中医药治疗胃癌癌前病变的临床及实

CJCM 中华实用中西医杂志 2005年 VOL.(18) NO.15 -601- 中医药治疗胃癌癌前病变的临床 及实验研究现状与展望 Study progress of treating stomach cancer pathological changes with Chinese traditional medicine 郭喜军 1, 王志坤 1,王石红 1,王芩 2 (1.河北医科大学中医院 050011; 2.河北医科大学西校区图馆 ) 中图分类号：R 735 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2005）15-601-03 证型：AGD 胃癌癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织 学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生，主要伴存于慢性 萎缩性胃炎（CAG）。随着现代医学研究的不断深入，病理学界 将胃黏膜异型增生和肠上皮化生按程度分为轻、中、重三级， 肠上皮化生又根据黏液组织化学方法分为完全小肠型、不完全 小肠型、完全大肠型、不完全大肠型；异型增生又根据其病理 特点不同分为隐窝型、腺瘤型、再生型、球型和囊装扩张型。 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年死于此病者超过１６万 人，约占全部肿瘤死亡的１／５。［１］可是，胃黏膜发生肿瘤不 是有正常细胞“一跃”而变成癌细胞，而是一个涉及多基因改 变，由量变到质变的多步骤的过程，即慢性浅性胃炎→慢性 萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。这一模式过程已 为国内外多数学者所赞同［２］。由于胃癌的病因还不完全清楚， 实施针对病因的一级预防比较困难，因此，针对胃癌癌前病变 的研究是胃癌二级预防的重要内容之一。西医虽对胃癌癌前病 变的基础研究取得了令人瞩目的进展，但临床仍缺乏理想的阻 断或逆转这种病变的手段；中医药对胃癌癌前病变的治疗作用 日益受到重视，以至成为目前胃癌防治学研究的重点。 1 临床研究现状： １．１ 中医病名的研究 祖国医学无本病系统而完整的记载，但根据其临床表现可 概括于“痞满”、“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”、“嗳气”等范畴。 １９８９年１０月全国第五届脾胃病、痹证学术交流会义上通 过了ＣＡＧ属于“胃痞”。白长川等根据宏观辨证认为ＣＡＧ 应以“胃痞”命名，根据微观辨证当属中医之“痞结”，并将 “胃痞恶化”作为胃癌癌前病变的称谓｛３｝。李玉奇根据本病的 临床特征及胃镜下表现，认为本病与《圣济总录》等书中描述 的“胃脘痈”相吻合，并提出“以痈论治”的学术观点｛４｝。 １．２ 病因病机的研究 中医对本病病因及发病的研究很多，多数学者认为其 病因虽然复杂，但本病的发生主要与饮食不节，喜进食热烫粗 糙或刺激性食物，嗜好烟酒，情志不节，郁思恼怒，素体虚弱， 劳倦内伤或用药不当，久病体虚等因素有关。对胃癌癌前病变 的病机，多数文献认为：脾胃虚弱是根本，气虚、阴虚、血瘀、 气滞和热毒并见，兼见痰浊和湿邪，是一种虚实相间、寒热错 杂的病症，病变脏腑涉及脾、胃、肝。如白长川等认为其病位 在胃，脾胃虚弱，因虚而郁滞成症结，形成了慢性萎缩性胃炎 伴肠化之标证、变证；标本互为因果，最终导致虚、滞、湿、 热、瘀夹杂的本虚标实之病理｛３｝。于祥芝｛５｝跟据本病“久病 气虚多瘀”的特点，结合胃镜下黏膜相及胃内有Ｈｐ感染等， 认为本病的病机为气阴两虚、淤血内停、热毒内结。蔡淦｛６｝ 认为脾胃虚弱、痰阻络瘀、蕴热生毒为本病的病机关键。王文 仲等｛７｝将宏观辨证和微观辨证相结合，认为本病的基本病机 是淤血阻络、痰气壅结。 １．３ 中医治疗的研究 目前中医药治疗本病的报道不外乎辨证分型论治、基础方 加减治疗、固定专方治疗三种。 1.3.1 辨证分型论治 许自诚[8]把胃癌前病变分为六型（脾胃虚寒型、脾胃气滞 型、脾胃湿热型、胃阴不足型、肝肾不足型、胃络淤血型）， 辨证论治 31 例，同时各型均加入祛瘀抗癌药。结果：总有效 率 83.9%，消失率 61.3%，其中中度不典型增生消失率 81.0%， 并发现不典型增生疗效优于肠上皮化生。陈瑜等[9]治疗胃癌前 病变 45 例，分五型论治：①脾胃虚弱型治以香砂六君子汤； ②脾胃不和型治以柴胡疏肝散加减；③脾胃湿热型治以藿朴夏 苓汤；④胃络淤血型治以丹参饮；⑤胃阴不足型治以一贯煎。 结果：临床有效率 91.12%，胃镜有效率 77.78%。田养年[10]把 胃癌前病变分为 2型：①痰瘀气滞型，方用防变灵一号（栝楼、 橘皮、香附、青木香、清半夏、黄连、柴胡、炒枳实、炒白芍、 甘草、木瓜、当归、莪术）治疗 78 例，显效率 51.2%，好转率 48.2%；②血瘀脾虚型，方用防变灵二号（桃仁、五灵脂、草 果、黄芪、土白术、升麻、炒白芍、甘草、吴茱萸、高良姜、 香附、白扁豆、白芨）治疗 42 例，显效率 50%，好转率 45%。 1．3．2 基础方加减治疗 王长洪等[11]用益胃解毒汤（黄芪、百合、乌药、甘草、 代赭石、蒲公英、紫花地丁、丹参、白芍）治疗胃黏膜异型增 生及肠上皮化生 49 例，腹胀气滞明显加莪术、佛手；舌红少 津阴虚明显加沙参、石斛；舌苔黄腻湿热蕴结加黄连、半支莲； 大便干结、腹气不通加大黄。结果：异型增生逆转率 78.8%, 肠上皮化生逆转率 44.0%。扬炳初[12]用平萎消异汤（黄芪、当 归、川芎、白芍、丹参、银花、黄连、莪术、徐长卿、肿节风 片）为基本方治疗胃癌前病变 79 例，若气虚乏力加党参、白 术、甘草；脘腹胀满加紫苏梗、枳壳、佛手、；腹痛便溏加桂 枝、吴茱萸、炮姜、赤石脂；呕吐嘈杂加柴胡、黄芩、半夏、 -602- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2005 VOL.(18) NO.15 瓦楞子。结果：症状有效率 96.2%，胃镜及病理显效 38 例，有 效 25 例，无效 16 例，病理总有效率 79.75%。 1.3.3 固定专方治疗 于祥芝[5]将 300 例胃癌前病变随机分为化生平（黄芪、党 参、丹参、蚤休等）治疗组和西药对照组（维酶素、庆大霉素 等），六个月为一疗程，结果治疗组总有效率 95.5%，而对照组 仅为 41%；李春越等[13]用胃尔宁片治疗萎缩性胃炎，结果总有 效率为 97.5%，肠上皮化生消失率 34.5%，异型增生消失率 30.6%，明显优于西药维酶素对照组，并且发现胃尔宁片可抑 制狗的胃肠活动，具有解痉止痛作用。 2 实验研究现状 2．1 胃癌前病变动物模型的研究 胃癌前病变动物造模方法主要有两种：①以李兆申造模法 [14]为代表利用主动免疫、胆汁灌胃等方法模拟自身免疫反应、 胆汁返流等 CAG 的致病因素，从而建立了大鼠胃癌前病变动物 模型；②以李春启造模法[15]为代表 利用甲—硝基—亚硝基胍 （MNNG）配合饲以含雷尼替丁 0.03%的粉末壮饲料，诱发胃癌 前病变，引起胃黏膜萎缩、肠化及异型增生。 2．2实验性胃癌前病变的机制研究 孙贵银等[16]选用健康雄性 Wister 大鼠，予自由饮用 150ug/ml 浓度的 MNNG 溶液诱导实验性胃癌过程中，检测了不 同时期大鼠和胃黏膜组织脂质过氧化物（LPO）的含量及大鼠 正常胃黏膜、肠上皮化生、异型增生和胃癌等组织中 LPO 水平， 揭示 LPO 参与了 MNNG 诱发大鼠从正常胃黏膜→肠上皮化生→ 异型增生→胃癌这一病理过程，LPO 增高是胃癌前病变及胃癌 发病机制中的一个重要方面，说明了在生物化学上肠上皮化生 与异型增生癌前病变的性质。 2．3中医药防治胃癌前病变的实验研究 2．3．1有关分子生物学及细胞凋亡的研究 郑舜华等[17]的实验研究表明，乐胃煎能抑制实验性大鼠胃 黏膜 bcl-2、Fas 基因蛋白表达的异常改变，从而促进细胞凋 亡趋向正常，其对胃癌前病变的逆转作用优于维甲酸；胡玲等 [18]的研究发现胃炎消能明显改善患者的临床症状和中度异型 增生的改变，显著降低病变细胞核内 AgNoR（嗜银蛋白）颗粒 数，并对组织中癌基因 C-erB-2 及 P21蛋白的表达有一定的调 节作用，其疗效优于对照药维酶素，表明该药具有较好治疗效 果和抑制病变细胞异常增殖，逆转胃癌前病变的作用。 2．3．2有关抗氧化水平的研究 王松坡等[19]通过大鼠胃癌前病变造摸，用乐胃煎（党参、 白术、陈皮、半夏、莪术、黄连、白花蛇舌草等组成，每毫升 含生药 2.13g）治疗 12 周后处死，结果：模型对照组大鼠血清 SOD（超氧化物歧化酶）明显低于正常组（p〈0.01），而胃黏 膜 SOD、MDA（丙二醛）与正常组比较有极显著性差异（p〈0.01）， 乐胃煎组大鼠胃黏膜血清SOD较未经任何治疗的模型对照组明 显上升（p〈0.01），而胃黏膜 MDA 则明显下降（p〈0.01），乐 胃煎组大鼠中，重度异型增生发生率 33.33 %，无肿瘤发生， 明显低于模型对照组（p〈0.05）。结果表明乐胃煎抗氧化损伤 作用可能是治疗实验性胃癌前病变有效的因素之一。 2．3．3有关细胞动力学研究 蔡鑫等[20]采用大鼠胃癌前病变模型，应用乐胃煎治疗 12 周，结果胃黏膜上皮细胞 DNA 含量和多倍体比率显著低于模型 对照组（p<0.01），与维甲酸比较，乐胃煎能更有效地降低胃 黏膜细胞 DNA 含量。提示：乐胃煎可能通过影响胃黏膜上皮细 胞动力学而阻断胃癌前病变的发展。 3 中医药治疗本病的优势 目前，现代医学对胃癌癌前病变的临床处理，主要是基础 胃病 CAG 的治疗，伴有异型增生不做特殊处理；中度异型增生 进行定期复查；重度异型增生有癌变的危险或疑似为癌时，应 行外科手术治疗，也可以在随诊中密切观察。目前西药对本病 尚缺乏疗效确切，副作用小的药物。中医药通过增强胃黏膜屏 障，调节胃肠运动，调节胆汁反流，抗 Hp 感染，调节免疫机 能，滋阴养酸或抑酸等综合作用，可能促使萎缩腺体恢复，异 型增生和肠化生消退，这是中医的优势。 4 存在的问及展望 综上所述，中医药在治疗胃癌癌前病变方面所表现的优势 及其对异型增生和肠化生的逆转作用，已得到普遍认可。近年 来，中医药治疗本病的研究也取得了很大成绩，但研究工作中 仍存在一些不足之处；①诊断标准和选例标准过于笼统：前已 论述，胃癌癌前病变主要是指 CAG 伴中度或中度以上异型增生 和（或）不完全大肠型化生。综观近十年来文献，多数报道选 用轻、中度异型增生病例偏多，中度、重度异型增生病例偏少， 按照异型增生的分型治疗更未见报道，对肠化生几乎未区分出 大肠型、小肠型进行治疗观察，只是按轻、中、重肠化进行分 类，这样就使诊断标准和选例标准过于笼统，缺乏说服力。② 疗程尚未统一，疗效判定尚需规范化：本病发生是由慢性胃病 长期演变而成其恢复正常需要一个较长的过程。现代研究表 明，胃黏膜的再生和重建以及恢复正常机能约需要 3～5 个月， 疗程不同，其疗效亦存在差异。目前中医药治疗本病的疗程不 够统一，有长有短，短者两个月，长者一年，相互之间缺乏可 比性。有关本病的疗效判定各地不尽相同，概括起来不外乎从 临床症状、胃液分析、胃镜和病理活检四个方面进行判定，但 以病理为基准。由于本病多呈局灶性改变，病理活检取样块数 不够或取样部位前后不一至，以及取样是否至黏膜肌层，均可 影响病情程度判断和疗效判定，而给本病疗效判定增加难度。 笔者认为应以胃镜、病理有效率为准，将临床症状、腺替萎缩、 肠化、异型增生有效率分别统计，这样有利于观察研究与对比。 同时，近年来现代医学开展的新方法、新指标、亦可考虑结合 应用，如：细胞动力学指标（DNA 倍性、增殖指数等）、黏膜屏 障完整性指标（胃黏膜跨膜电位差等）。③实验研究及机理探 索的研究尚待加强，建立动物模型，为中医药治疗提供实验依 据，筛选有效的单方或复方应用于临床实践，做到临床、实验 两验证，中医药治疗胃癌癌前病变将会出现美好的前景。 参考文献： [1]徐光炜.我国胃癌防治对策的探讨[J].中华肿瘤杂志，1991，31（3）：235. 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