对成人注意缺陷与多动障碍的认识(2005)

l临床精神医学杂志2o05 q~； l 鲞塑尘塑 对成人注意缺陷与多动障碍的认识 梁海翔 摘要： 对成人注意缺陷与多动障碍的流行病学 、评定量 、症状、诊断、治疗等进行论述。 关键词 ： 注意缺陷与多动障碍； 成人 中图分类号： R749 文献标识码： A 文章编号： 1005—3220(2005)04-0247—02 注意缺陷与多动障碍(ADHD)是最常见 的儿童行为障 碍，大约有 60％的 ADHD儿童的症状可以持续到成年⋯1。成 年后仍有各种行为问题，主要是学业成绩低下 ，人际关系不 良，自尊心低下，反社会行为，物质滥用等。我国对于成人 ADHD报道不多，现回顾国外的有关文献作一论述。 1 流行病学 美国精神病协会(APA)报道 3％ ～5％的学龄儿童患多 动症，其中约 30％～7(】％的儿童 ADHD能持续到成年，症状 表现类似l2．]J。最近有报道指出儿童 ADHD的患病率可高达 10％，因此推算成人 ADHD的患病率接近 5％_4 J。通过成人 自我评定量表(ASRS)评估提示成人 ADHD的患病率为 4，7％，美国就有 800万成人患 ADHD。在儿童 ，男性多于女 性，为 3：1；而成人，男女比例相当，为 1：1。男性表现出的问 题更倾向于多动和反社会行为，易引起临床注意，女性所表 现的主要是注意力问题。患病率依赖于自我报告或父母报 告而变化。 2 评定量表 在熟悉 ADHD的诊断标准后，配合多个量表的使用有助 于成人 ADHD的筛选 ．6J。ADHD评定量表是以美国精神障 碍诊断与统计手册第 4版(DSM—IV)诊断标准为基础制订的， 包括 l8项，4级评分，9项评定注意力不集中，9项评定多动 和冲动。Copeland症状检查表成人版本主要是对成人 ADHD 症状特性的评定，看在哪方面功能受损较明显 ，此量表涉及 8个方面的情况，包括：不注意(注意力易分散)，冲动行为， 活动范围，不顺从，学习成绩不良，情感问题 ，人际关系不好 ， 家庭关系受损。Wender-Reimherr量表(WRAADS)主要是评定 成人 ADHD靶症状的严重程度 ，按 7个方面评定症状，包括： 注意困难，活动过多(坐立不安)。发脾气，情感不稳定，情绪 的过度反应，破坏行为，冲动行为；WRAADS特别用在 ADHD 合并显著心境障碍的症状评定。Conners成人多动症评定量 表有 26项或 42项两种版本 ，在鉴别 ADHD患者和其他障碍 的患者中是最有用的量表，其可靠性和有效性较高。Brown ADD量表主要是评定成人 ADHD脑的执行功能异常。ASRS 是最先用于筛选成人 ADHD的有效工具 ，对于评定成人内在 不适尤为重要。成人症状调查表包括评定多动症、对立违抗 性障碍、品行障碍、学习问题 、孤独症 、人格障碍 、心境障碍、 焦虑障碍等有关的情况。 3 成人 ADHD的临床表现 与儿童的 ADHD一样，成人患 ADHD同样影响学习和工 作。主要表现在组织 、计划与解决问题的能力不佳 ，经常拖 延工作直到限期迫在眉睫，难以对不感兴趣的任务付 出持久 作者单位：300074 天津市安定医院 · 247 · · 述评 · 的努力，活动过多的表现有所减少，但需要集中注意力时往 往出现注意力高度分散，主观上感到烦躁不安，客观上表现 为坐立不宁，无法在局限的空间内作长时间的停留；阅读、写 作过程中有持续注意力缺陷，阅读理解能力差，容易对枯燥 的材料或任务感到厌烦，学习成绩不好。其他的典型表现还 包括：做事冲动，不能清晰地思考问题和理智地做出判断，尤 其在应急情况下 ，因而难 以仔细地听从指令和接受监督 、自 始至终地独立完成任务，经常冲动地变换工作或常常被上司 解雇；时间观念淡薄，安排时间的能力有缺陷，工作或约会经 常迟到，遗忘必需品，把东西放错位置更是屡见不鲜；总体 自 律性差，难以持之以恒地追求一个 目标。 4 共患障碍 大约 75％的成人 ADHD患者至少合并一种精神疾病。 儿童的行为障碍和对立违抗性行为到成年若没有缓解 ，人格 障碍的发生率为 10％ ～2(】％，其 中反社会行为 占 18％ ～ 28％l6 J。研究发现成人 ADHD患者中 10％ ～20％合并物质 滥用；与对照组相 比，ADHD患者大麻和可卡因的使用比一 般人群高 3至 4倍 ，酒的使用高 3倍 ，烟草 的使用亦超过 40％，咖啡因的过量使用也较普遍 ，在青少年时期若进行药 物治疗，物质滥用可减少 85％。一些研究认为焦虑和心境 障碍(抑郁、双相障碍 、恶劣心境)在成人 ADHD患者中的发 病率较高，分别为 25％ ～5【】％，19％ ～37％。Marks等通过前 瞻性研究发现 ，在成人 ADHD和对照组之问心境障碍的终生 发病率没有差异_4 J。而回顾性的研究结论却发现 ，情感性障 碍的发病率在成人 ADHD患者比儿童 ADHD高 15％，儿童 ADHD的焦虑障碍约为 25％，而成人 ADHD约为 45％。 5 诊断标准 诊断成人 ADHD的标准较为严格 ，除了符合 DSM．JV的 主要诊断指标外，必须强调在 7岁前发病；有价值的诊断工 具包括症状评定量表，诊断性的访谈，病史的形式 ，症状的各 种表现，以及筛查功能活动的评定量表；其次通过临床医师 的访谈、精神状况的检查 、病史的演变过程 、家族的精神病 史、体格检查、心理测验等对上述资料进行评估_7 J。更敏感 而且有特异性的成人 ADHD的诊断标准还需进一步研究 ，特 别是 ADHD的亚型与其他精神障碍重叠的情况下尤为重要。 DSM Ⅳ详细说明 ADHD的 3种类型：①注意力不集中为主 型；②活动过度和冲动为主型；③混合型。ADHD的每类亚 型中必须有 6项以上症状；持续至少 6个月；在儿童时就存 在症状 ；至少在 2个以上场合(例如在家、工作或社交)功能 受损 ，才能做出诊断。注意缺陷症状包括在学习、工作或其 他活动中，不能仔细注意细节；注意往往难以持久；与之 对 话，心不在焉；不能听从教导以完成工作；难以完成工作；不 维普资讯 http://www.cqvip.com · 248 · 愿参加那些需要精力持久的工作；经常丢东西；易因外界刺 激而分心；13常生活中往往遗忘 ；上述表现在 6项以上时才 能诊断注意缺陷为主型。多动一冲动行为的症状包括经常烦 躁不安；在要求坐好的场合，擅 自离开座位；过多地跑来跑去 或爬上爬下，或坐立不安；不能安静地从事活动；往往一刻不 停地活动，似乎有个机器在驱动他；讲话过多；急于 回答 问 题；在他人讲话时予以打断或插嘴。多动一冲动和注意缺陷 问题都出现于7岁前。患者若同时符合注意缺陷和多动一冲 动行为，才能诊断为混合型。神经心理学的测验对于诊断成 人 ADHD相当重要，他是 以病史及临床表现为基础制订的， 特别是在症状学不十分清楚，合并物质滥用 、是否在儿童时 期就存在学习困难等不易确定时，神经心理学的测验更有助 于确定诊断和评估症状的严重性。 Faraone等_8．9_发现成人 ADHD患者存在特异性 的神经 心理学测试方面的异常 ，持续操作测验(CPT)、威斯康星图片 分类测验及听觉和视觉的异常，通常用 CPTs包括 TOVA和 Conner’s CPT测验与正常对照资料比较。Faraone等发现知 觉运动速度(通过数字符号和编码测验)、操作记忆(通过数 字广度测验 )、言语学 习、语 义的群集 及抑 制反应 (通过 Stroop-Color字码测验)有异常。Barkley等发现成人 ADHD患 者驾驶模拟方面有异常 ，超速行驶 、无照驾驶及交通事故 、躯 体受损等比正常对照组高，另外在计算机模拟驾驶测验中， 多动症组与对照组比较，操纵方向盘不稳定 、行驶路线奇特、 易出现碰撞 ，随访研究的结果类似。 6 治疗 在儿童和青少年，用中枢兴奋剂约 70％的ADHD症状能 够缓解，同样也适合成人 ADHD患者_l 。ADHD与脑内儿茶 酚胺系统(多巴胺、去甲肾上腺素等)功能不足有关 ，中枢兴 奋剂通过阻断多巴胺 、去甲肾上腺素的再摄取而增加儿茶酚 胺的传递，使脑内多巴胺的含量提高，因此能集中注意力，减 少冲动。常用的中枢兴奋剂是哌醋甲酯(利他林 )和苯丙胺 (安非他明)。各种中枢兴奋剂的疗效类似，其不良反应有失 眠、头痛、食欲下降、体质量(体重)减轻、焦虑和烦躁，可出现 心率轻度增快，血压升高，有高血压的成人 ADHD患者用药 应慎重。以往的文献报道青少年或成人使用中枢兴奋剂易 发生物质滥用的危险。Biederman等近来研究与之相反，患 有 ADHD儿童使用兴奋性的药物可以避免青少年及成人的 物质滥用，其机制尚不清楚[11]。 最近发现非兴奋剂类药物治疗 ADHD也可有效，atomox— etine是美国食品与药品管理局唯一认可的治疗成人 ADHD 的非中枢兴奋剂，这是一种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制 剂，能减轻 ADHD患者的注意不集中和多动症状，有较好耐 受性，不 良反应小。atomoxetine的作用机制主要是增加前额 叶皮质儿茶酚胺的含量。Bymaster等_l 』通过动物实验发现 ， atomoxetine对去甲肾上腺素的亲和力较高，对 5一羟色胺 、多巴 胺转运蛋白和神经元受体亲和力低 ，使用 atomoxetine后前额 叶皮质区细胞外去甲肾上腺素和多巴胺的浓度增加 3倍；而 对 5一羟色胺的浓度影响不大，前额叶皮质区域以外的多巴胺 无明显改变。经随机 、双盲对照实验表明 atomoxetine能明显 改善成人 ADHD的症状。Michelson等_l3_对 l7l例 ADHD患 Clin Psvchol Med．2005，V0l 15，No．4 者分成两组，每天分别 2次给 atomoxetine和安慰剂，结果显 示前一组的症状比对照组明显改善，并且还能减少患者存在 的家庭和社会功能问题，以后的研究也发现每天 1次用药与 2次用药效果相同。atomoxetine用在成人 ADHD的优点是不 会出现物质滥用的危险。atomoxetine的常见不 良反应是胃肠 反应，15％一20％出现食欲下降，早期可有体质量减轻 ，也可 出现心率增快 、舒张压轻度升高。 7 结论 目前的研究表明，ADHD是一种可发生于儿童和成人的 障碍。儿童时期若不及时治疗，至成人后会产生许多不 良后 果，如成年时出现焦虑、人格障碍、人际关系紧张、缺乏成就 感 、社会经济状况不 良等。正确识别成人 ADHD，尽快地使 用精神药物和治疗干预可成功改善各种症状，使之适应社 会 ，成为有用之人。 参考文献 【1 j Wender PH，Wolf LE，Wasserstein J．Adults with ADHD：an overview 【Jj．Anti N Y Acad Sci，2001，931：2． 12 J Kaplan RF，Stevens MC．A review of adult ADHD：A neuro~ycholog- ical and neumimaging perspectivelJ]．CNS Spectrums，2002，7：358． [3]GoldmanIS，GenelM，Bezman RJ，et'a1．Diagnosisandtreatment of at． tention-deficit／hyperactivity disorder in children and adolescents． Council on Scientific AffairslJ]．JAMA，1998，279：1103． 14 J Marks DJ，Newcorn JH，Halpefin JM．Comorbidity in adults with adult attention deficit／hyperactivity disorder[J]．Ann NY Acad Sci，2001， 931：221． 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