。 苏子辛温．降气滑痰，‘本经逢原)谓 “诸香皆燥，惟 苏子独润⋯⋯性能下气．故胸膈不利者宜之”；牛膝苦 酸平．朴肝肾能弓I血下行；丹皮辛苦微寒．清肝凉血； 钩藤甘寒，清热平肝。四药台用．能平肝降逆．清热 凉血以止血。肝阳上亢者．加牡蛎平肝潜阳；肝火较 甚者，加栀子、生地、绿豆皮清热凉血；肾水不足者． 加熟地、天冬．乙癸同治；出血较多者．加鲜藕汁、 阿胶、花蕊石等凉皿止血。 4 酸伤肺络，宜降肺胃 7 案例：咳伤肺络失血。旋复花、桃仁、苏子、冬 瓜子、橘红、杏仁 此法针对痰浊塞盛，咳嗽气逆，咳伤肺络之咳血 证。痰饮浊邪阻于胸肺，肺欲祛邪以自保．故咳嗽气 逆，若肺气不降．咳逆太过，咳伤肺络而咳血，此类 咳血其本在痰饮浊邪。痰饮之形成虽与肺脾 (胃)肾 有关．叶氏治疗则侧重在降肺 胃之气．其治疗思路， 即考虑所谓：脾 (胃)为生痰之源，肺为贮痰之器， 降肺胃之气．使脾胃可转输津液，肺能通调水道，痰 生之源可去，又可平咳降逆，则无咳伤肺络之虑 一 般以旋复花、苡仁、橘红、茯苓为基本药物。随证加 减。苡仁、茯苓甘淡甘平，健脾渗湿；橘红辛苦温， 理气和胃，燥湿化痰；旋复花苦辛镦温．能升能降， 行水消痰。四药台用，痰饮去而咳逆平．咳血可止。 气逆甚者，加苏子、杏仁、萎仁霜降气化痰；肺热者， 加枇把叶、JI『贝清化热痰 5 络癖血溢。祛癖止血 案例：咳嗽失血，左脉犹弦，此努力络伤为病。 生地、牛膝、绿豆皮、珠菜、茜草、鲜嫩藕 或久病咳血，离经之血阻滞肺络，或努力劳伤， 挣伤络脉而咳血，对此类络瘀血溢证．叶氏采用祛瘀 止血的治法。正如 《血证论》所说：“经隧之中既有瘀 血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走⋯⋯故以去 瘀为治血要法。 常以生地、牛膝、桃仁、茜草为基本 药物，随证加减。生地甘苦寒．<本草求真》谓：“力 专清热泻火．凉血消瘀”；牛膝苦酸平，行瘀散血， (奉草经疏)谓：“走而能朴．性善下行 ，尤适止上部 出血；桃仁苦甘平，散血去瘀，<别录》谓：“止咳逆 上气，消心下坚硬．除卒暴出血”；茜草苦寒，凉血散 血。四药台用．则具清热凉血．祛瘀止血之功。出血 甚者．加三七、花蕊石、藕节散瘀止血；热甚者．加 栀子、丹皮、绿豆皮清热止血；咳嗽气逆者+加苏子、 杏仁降气止咳；痰多者，加苡仁、冬瓜仁、枇杷叶止 咳化痰 (收稿 日期 1 — -21) 维普资讯 http://www.cqvip.com