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室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预

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室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 作者单位:1、北京 100730,卫生部北京医院急诊科,卫生 部北京老年医学研究所;2、100016,清华大学 华信医院急诊科 作者简介:张新超,男,主任医师,教授 通讯作者:张新超,E-mail:xinchaoz@public3.bta.net.cn 美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA) 和欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心律学会(EHRA) 和美国心律学会...
室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预
世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 作者单位:1、北京 100730,卫生部北京医院急诊科,卫生 部北京老年医学研究所;2、100016,清华大学 华信医院急诊科 作者简介:张新超,男,主任医师,教授 通讯作者:张新超,E-mail:xinchaoz@public3.bta.net.cn 美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA) 和欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心律学会(EHRA) 和美国心律学会(HRS)最近就室性心律失常治疗和 心脏性猝死(SCD)预防更新并整合了以前发的建 议,制定了新的指南,形成一个欧洲和美国的主要心 脏病学会组织都认可的学术性文件。该指南于2006 年9月正式发表在JournaloftheAmericanCollegeof Cardiology、Circulation和EuropeanHeartJournal。 新的ACC/AHA/ESC指南对已有室性心律失常 或存在室性心律失常风险患者的评估和治疗做出了 具体建议。评估包括无创和有创性检查技术,如心电 图、超声心动图和电生理检查等。治疗方面,指南不 仅有特殊室性心律失常急性治疗的推荐,有特殊病 理、心肌病和心力衰竭以及遗传等情况下室性心律 失常的治疗推荐,还有对心脏结构正常与特殊人群 如孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。指南还明确指 出,临床医师在具体室性心律失常和SCD患者的风 险评估和治疗的实施中,可因不同国家、不同地区的 社会、经济、文化等诸多差异有所改变。 结合急诊工作实际,笔者选挑部分内容加以介绍。 1 室性心律失常的分类与临床表现 指南详细描述了室性心律失常的不同分类,并 加以确切的定义。分类包括: 1.1 根据临床表现分为二类 (1)血流动力学稳 定:无症状;轻微症状。(2)血流动力学不稳定:晕厥 前兆(头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙);晕厥;心脏骤 停;SCD。其中“血液动力学不稳定”虽在广泛使用但 尚没有严格定义,其含义是:心律失常伴有低血压和 组织灌注不足,如不及时治疗很可能导致休克或心 脏骤停。 1.2 根据电生理分类 有非持续性室性心动过速 (VT)包括单型和多型性VT、持续性VT包括单型和 多型 VT、束支折返性 VT、双向性 VT、尖端扭转性 VT(Tdp)、室扑、室颤(VF)。 1.3 根据病因的分类 慢性冠心病、心力衰竭、先 天性心脏病、心脏结构正常、心肌病(扩张型心肌病、 肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病)等。 应该注意,室性心律失常的临床表现与器质性 心脏病的类型和严重程度之间有很多的重叠,如血 液动力学稳定的、耐受良好的VT可见于有心肌梗 死(MI)史和心功能受损的患者。 2 心脏性猝死发生率与室性心律失常风险评估 指南定义SCD为“死于不可预知的循环骤停, 往往由于心律失常所致,症状发作1小时内死亡”。 不同地区 SCD的发生率因各地冠心病(CHD)的患 病率不同而各异,估计美国每年SCD的发生率范围 为200000~450000。 SCD的发生危险在以下人群中依次增加:正常 人群、高危亚组人群(具有导致首次冠脉事件多重危 险因素的人群)、有任何冠脉事件史、左室射血分数 (EF)≤30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、MI后室 性心律失常。 指南指出,院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳 定心绞痛及近期 MI后的高危患者,严重心血管事 件发生后6~18个月SCD危险最高。对于这种心血 管事件发生后 SCD危险与时间不呈直线相关的原 因可能在于给予 MIβ-阻滞剂、急性冠脉综合征 (ACS)氯吡格雷治疗的近期作用,或是应用血管紧 张素转换酶抑制剂(ACE-I)和/或他汀类药物所发 ·临床指南· 2006室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防 -ACC/AHA/ESC指南解读 张新超 1 王 珺 2 【关键词】 心律失常,室性; 猝死,心脏性; 指南 中图分类号:R541.78 文献标识码:B 文章编号:1810-1283(2007)02-1817-06 1817· ·1817· · 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 挥的远期效应。但EF<30%的AMI患者在梗死后第 1月的死亡率最高。 SCD的发生率随年龄增长而增加,但在70岁以 上患者中发生率相对下降,主要是由于其它死因的 竞争性影响。关于遗传因素在SCD中的作用,指南 指出,基因突变和相关的基因多态性通过多步级联 效应对动脉粥样硬化、斑块不稳定、血栓栓塞和致心 律失常等与冠脉事件相关的每一步都发挥重要影 响。绝经后女性冠脉事件危险增加,SCD危险也相 应增加。SCD危险的种族差异,研究结果不一,没有 得出结论。 与冠状动脉粥样硬化有关的生物和行为传统危 险因素对于识别群体水平发生SCD是有用的,但对 个体的价值有限。SCD的家族聚集性作为疾病的特 殊表现形式可能有助于识别 SCD易患的特殊基因 异常。高血压、左室肥厚是SCD危险因素。吸烟、肥 胖、糖尿病与SCD有关。近期生活方式(工作、家庭、 环境)的重大变动也与MI和SCD有关。 3 确诊或疑似室性心律失常患者的评估 指南指出,心悸、晕厥前兆和晕厥是室性心律失 常者最重要的症状,要仔细询问其特点。 3.1 无创性检查 3.1.1 12导心电图 是最常用的检查技术,它不仅 有助于识别各种先天异常产生的室性心律失常和 SCD如长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、 Brugada综 合 征 、 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病 (ARVC),而且可以发现电解质异常、器质性心脏病 导致的束支阻滞、房室阻滞、心室肥厚、Q波 MI等。 QRS间期延长(120~130ms)和复极异常(QTc420~440 ms或300ms)都是SCD的预测因子。 3.1.2 运动试验 主要用于检测疑似 CHD患者的 无症状性心肌缺血。在有中度或高度CHD危险因素 (年龄、性别、心肌缺血导致的症状)的成年室性心律 失常患者,运动试验可诱发心肌缺血或室性心律失 常(Ⅰ类)。已知CHD或无症状CHD患者,运动过程 中或运动后频发室性早搏(PVB)与严重心血管事件 的发生有关,但对SCD无特异性。 3.1.3 动态心电图 需要明确心律失常的诊断、QT 间期或ST段改变,评价风险和确定治疗时,应进行 动态心电图检查;判断患者的症状是否与一过性室 性心律失常的发作相关,应进行事件器监测;对 偶尔发生的怀疑与心律失常相关的症状如晕厥但传 统诊断技术不能诊断的,推荐用植入记录仪检测(Ⅰ 类)。植入记录仪需外科手术,但对有致命性症状如 晕厥的患者,该技术在诊断严重心律失常方面有重 要作用。 3.1.4 T波电交替 (TWA) TWA是运动试验或心 房起搏过程中每搏心跳T波振幅或形态的变化,是 识别MI后和缺血或非缺血心肌病高危患者的有效 方法,并独立于EF值。TWA有助于诊断室性心律失 常或对有致命性室性心律失常风险的患者进行危险 分层(IIa类)。 3.1.5 左室功能与影像学检查 对于怀疑有心脏结 构异常引起的室性心律失常和有严重室性心律失常 或SCD高危因素的患者如扩张型心肌病、肥厚型心 肌病或右室心肌病、AMI存活者、或与SCD相关的 遗传性疾病患者均应进行心脏超声检查(Ⅰ类)。对 于无症状心肌缺血的室性心律失常患者,当其存在 中度CHD危险因素,常规心电图难以可靠诊断时, 可行运动试验+心脏超声或SPECT检查,不能行运 动试验者可行心脏超声或心肌灌注 SPECT的药物 负荷试验(Ⅰ类)。心脏超声不能准确评估左室、右室 的结构或功能改变情况下,推荐用MRI、CT或放射 性血管显像,必要时行冠脉造影(IIa类)。 MRI可对心室容积、心室重量和心功能进行准 确定量。尤其对疑诊致心律失常右室心肌病的诊断 有重要价值,可对右室大小、功能和局部运动准确评 估,还可检出右室心肌中的脂肪浸润。与MRI相同, CT能对左室容积、EF值和左室重量进行准确的定 量分析,但与MRI不同的是,CT能对冠状动脉节段 及其钙化程度进行定量。 3.2 有创性检查 心脏电生理检查(EP)是通过记 录心内电图以及在基线水平和用药后电刺激的情 况,评估室性心律失常并对SCD进行危险分层。其 中,EP在CHD患者的应用,指南有三个Ⅰ类推荐: 陈旧MI有室性心律失常相关症状者;指导和评估 CHD患者 VT消融的效果;用于 CHD不明原因宽 QRS快速心律失常的诊断。EP还用于陈旧MI、非持 续性室速(NSVT)和 EF?40%的患者的危险分层(IIa 类)。合并有左心功能不全或心脏结构异常的不明原 因的晕厥患者行EP检查也被作为Ⅰ类推荐,以期 诊断或排除晕厥系心律失常所致。EP检查在扩张型 心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、LQTS、Brugada综合 征等患者中的应用价值不大。 4 室性心律失常的治疗 指南指出,室性心律失常患者的症状轻重和基 础心脏病的严重程度是评估预后和确定治疗的 主要因素。此外,对室性心律失常恰当治疗措施的选 1818· ·1818· · 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 择还有赖于:对心律失常病因和机制的理解;对可能 导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估;对心律 失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估。 4.1 抗心律失常药的作用与地位 !-阻滞剂对无 论是否合并心功能不全的心脏病患者,都可有效地 抑制室性早搏(PVB)、VT,减少 SCD,被认为是抗心 律失常治疗的中流砥柱;除此之外,现有的其它抗心 律失常药物在随机的临床试验中没有显示对恶性室 性心律失常或SCD的预防有益处,不应作为治疗室 性心律失常和预防SCD的一线选择。 尽管几个研究和荟萃分析认为,在有 MI史和 非缺血性扩张型心肌病、左室功能受损情况下,胺碘 酮可以减少 SCD,但心力衰竭心脏性猝死研究 (SCD-HeFT)结果没有显示胺碘酮增加生存的益 处。索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常 的作用,但显著的促心律失常作用使其不能改善生 存率。 4.2 抗心律失常药应用的特殊考虑 有快速室性 心律失常,又不适合植入 ICD者,指南仍然推荐 β- 阻滞剂做为一线治疗药物,如果治疗剂量无效,可在 监测其不良反应的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。 已植入 ICD者,因反复 VT/VF而 ICD频繁放电(被 称为除颤风暴),需要增加抗心律失常药物和/或射 频消融来控制 VT的反复发作和减少 ICD电击,索 他洛尔可以有效的抑制室性快速心律失常,β-阻滞 剂与胺碘酮联合应用也可作为选择之一。 4.3 非抗心律失常药 无论是紧急情况下通过静 脉或是慢性情况下通过口服补充钾和镁,提高这些 电解质在血液中的浓度可影响与室性心律失常相关 的诱发电位的水平,尤其是存在低钾和低镁血症的 情况下更为有效,即使在没有电解质降低的情况下, 也应作为辅助治疗。 在冠脉血栓性闭塞的高危人群中,抗栓和抗血 小板治疗可能有助于降低CSD的发生率。 5 室性心律失常的非药物治疗 5.1 植入性和体外电复律器 包括ICD、体外自动 除颤器(AED)、马甲式自动除颤器,均被FDA批准。 几个多中心临床试验证明,对陈旧 MI和非缺 血性心肌病导致左心功能不全的高危患者,ICD治 疗可提高生存率。与传统的抗心律失常药物比较, ICD在不同的危险组 (一级预防试验与二级预防试 验)可降低死亡率 23%-55%,生存的改善几乎无一 例外地归功于减少了SCD。ICD预防SCD的指南推 荐见相关内容。 5.2 射频消融治疗 持续性单型VT、药物治疗无 效、不能耐受或不愿长期药物治疗者推荐消融治疗; 束支折返性VT者也可行消融治疗;因持续性VT多 次放电、不能有效程控、或药物治疗无效的 ICD植 入者,预激综合症AF经旁道下传、快速心室率诱发 室颤、心跳骤停复苏者,均推荐消融治疗(I类)。有 症状的非持续性 VT、或频发的 PVB、或有症状的预 激综合症旁道不应期<240ms者,也可考虑消融治疗 (IIa类)。 5.3 心脏交感神经切除术 对LQTS,植入ICD后 仍反复发作晕厥和/或有心脏骤停事件,且 β-阻滞 剂无效或不能耐受时,左颈胸的交感神经节切除术 可能有辅助治疗的意义。 5.4 血管重建 冠脉血管重建包括经皮球囊/支架 成形术或旁路手术,是有效的抗缺血治疗方法,可以 减少室性心律失常的频度和复杂性,长期观察,可减 少SCD,特别是左主干或左前降支近端病变血管的 重建。 6 特殊室性心律失常的紧急处理 6.1 ACS相关的心律失常 指南指出,急诊冠脉血 管成形术和 β-阻滞剂的应用显著减少ACS室颤的 发生,肯定了 β-阻滞剂的早期预防性应用;纠正低 钾血症和低镁血症可预防电解质紊乱诱发的室颤。 预防性应用利多卡因应被废弃,因其虽可减少 ACS 室颤发生,但会增加与之相关的如心动过缓原因的 死亡率。 6.2 宽 QRS心动过速 VT最多见,尤其是有器质 性心脏病时;室上性者为少数,主要包括伴有室内差 异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的 室上速、以及经房室旁道前传的快速室上性心律失 常(如预激伴房颤/房扑)。 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速,即使不 能立即明确心动过速的类型,也应尽早行电复律;血 流动力学稳定者,宜先进行鉴别诊断,在能够确诊的 情况下按照各自的治疗对策处理,如果诊断不清,按 照VT处理(I类)。 6.3 单形性VT 持续性单形性VT伴有血流动力 学异常时,首选直流电复律并给予镇静治疗(I类), 如电转复效果不佳、或给予其它药物后复发,建议静 脉胺碘酮,经静脉导管起搏终止也可能起效(IIa 类),现已证实,胺碘酮在提高心跳骤停、对除颤效果 不佳的 VF患者的院内生存率方面优于利多卡因。 稳定的持续单形性VT可首先给予静脉普鲁卡因胺 (IIa类)。 1819· ·1819· · 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 反复发作的单形性VT:主要包括特发性VT,尤 其右室流出道型。通常无需紧急处理,静脉胺碘酮、 !-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效(IIa类)。 6.4 多形性VT 多形性VT可以是持续的,一般 血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。有时也可由于 自身窦律的下传而自行终止。血流动力学稳定者应 鉴别有无QT延长。 持续的多形性VT伴有血流动力学异常,宜直 流电复律并给予适当镇静治疗(I类)。窦性心律时 QT间期正常的多形性 VT最常见于急性缺血或 MI 患者,也见于心肌病、心力衰竭等,静脉 !-阻滞剂有 效;复发的多形性 VT,在除外 LQTS所致的复极异 常时,静脉给予负荷量胺碘酮也有效;在不能除外心 肌缺血时,考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类)。 指南还指出,在采取上述措施的同时,应积极治 疗心力衰竭,纠正电解质紊乱、补充钾离子、镁离子。 6.5 尖端扭转型 VT(Tdp) 有明显的QT延长,形 态上区别于多形性 VT的 Tdp常见于三种情况:先 天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾 病进展为心脏阻滞。 对于Tdp患者,首先要停用所有诱发该心律失 常的药物,并纠正电解质紊乱;如果 Tdp与心脏传 导阻滞及有症状的心动过缓有关,宜紧急和长期的 起搏治疗(I类)。 对于 LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁, 而 QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的 Tdp者, 急性期治疗可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用; 反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急和长期的 起搏治疗;长间歇依赖的 Tdp患者,如除外先天性 LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。 6.6 不能中止的VT 反复、频繁发作,需要电转复 的 VT症候群称为“VT风暴”;频繁的 ICD放电,也 是一种“VT风暴”。血流动力学稳定的VT持续数小 时称为“不能中止”。“VT风暴”可以是单形的,也可 是多形的,这些患者常有严重的心脏病。 对于“VT风暴”的处理,首先应确认并纠正诱 因,最常见的包括药物、电解质紊乱和急性心肌缺 血。多形性“VT风暴”,!-阻滞剂是单独使用的最有 效药物。单形性“VT风暴”,静脉给予胺碘酮或普鲁 卡因胺有效,导管消融也可能有效(IIa类)。 7 特殊病理的室性心律失常和心脏性猝死 7.1 既往 MI导致的左心功能不全 既往 MI导致 左心功能不全的患者,发生室性快速性心律失常时, 应积极处理心力衰竭。对于可能存在心肌缺血的VT 患者,应积极处理心肌缺血。 有充分的证据证实 AMI后 VF发作的患者,应 进行血运重建,可降低 SCD的风险;无法进行冠脉 血运重建者,应植入ICD。 既往MI导致左心功能不全患者,如发作血液 动力学不稳定的持续VT,机体功能良好,ICD治疗 有效,可降低SCD和总死亡率(I类)。发作有症状的 VT,如单用b-阻滞剂效差,可 !-阻滞剂与胺碘酮联 合 使 用 , 索 他 洛 尔 也 可 减 轻 症 状 (IIa 类)。 MI导致左心功能不全患者,反复发作持续的 VT或 VF,可在植入 ICD同时联合其他治疗以改善 症状,包括导管消融或外科切除术或药物治疗如胺 碘酮或索他洛尔。如拒绝或无法植入ICD,应用胺碘 酮可缓解症状。 7.2 代谢和炎症性疾病 急性心肌炎发生的心律 失常可以是传导异常,也可以是致命性室性心律失 常,其中心肌炎急性期有症状的 NSVT或持续性 VT,可用抗心律失常药物(IIa类);与继发于心内膜 炎的急性主动脉瓣返流相关的VT,除有其它禁忌症 外,应进行手术治疗(I类)。 内分泌疾病由于心肌受体水平激素活性的过量 或缺乏可引起 VT/SCD(如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能 减低)、或电解质紊乱(如 Addison氏病出现的高钾 血症)。继发于内分泌疾病的室性心律失常的处理, 强调基础疾病的治疗和电解质(钾、镁、钙)失衡的纠 正(I类);糖尿病患者除了合并动脉粥样硬化和高 脂血症容易导致VT和SCD外,自主神经病变、药物 治疗过程中出现的一过性低血糖、终末靶器官损害 如肾功能衰竭所致的高钾血症以及偶尔在治疗后出 现的低钾血症,都增加SCD的危险。指南指出,糖尿 病患者室性心律失常的治疗通常与无糖尿病者相同 (I类)。 终末期肾功能衰竭患者易发生室性心律失常的 危险因素包括左室肥厚、高血压、贫血、心功能不全 和潜在的CHD,其中收缩压和心功能不全是复杂心 律失常最重要的因素,但遗憾的是有关如何识别极 高危个体和治疗的资料不多。指南指出,终末期肾 功能衰竭患者室性心律失常的治疗应着重于保持 血液动力学状态稳定和电解质(钾、镁、钙)的平衡 (I类)。 7.3 可逆原因所致的一过性室性心律失常 导致 一过性室性心律失常甚至 SCD最常见的可逆性因 素是急性缺血和电解质紊乱,其它常见的潜在因素 包括抗心律失常药的致心律失常作用。急性心肌缺 1820· ·1820· · 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 血或MI发生VF或多型 VT导致心脏骤停患者,应 及时行心脏血管重建术以减少SCD的风险,除非明 确电解质异常是诱发 VF或多型 VT导致心脏骤停 的原因,否则所有的治疗和评估策略同无电解质异 常者;在应用抗心律失常药物或电解质异常情况下, 出现持续性单型VT治疗策略同无电解质异常或未 应用抗心律失常药物者,因为抗心律失常药物或电 解质异常不应该认为是持续性单型VT惟一的原因 (I类)。抗心律失常药物或其它药物使得QT间期延 长导致多型VT时,立即停用。这些药物可以在网上 查到,网址为:http://www.qtdrugs.org/和 http://www. torsades.org/。 7.4 其他 心包疾病可由于多种病理改变如外伤、 炎症、肿瘤等而发生 SCD,没有证据表明室性心律 失常与这些病理基础有关,心包疾病患者室性心律 失常的治疗同其它疾病的室性心律失常的治疗,包 括ICD和起搏器植入(I类)。明显瓣膜病变的患者, 出现SCD多是由于严重的室性心律失常,但目前尚 无充分资料支持瓣膜病患者通过瓣膜修复或置换能 降低心律失常的发生率,因此,瓣膜病合并室性心律 失常患者,应进行评估,并按照目前的推荐分别进行 处理(I类)。尽管肺动脉高压患者SCD占死亡率的 30%~40%,肺动脉高压或其他肺病患者不推荐应用 抗心律失常药物预防SCD。 8 心肌病相关的室性心律失常 8.1 (非缺血性)扩张型心肌病(DCM) 估计 DCM 5年死亡率为20%,其中30%是由SCD所致。EF、舒 张末容量、老龄、低钠血症、肺毛细血管楔压、低血 压、房颤(AF)既是预测预后和 SCD的因素,也反映 了疾病的严重程度,但它们并不能特异性地预测心 律失常性死亡。由于室性心律失常敏感性高而特异 性差,对于DCM危险分层的作用有限。 EP检查对于评价和治疗VT的作用不大,但可 用于诊断束支折返性心动过速,指导 DCM的消融 手术(I类)。β-阻滞剂和ACE-I等药物治疗,能改善 DCM心力衰竭患者的总死亡率,减少SCD。非缺血 性 DCM和严重 LV功能不全长期接受优化药物治 疗以及机体状况尚好的患者出现持续性VT或VF, 植入ICD(I类)。尽管缺少平行、对照研究的资料,但 由于胺碘酮无显著的血流动力学负性作用且致心律 失常效应小,适用于治疗症状性VT(IIb类)。在对照 试验中,胺碘酮降低非缺血性DCM患者的 SCD的 发生率。 8.2 肥厚型心肌病 (HCM) HCM发生SCD的危 险因素包括主要危险因素和可能发生于个别患者的 危险因素,其中前者包括:心脏骤停、特发性持续性 VT、早发猝死家族史、不明原因的晕厥、LV肥厚? 30mm、运动血压异常、非持续性特发性 VT;后者包 括:AF、心肌缺血、LV流出道梗阻、高危的突变、剧 烈(竞技性)活动。上述许多危险因素是相互依赖的, 任何一个单独的危险因素其阳性预测价值有限。 有症状患者的主要药物治疗是 β-阻滞剂或维 拉帕米,可能的作用是减慢心率、降低心肌收缩力。 持续性VT和/或VF、长期接受优化药物治疗以及机 体状况尚好的 HCM患者,推荐 ICD治疗(I类),不 能植入 ICD者,胺碘酮治疗有效(IIa类),尽管没有 大规模对照试验的结果。 8.3 致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 当患者 特别是青年出现右室源性的心律失常或亲属中有明 确的ARVC患者应怀疑有ARVC。ARVC有持续性 VT或VF史,推荐植入ICD预防SCD(I类)。ARVC 患者伴多种情况包括左室损害、一个或多个家人发 生过 SCD、或晕厥原因不清但不能除外VT或 VF, 植入 ICD可预防 SCD;不能植入 ICD者,胺碘酮或 索他洛尔治疗持续性VT或VF有效;消融手术可作 为接受优化抗心律失常药物治疗的 ARVC患者复 发性VT的联合治疗(IIa类)。 9 心力衰竭 室性心律失常和 SCD多发于急性或慢性心力 衰竭和LV功能不全患者。 急性心力衰竭时,治疗心律失常应与纠正血流 动力学紊乱同步,并需要考虑有无可逆的影响因素, 如血流动力学监测的导管的影响、药物的影响、电解 质和血氧水平。急性心力衰竭更不易耐受室性心律 失常,任何起源的不稳定性心律失常都应尽早使用 电转复。胺碘酮是药物治疗的首选,且不影响血流动 力学。 30%~80%慢性心力衰竭无心律失常症状的患 者,24小时动态心电图监测可发现阵发性VT,但目 前还不能确定这种VT与SCD有相关性,也没有证 据显示控制阵发性 VT可以改善心力衰竭患者的预 后。既往有VF或血流动力学不稳定的VT、或VT合 并晕厥病史的患者,ICD是 SCD的二级预防方法; MI后(40天以上)LV功能不全、LVEF≤30%~40%、 接受优化药物治疗的患者,植入ICD是减少SCD发 病率和死亡率的一级预防;已接受优化药物治疗的 心力衰竭患者,胺碘酮、索他洛尔和/或其它的 β-阻 滞剂是ICD治疗VT的辅助用药(I类)。胺碘酮适用 1821· ·1821· · 世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2 于转复血流动力学紊乱时出现的、心脏复律和/或纠 正可逆性因素仍无法终止的室性或室上性快速心律 失常,并可预防其早期复发(I类)。 10 心脏结构正常的室性心律失常 10.1 特发性VT 右室起源VT是健康人中常见的 VT类型,常为运动诱发的非缺血性和/或反复发作 的单形性VT,不伴心脏结构异常时预后良好。有明 显心悸或怀疑流出道VT时,可行EP检查做诊断性 评价(IIa类);β-阻滞剂或钙通道阻滞剂用于有症状 的右室起源的 VT患者,Ic类药物也可用于治疗右 心室流出道VT(IIa类);药物无效、或不能耐受药物 或不愿长期服药的有症状的特发性VT推荐导管消 融治疗(I类)。 10.2 电解质紊乱 应用利尿剂导致的低钾血症 (或低镁血症)所继发的室性心律失常应补充钾(或 镁)盐逆转诱因(I类)。心脏结构正常、有过致命性 室性心律失常发作的患者,以及 AMI患者,血钾水 平应维持在4.0mM/L以上;心脏结构正常的患者出 现继发于地高辛中毒的VT,补充镁盐治疗有益(IIa 类)。 10.3 饮酒 尽管酒精摄入与 VT/SCD发作的关系 仍不明确,但怀疑室性心律失常与饮酒有关时,应完 全戒酒,戒酒后仍有反复发作的致命性室性心律失 常时,除仍应坚持严格戒酒外,治疗方案同其他疾 患,如需要可植入ICD(I类)。 10.4 吸烟 即使没有CHD,吸烟仍是 SCD的独立 危险因素,戒烟可显著降低SCD的风险。对怀疑或 明确有室性心律失常和/或流产 SCD者,指南强烈 推荐严格戒烟(I类)。 10.5 血脂水平 血脂异常,冠心病发生率增高, VT/SCD发生增加。冠心病患者接受他汀类药物治 疗能减少心血管事件的发生率,也可降低室性心律 失常和SCD的发生(I类)。游离脂肪酸或未酯化的 脂肪酸也是SCD的独立危险因素,临床研究显示, 无论是否患有CHD,在饮食中加入n-3多不饱和脂 肪酸均能减少恶性心律失常致死的危险,但最近的 研究对此提出了歧义。 11 特殊人群的室性心律失常治疗和预防心脏性猝死 11.1 妊娠 有器质性心脏病的女性,妊娠可能存 在很大风险,其肺水肿或心源性死亡的发生率可达 13%,独立的危险预后因素包括既往心律失常、紫 绀、低心功能分级、左室收缩功能障碍以及左室流出 道梗阻的病史。妊娠期妇女出现血液动力学不稳定 的VT或VF应直接电复律或除颤(I类)。妊娠期妇 女出现LQTS且有明显症状时,除非存在禁忌,应在 整个妊娠期和产后继续服用 β-阻滞剂(I类);若出 现非长 QT相关的持续 VT,适用于快速静脉注射利 多卡因,胺碘酮对胎儿有害,包括甲状腺功能减低、 发育迟缓以及早产。 11.2 老年病人 室性心律失常在 60岁以上人群 的发生率为70%~80%。在CHD和其它器质性心脏 病患者中,复杂的室性心律失常通常是新发冠脉事 件和SCD的前兆。老年病人室性心律失常的治疗策 略与年轻患者相同,但抗心律失常的药物剂量和给 药方法应根据患者的药代动力学调整。 11.3 儿童患者 儿童心血管疾病导致SCD的发生 率较成人明显减少。先天性心脏病、冠状动脉异常、 心肌病、以及原发性心律失常如LQTS的年轻患者, 其SCD的危险明显高于一般人群。有症状的年轻持 续性 VT患者,应进行血流动力学及 EP检查;有 SCD或持续性室性心律失常遗传基础(离子通道缺 陷或心肌病)的高危儿童患者,推荐 ICD和药物联 合治疗,在决定植入ICD前必须充分考虑到风险-- ICD功能障碍、感染、电极脱位等抵消ICD的益处后 会表现出与药物治疗等同的益处(I类)。左室功能 不全(LVEF≤35%)的自发持续性室性心律失常的 儿童,推荐ICD植入;对有症状的流出道或间隔 VT 儿童,药物无效以及不能耐受或不愿意服药时,可选 择射频消融(IIa类)。 11.4 药物诱发室性心律失常 11.4.1 地高辛中毒 首先停用地高辛。对于轻度地 高辛中毒患者(仅表现孤立异位性搏动),恢复正常 电解质水平(包括维持血清钾水平≥4.0mM/L)和吸 氧,持续心电监测(IIa类);严重心脏毒性的患者(持 续性室性心律失常、高度房室传导阻滞、和/或心脏 停搏),应选择地高辛抗体(I类),也可考虑补镁或 起搏治疗(IIa类),利多卡因或苯妥英钠无效。 11.4.2 药源性LQTS 接受能致QT间期延长抗心 律失常药物治疗的患者有 1%~10%出现显著的 QT 延长。应用了延长QT间期的药物,QT间期延长,停 用相关药物(I类);偶然发作 Tdp,推荐静脉注射硫 酸镁(IIa类),补充血清钾水平到4.5~5.0mmol/L(IIb 类);反复发作 Tdp,心房或心室起搏或静脉异丙肾 上腺素(IIa类)。 (收稿日期:2007-02-05) (本文编辑:冯丽洁) 1822· ·1822· ·
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