高血压防治指南

null中国高血压防治指南 要点简介中国高血压防治指南 要点简介一．高血压的现状与流行趋势一．高血压的现状与流行趋势 1991年高血压患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%。至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。《中国高血压防治指南》对我国的高血压诊断、治疗进行全面修改。目的是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导防治高血压。治疗高血压的目的治疗高血压的目的 不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压的治疗还包括影响高血压患者的其他危险因素的治疗。（一）国外高血压病的流行趋势（一）国外高血压病的流行趋势１.发达国家高血压及心血管病学的演变历程 第１期 又称瘟疫期。人群中的主要问是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5-10%，主要为风湿性心脏病。 null 第2期 上述疾病发病率下降，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。人群中10-30%死于上述心血管疾病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。null 第3期 生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增加，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁和人群，动脉粥样硬化的死亡占35-65%，如东欧。 null 第4期 认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管疾病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素。动脉粥样硬化的死亡率降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，目前北欧、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。 2．发展中国家面临心血管病流行2．发展中国家面临心血管病流行 经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化，使出生率与平均寿命同步增长；摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制。心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。 印度1990年非传染性疾病占总死亡原因的29%，预测至2020年将升至57%。中国将由58%升至2020年的79％，其中心血管病占首位。(二)我国高血压防治的基础、策略和任务(二)我国高血压防治的基础、策略和任务1．目前的严峻形势和我们的任务 1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。 全国每年死亡超过100万，存活的患者500-600万，其中75%以上留有不同程度的残疾。脑卒中的主要危险因素为高血压。 1991年的普查显示:高血压的 知晓率:城市36.3%，农村13.7%; 治疗率:城市17.4%，农村5.4%； 控制率:仅2.9% （城市4.2%，农村0.9%）。  1980年与1994年全国成人糖尿病及糖耐量普查，后一次患病率为前一次的2.6倍。 1980年与1994年全国成人糖尿病及糖耐量普查，后一次患病率为前一次的2.6倍。 1984年及1996年两次普查的成人吸烟率亦明显增高。  从1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，农村人口增高40.0%。 随着人口老龄化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高。 2．我们的对策2．我们的对策 防治高血压是防治心血管病的关键。 在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜地进行提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。完成这一任务最有效的方法是社区防治。二、血压与心血管病危险二、血压与心血管病危险 血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此高血压的定义是人为的。高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度；患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于 血压水平。（一）高血压发病的危险因素（一）高血压发病的危险因素 确定的高血压发病的危险因素是： 超重、高盐摄入和中度以上饮酒。 1．体重超重和肥胖： 我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，与人群体重指数的差异相平行。体重指数每增加1，5年内发生高血压的危险增高9%。体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。2．饮酒2．饮酒 我国中年男性饮洒率约30-66%，女性约2-7%。男性饮酒与不饮酒者比较， 4年内发生高血压的危险性增高40%。 3．高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质 膳食钠与SBP及DBP的相关系数分别达到0.63及0.58。每日食盐增加2克，SBP和DBP均值分别增高2.0及1.2mmHg。null 中国人群尿钠／钾比值高于其他研究人群，SBP随年龄而上升的斜率比其他人群大45%，从而导致25-55岁间血压上升较其他人群快，提示中国人群高钠摄入量对血压的影响程度大于其他人群。 null 在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠／钾比值对血压呈显著正相关，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。 null 平均每人每天摄入的动物蛋白热量增加1个百分点，SBP和DBP均值分别降低0.9mmHg及0.7mmHg。研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。 （二）血压升高是心血管病发病的危险因素（二）血压升高是心血管病发病的危险因素1．血压升高是中国人脑卒中发病的最重要的危险因素 控制了其他危险因素后，SBP每升高10mmHg，脑卒中发病的危险增高49%（缺血性脑卒中增高47%，出血性脑卒中增高54%）；DBP每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。中国和日本等东亚人群中国和日本等东亚人群 血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。 Syst-China：60岁以上老年收缩期高血压随访4年，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡率降低58%，表明有效降低血压确能降低致死性脑卒中的发生。2．血压升高是冠心病发病的危险因素2．血压升高是冠心病发病的危险因素 血压水平与冠心病发病呈连续、逐步升高、强的关联。 MRFIT：34万35-57岁男性白人随访15年，冠心病额外死亡中SBP  120mmHg-139mmHg的占31.6%，  140mmHg-159mmHg的占42.9%，  160mmHg者只占24.1%。血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的。血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的。 许多与高血压有关的疾病可以发生在通常被认为是“正常”血压的人群之中。在中国人群中血压升高对心血管病的发病的作用强度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相结合的策略，以降低整个人群的血压水平，同时加强对高血压患者的管理和治疗，必将对预防心血管病产生更大的效果。3．血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险3．血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史者发生心力衰竭的危险比无高血压病史者高6倍，而DBP 每降低5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。 4．脉压对老年人心血管病发病的影响 基线脉压与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。（三)心血管病发病的其他危险因素（三)心血管病发病的其他危险因素 心血管病发病是多种危险因素 综合作用的结果。存在几种危险因素时，心血管病发病的绝对危险明显增加。高血压病人发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度上由其他危险因素来决定。null 1．年龄 从35-74岁，每10年冠心病发病率增高1到3倍,脑卒中发病率增高1到4倍。 2．性别 25-74岁男性冠心病发病率为女性1.1-6.2倍，男性脑卒中发病率为女性的1.2-3.1倍。3．吸烟3．吸烟 吸烟者比不吸烟者冠心病发病的相对危险增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。 吸烟对急性心肌梗死的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每增加1倍危害增加4倍。 4．血脂异常4．血脂异常 血清总胆固醇水平200-239mg/dl者，冠心病的发病危险为低于200mg/dl者的2倍，超过240mg/dl者为低于200mg/dl者的3倍。血清总胆固醇低于140mg/dl有可能增加出血性脑卒中的发病危险。应强调将血清总胆固醇控制在适宜水平。 高密度脂蛋白胆固醇均值与人群的冠心病发病呈显著负相关，作用力度与总胆固醇相似。5．超重和肥胖5．超重和肥胖 基线时体重指数每增高1kg/m2，冠心病发病的相对危险增高12%，缺血脑卒中的发病危险增高6%。 6．缺少体力活动 体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。可增加高血压病人发生心血管病的危险。7．糖尿病和胰岛素抵抗7．糖尿病和胰岛素抵抗 1994年调查表明，在24-64岁人口中糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为2.5%和3.2%，比10年前增长约3倍，糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。null 血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、超重和肥胖，高血压、高血清总胆固醇、高尿酸等。提示胰岛素抵抗在中国人群内对心血管病危险因素的聚集性起重要作用。null 在中国人群中糖尿病是冠心病的危险因素，有糖尿病或糖耐量异常的高血压病人，发生心血管病的危险大大增高。 8．血浆纤维蛋白原8．血浆纤维蛋白原 纤维蛋白原是凝血因素中唯一确定的冠心病和脑卒中的发病危险因素。血浆纤维蛋白原水平在吸烟者中显著高于不吸烟者。 冠心病和缺血性脑卒中事件的发生和凝血因素有密切关系，中国人群吸烟率又很高，对于这一危险因素应予重视。null 9．地区因素 我国高血压患病率北方高于南方的趋势，冠心病和脑卒中发病率也呈现同样的差别。 10．其他危险因素 有心血管病家族史，本人有心血管病史或肾脏疾病史，均可增加心血管病的发病危险。三、高血压的临床评价三、高血压的临床评价目的：  证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平；  排除继发性高血压，找出其病因；  明确患者有无靶器官损害及定量估计其程度；  询问及检查患者有无可能影响治疗的其他心血管疾病危险因素。(一）病史(一）病史家族史 病程 症状及过去史 有无提示继发性高血压的症状 生活方式 药物致高血压 心理社会因素（二)体格检查（二)体格检查测量身高和体重，计算体重指数： BMI＝体重（公斤）/身高（米）2 心血管系统 肺部检查 腹部检查 眼底和神经系统检查（三）血压测量（三）血压测量 非同日的多次反复测量！ 1．诊所偶测血压 2．自我测量血压 3．动态血压监测 动态血压正常参考值动态血压正常参考值 24小时＜130/80mmHg 白昼＜135/85mmHg 夜间＜125/75mmHg 正常情况下，夜间血压均值比 白昼血压均值低10%-20%。null 可用于诊断评价单纯诊所高血压、 顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大等。  为临床研究提供有用的手段。 不能取代常规测量方法， 只宜作为后者的补充。 （四）实验室检查（四）实验室检查 全血细胞计数  尿常规：肉眼血、蛋白、糖、镜检、比重、pH值  血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇  心电图null 其他： 需要时可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片、超声心动图、血管超声图、肾超声图。四、高血压的定义与分类四、高血压的定义与分类（一）按病人的血压水平分类 高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和／或舒张压90mmHg。 患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高级别分类。表1 血压水平的定义和分类表1 血压水平的定义和分类（二)按病人的心血管危险绝对水平分层（二)按病人的心血管危险绝对水平分层表2 影响预后的因素 续表2续表2表3 按危险分层，量化地估计预后表3 按危险分层，量化地估计预后五、高血压的治疗五、高血压的治疗（一）治疗目标  最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。  在治疗高血压的同时，干预患者所有可逆性危险因素，并适当处理同时存在的各种临床情况。 null  降压治疗后，血压降得越低，危险亦降得越多。  青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压(＜130/85 mmHg）。  老年人至少降压至正常高值 （140/90mmHg）最妥。。（二)治疗策略（二)治疗策略1.高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。 低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。医生应为每位病人制定 具体的全面治疗方针医生应为每位病人制定 具体的全面治疗方针（1）监测病人的血压和各种危险 因素。 （2）改变生活方式。 （3）药物治疗：降低血压，控制 其他危险因素和临床情况。2．治疗的绝对与相对效应2．治疗的绝对与相对效应 SBP每降低10-14mmHg和DBP每降低5-6mmHg 脑卒中减少2/5， 冠心病减少1/6， 人群总的主要心血管 事件减少1/3。 null 现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗 1级高血压，多数能降低SBP约10mmHg，DBP约5mmHg。 治疗 2、3级高血压，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。表4 降压治疗的绝对效应 （较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)表4 降压治疗的绝对效应 （较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)（三）非药物治疗（三）非药物治疗1．减重 建议：体重指数(kg/m2)应控制在24以下。 人群中平均体重下降5公斤，高血压患者体重减少10％，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、异常脂蛋白血症和左心室肥厚改善。2．合理膳食2．合理膳食（1）减少钠盐, WHO建议每人每日食盐量不超过6克， （2）减少膳食脂肪, 补充适量优质蛋白质， （3）补充钾和钙， （4）多吃蔬菜和水果， （5）限制饮酒，提倡高血压患者应戒酒。 null3．增加体力活动 运动强度需因人而异，最大心率的60-80% 作为运动适宜心率。 4．减轻精神压力 保持乐观心态和平衡心理。 5．其他方面 戒烟、限酒和提高应激能力。 （四）高血压的药物治疗（四）高血压的药物治疗1．降压药物治疗原则 （1）小剂量开始 （2）24小时内稳定降压，最好使用一 天一次给药而有持续24小时降压 作用的药物。 （3）联合治疗。null2.降压药物种类 当前用于降压的药物主要有以下五类，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂和受体阻滞剂。 3．降压药的选用 应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用。 4．降压药的联合应用5．其他药物治疗5．其他药物治疗（1）抗血小板治疗 阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。 null（2）伴脂质代谢紊乱 经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)治疗;血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗。（五）治疗随诊（五）治疗随诊1.随诊中密切监测血压及其他危险因素和临床情况的改变以及疗效外，还要与病人建立良好的关系，进行宣教： 让病人了解自已的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性。null应强调按时服药，让病人了解该种药物可能出现副作用，后者一旦出现，应及早。 深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，自觉地付诸实践，长期坚持。 2．剂量的调整2．剂量的调整 寻找其最小有效耐受剂量，不宜降压太快，一月后如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受,则改用另一类药物。  对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减小剂量，目的为减少药物的副作用，但以不影响疗效为前提。六、特殊人群六、特殊人群（一）老年高血压 老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。 （二)合并脑血管病（二)合并脑血管病 发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心病事件危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。（三）合并冠心病（三）合并冠心病 发生过心肌梗死或不稳定性心绞痛的病人, 发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。 null 临床试验反映-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；ACEI用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。  它们对冠心病事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。 （四）合并心力衰竭的治疗（四）合并心力衰竭的治疗  早期左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并冠心病, 使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。  应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚。降压药物中ACEI更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。null左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭。 合并使用利尿剂及ACEI，能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。 最近研究反映，在常规心衰基础上，加用-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达治疗量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院率。（五)合并糖尿病（五)合并糖尿病 糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压。大血管与微血管均累及，是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。 控制病人的血糖和血压，有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病患者控制血糖的目标：糖尿病患者控制血糖的目标：空腹血糖：5.1-6.1mmol/L (91-110mg/dl) 餐后血糖：7.0-8.0mmol/L (126-140mg/dl) 糖化血红蛋白：6.0-7.0% 目标血压降至更低（DBP<80mmHg），有利于降低心血管事件的危险。 首选ACEI、钙拮抗剂。ACEI能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展。（六）合并肾脏损害（六）合并肾脏损害尿常规检查中，蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早的肾脏损害。 伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时尿蛋白＞1克)，控制血压 宜更严格。 null建议血压宜控制到125/75mmHg，但应避免使血压过急的下降。 ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。七、高血压的社区防治七、高血压的社区防治 控制高血压最有效的方法是社区防治。 采用“高危人群策略”和“全人群策略”相结合的方法。 1．健康教育 2．人员培训 3．改变不良环境 4．高血压病人的检出、治疗和随访 5．生活方式的指导八、今后的研究八、今后的研究1．需要探索新的危险因子。 2．迫切需要有效、安全、价廉的降压药。需要、评估、研制、推广更为合理的复方抗高血压制剂。 3．组织多临床基础学科合作，观察降血压治疗能否改善糖尿病、肾功能不全、脑血管病、冠心病、心力衰竭等的预后。null4．寻找更为理想的高血压临床试验中 间终点。 临床试验的硬指标应为心血管病死亡率、非致命性心肌梗死和脑卒中。 各型高血压的治疗效果既已肯定，今后的临床实验已不宜用安慰剂作对照，替代终点的需要更为迫切。 谢谢！ 谢谢！THANK YOU VERY MUCH！