成人注意缺陷与多动障碍的治疗概况(2007)

附1 成人注意缺陷与多动障碍的治疗概况 朱传福 【中图分类号】R749.99 [文献标识码j A [文章编号1 1007-3256(2007)02-0129一03 注意缺陷与多动障碍(attention deficit hyperactivity disor- der, ADHD)是儿童和青少年最常见的精神障碍，主要现特 点是注意分散，活动过度和冲动行为。Wood等于1976年首 次报道了成人ADHD['7。美国大约3%一5%的儿童和4% -5%的成人患有 ADHD，最近长程研究表明儿童时患 ADHD有50% -70%持续至成年期[21，但接受治疗的远比 儿童ADHD少[[37。根据DSM一W诊断成人ADHD的要点有 三:①儿童期起病;②具有特征性的临床表现，须满足注意分 散、多动与冲动等9条主要症状的6条:③症状造成的社会 功能损害[[al。目前关于儿童ADHD报道较多，而对成人摧 患此症的研究还很有限。为此，本文就成人ADHD治疗方 面的情况进行如下综述。 1 药物治疗 对成人ADHD的药物治疗远远少于对儿童ADHD的治 疗，尤其在长程治疗方面更少。因成人ADHD的一些症状 往往是儿童ADHD延续而来，故对儿童ADHD有效的药物 对成人ADHD也有效。 1. 1中枢兴奋剂 ADHD的病理机制之一可能是大脑皮层 儿茶酚胺代谢不平衡，中枢兴奋剂的药理机制正是提高多巴 胺和去甲肾上腺素水平，抑制单氨氧化酶的活性而治疗成人 ADHD，与儿童ADHD一样，中枢兴奋剂也是成人ADHD最 常用的药物[51。主要缺点是它们的作用周期短，容易成瘾 等。 1. 1. 1呱醋甲酷( methylphenidate, MPH，又叫利他林rltal- in) 口服后约20分钟即可被吸收，约1一2小时后达到峰 值，T1/2为2一3h, 12h可完全代谢。JJ skooij等用利他林与 安慰剂随机双盲短期(共3周)治疗成人ADHD共45例，利 他林第1周0. 5m扩kg - d，至第3周时达lom盯kg·d，两组 疗效评定分别是51%及18% (P<0.05)，两组不良反应均 少且轻微[[6] , Spencer等用利他林与安慰剂随机治疗成人 ADHD23例共7周，最大量l0mg/kg·d，经CGI(clinical glob- 作者单位:241000 安徽省芜湖市第四人民医院 al impression)评定有效率达78% }'}，另一研究报道利他林治 疗成人ADHD伴有可卡因依赖的患者，经治疗12周评定，较 安慰剂有显著效果，且对可卡因的渴求两组无差别[1810 1.1.2 苯丙胺(amphetamine) 吸收稍慢，2一3h达高峰， T1/2为6. 8h, Paterson等用右旋安非他明与安慰剂随机双盲 对照治疗成人ADHD68例，有效率分别为58%及10% [9]。 1.1.3 匹莫林(pemoline) 排泄较慢，T1/2为12h，每天只 需上午服药1次。Wilens用匹莫林与安慰剂对照治疗成人 ADHD，结果匹莫林组较安慰剂组显著有效，分别为50%及 17% (io]。因匹莫林有引起肝损的危险，故往往在使用其它 中枢兴奋剂疗效不好时才选择，且在使用前及使用过程中每 两周都要测定丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)。 1.1.4 中长效制剂 近年来又相继合成了不同种类的新型 中长效中枢兴奋剂，如Adderall,Adderall XR,Dexedrine Span- sule等中长效苯丙胺Focalin XR,Concerta,Ritalin LA, Methyl- in ER, Metadate ER, Metadate CD等长效呱醋甲酷类新药。 此类药的优点是给药方便，疗效持久，反跳现象较少。 Weisle:报道，用Adderall XR(系苯丙胺长效制剂，药效可持 续12h以上)与安慰剂双盲随机治疗成人ADHD 255例，共 治疗10个月，最大剂量60mg/d，经CGI评定两组有效率分 别是58%及27%，并同时证实 Adderall在不同剂量，如 20m酬d,40mg/d或60mg/d均有效，且随着剂量增加而疗效 更明显。不良反应只是口干、食欲下降及头痛，但随着治疗 的延续而减轻，且未出现心率及血压的变化[11]0 通常各种中枢兴奋剂治疗成人ADHD疗效相当，只是 起效时间不同，此类药物安全性好、不良反应轻，主要是睡眠 延迟，食欲下降及体重减轻，但对心血管潜在的不良反应比 儿童大，故在治疗成人ADHD患者时，若存在高血压等心血 管病史，应首先控制血压至近正常时才开始应用中枢兴奋 剂[S]，该类药物是成人ADHD的首选用药，如同儿童 ADHD ["}。 1.2 非中枢兴奋剂 1.2.1三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants, TCAs ) TCAs抑制去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)和五经色胺 附2 (serotonin 5一HT)的摄取而治疗ADHD的作用，最早应用抗 抑郁剂治疗成人ADHD的研究是Wilens等报道，他们应用 去甲丙咪嗦与兴奋剂和其它精神药物合并治疗成人ADHD 有一定疗效['3 o Timothy E Wilens用去甲丙咪嗦与安慰剂随 机双盲治疗成人ADHD共41例，去甲丙咪嚓最大剂量 200mg/d，治疗6周，治疗前后分别经ADHD,HAMA,HAMD 量表评定去甲丙咪嚓组有效率达68%，安慰剂组无效，不良 反应主要是口干，便秘及轻度头痛，与安慰剂组比较有显著 差异〔”〕，因TCA。有抗胆碱能作用、心脏毒性及体重增加等， 故该类药物治疗成人ADHD受限，可作为候选用药。 1.2.2 选择性五经色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptalce inhibitors, SSRIs)系5一HT再摄取抑制作用而很 少有治疗成人ADHD, 1.2.3 去甲肾上腺素和五经色胺再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reaptake inhibitors, SNRIs) 系5一HT和 NE再摄取抑制剂，提高去甲肾上腺素水平而治疗ADHD. 一项Meta分析显示，万拉法新短期治疗成人ADHD有效率 达50%一78%，但长期疗效及安全性有待于进一步验证〔”〕。 1.2.4 单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors, MAOIs)系抑制单胺氧化酶活性，提高突触间隙单胺类递 质水平而发挥治疗作用。有报道，该药治疗成人ADHD的 疗效不稳定，若经其它药物治疗效果不好时，可作为候选[s]， 同时又有进食及心血管方面的诸多不良反应，故受限。 1.2.5其它抗抑郁剂 ①安非他N ( bupropion)系非典型抗 抑郁剂。主要抑制多巴胺( dopamine, DA)回收，加强突触后 DA活性，而有类似精神兴奋作用。Timot场E Wilens等用安 非他酮与安慰剂随机双盲治疗成人ADHD 40例，共治疗6 周，最大用量400mg/d，经ADHD量表评定，安非他酮有效率 达76%，显著好转达52%，而安慰剂组只有37%及11%0 不良反应最常见的是头痛、胃肠道反应及失眠，两组比较有 显著差异〔’‘〕。另一研究利他林，安非他酮及安慰剂随机双 盲治疗成人ADHD共40例，共治疗7周，经CGI评定有效率 分别是50%,64%和27%，虽经统计无显著差异，但神经心 理测定示利他林或安非他酮在短时回忆及言语流利性方面 较安慰剂好，故认为安非他酮是治疗成人ADHD的又一个 选择[1s]0②托莫西汀(tomoketine )。系一个特殊的选择性 去甲肾上腺素再摄取抑制剂，于2002年11月被美国FDA (food and drug administration)批准用于治疗成人ADHD的第 一个非中枢兴奋剂药物。在两个开放及7个随机双盲与安 慰剂对照研究中，这些研究均证明托莫西汀治疗成人ADHD 有效，安全性好，无潜在的药物滥用，主要不良反应是食欲下 降〔16) ,Thomas spencer亦报道托莫西汀与安慰剂随机双盲治 疗成人ADHD共22例，平均剂量76mg/d,3周后经ADHD 量表评定托莫西汀组比安慰剂组显著有效(分别为52.1% 及2.6%)且未见严重的不良反应〔‘，〕，因该药花费高，故作 为成人ADHD使用中枢兴奋剂(如利他林)不能耐受或疗效 不好时的潜代用药[‘幻。 1.2.6 抗交感神经类药物 可乐定(clonidine)是一种抗高 血压药，为突触前肾上腺素。:受体激动剂。20世纪80年 代发现该药有治疗抽动作用，并成为治疗抽动症的首选药 物。近年来发现有治疗ADHD的效果，主要适用于合并抽 动症状，攻击行为，对立违抗行为以及失眠的多动症患 者〔19]，对成人ADHD的作用疗效及安全性方面特点尚未见 报道。 1.2.7 其它药物 神经阻滞剂类药物包括甲硫达嗓、氯丙 嗓及氟呱陡醇等。该类药物往往不良反应多，目前亦未见治 疗成人ADHD的报道。Maria等用利他林与碳酸锉( Lithi- um)随机双盲治疗成人ADHD共32例，人组前若服用任何 精神药物则进行2周清洗期，随后分别经利他林或碳酸锉治 疗8周，然后再经2周清洗，交替进行治疗8周，治疗过程中 分别用Conners成人ADHD量表，HAMA,HAMD等量表每2 周评定一次结果证实两药对成人ADHD有相似的疗效，并 且对伴有烦躁、冲动、焦虑、抑郁的症状有改善作用仁侧，因而 对某些成人ADHD，若经中枢兴奋剂及抗抑郁剂疗效不好或 无效时，可试用碳酸铿。 2 心理治疗 近年来的研究结果表明ADHD不是由单一因素所造成 的疾病，是一组异原性障碍，由多种生物因素、心理因素及社 会问题等单独的或协同一起所造成的一种综合征[19]。因而 单一的药物治疗往往难以达到显著、持久的效果，需要综合 的、多方面的治疗。成人ADHD无论在工作期间还是在家 中，往往都难以集中注意力、有效的与安排、以及单位时 间内完成工作都不能保证[川，且对自己存在的一系列问题， 往往不认为是患病引起的，归咎于自己出生就有。故应该让 其知道ADHD是一种神经生物学疾病，并且治疗后可以好 转[21]。通过教育患者关于本身疾病特点，提供训练集中注 意、自我管理、人际交往、时间管理、情绪控制及应激应对的 技巧，以帮助患者应付自身疾病，产生积极有效的行为，以更 好地提高自我管理、自我监督及自我强化[22]。目前成人 ADHD尚缺乏明确的心理治疗方法，仍需许多研究以证实哪 种心理治疗方法对成人ADHD较有效，但是心理治疗对成 人ADHD有效的观点已被大家一致接受〔2]a 虽然成人ADHD早已出现于临床文献中，尚无确定的 附3 精神科治疗，但越来越被大家一致同意给予成人ADHD 有效的治疗是必需的川。本病的倾向于综合治疗，药物疗效 一般随着剂量的增加而提高，无论中枢兴奋剂还是抗抑郁剂 治疗成人ADHD的疗效均优于安慰剂，故可首选中枢兴奋 剂，如果患者有药物滥用史、心血管病史、对中枢兴奋剂无效 或用量较大时，则选用托莫西汀等抗抑郁剂药。在非药物方 面，加强对患者教育、纠正错误认知、训练或强化正确的行 为，这样不仅可以减少用药的剂量，还可提高他们社会适应 能力、改善生活质量[[21。虽然该症国外已有相关报道及临床 研究证实多种药物及心理治疗对成人ADHD有效，但是药 物长程治疗成人ADHD的疗效及安全性，以及哪种心理治 疗更适合成人ADHD仍需要进一步研究。 参 考 文 献 1苏冈，周天红.成人注意缺陷多动障碍【J].国外医学精神病学分 册，2004,31(1):1一4. 2 J. 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