世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2
作者单位:1、北京 100730,卫生部北京医院急诊科,卫生
部北京老年医学研究所;2、100016,清华大学
华信医院急诊科
作者简介:张新超,男,主任医师,教授
通讯作者:张新超,E-mail:xinchaoz@public3.bta.net.cn
美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)
和欧洲心脏病学会(ESC)联合欧洲心律学会(EHRA)
和美国心律学会(HRS)最近就室性心律失常治疗和
心脏性猝死(SCD)预防更新并整合了以前发
的建
议,制定了新的指南,形成一个欧洲和美国的主要心
脏病学会组织都认可的学术性文件。该指南于2006
年9月正式发表在JournaloftheAmericanCollegeof
Cardiology、Circulation和EuropeanHeartJournal。
新的ACC/AHA/ESC指南对已有室性心律失常
或存在室性心律失常风险患者的评估和治疗做出了
具体建议。评估包括无创和有创性检查技术,如心电
图、超声心动图和电生理检查等。治疗方面,指南不
仅有特殊室性心律失常急性治疗的推荐,有特殊病
理、心肌病和心力衰竭以及遗传等情况下室性心律
失常的治疗推荐,还有对心脏结构正常与特殊人群
如孕妇、老人和儿童等的治疗推荐。指南还明确指
出,临床医师在具体室性心律失常和SCD患者的风
险评估和治疗的实施中,可因不同国家、不同地区的
社会、经济、文化等诸多差异有所改变。
结合急诊工作实际,笔者选挑部分内容加以介绍。
1 室性心律失常的分类与临床表现
指南详细描述了室性心律失常的不同分类,并
加以确切的定义。分类包括:
1.1 根据临床表现分为二类 (1)血流动力学稳
定:无症状;轻微症状。(2)血流动力学不稳定:晕厥
前兆(头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙);晕厥;心脏骤
停;SCD。其中“血液动力学不稳定”虽在广泛使用但
尚没有严格定义,其含义是:心律失常伴有低血压和
组织灌注不足,如不及时治疗很可能导致休克或心
脏骤停。
1.2 根据电生理分类 有非持续性室性心动过速
(VT)包括单型和多型性VT、持续性VT包括单型和
多型 VT、束支折返性 VT、双向性 VT、尖端扭转性
VT(Tdp)、室扑、室颤(VF)。
1.3 根据病因的分类 慢性冠心病、心力衰竭、先
天性心脏病、心脏结构正常、心肌病(扩张型心肌病、
肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病)等。
应该注意,室性心律失常的临床表现与器质性
心脏病的类型和严重程度之间有很多的重叠,如血
液动力学稳定的、耐受良好的VT可见于有心肌梗
死(MI)史和心功能受损的患者。
2 心脏性猝死发生率与室性心律失常风险评估
指南定义SCD为“死于不可预知的循环骤停,
往往由于心律失常所致,症状发作1小时内死亡”。
不同地区 SCD的发生率因各地冠心病(CHD)的患
病率不同而各异,估计美国每年SCD的发生率范围
为200000~450000。
SCD的发生危险在以下人群中依次增加:正常
人群、高危亚组人群(具有导致首次冠脉事件多重危
险因素的人群)、有任何冠脉事件史、左室射血分数
(EF)≤30%或心力衰竭、心脏骤停复苏者、MI后室
性心律失常。
指南指出,院外心脏骤停、新发心力衰竭、不稳
定心绞痛及近期 MI后的高危患者,严重心血管事
件发生后6~18个月SCD危险最高。对于这种心血
管事件发生后 SCD危险与时间不呈直线相关的原
因可能在于给予 MIβ-阻滞剂、急性冠脉综合征
(ACS)氯吡格雷治疗的近期作用,或是应用血管紧
张素转换酶抑制剂(ACE-I)和/或他汀类药物所发
·临床指南·
2006室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防
-ACC/AHA/ESC指南解读
张新超 1 王 珺 2
【关键词】 心律失常,室性; 猝死,心脏性; 指南
中图分类号:R541.78 文献标识码:B 文章编号:1810-1283(2007)02-1817-06
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挥的远期效应。但EF<30%的AMI患者在梗死后第
1月的死亡率最高。
SCD的发生率随年龄增长而增加,但在70岁以
上患者中发生率相对下降,主要是由于其它死因的
竞争性影响。关于遗传因素在SCD中的作用,指南
指出,基因突变和相关的基因多态性通过多步级联
效应对动脉粥样硬化、斑块不稳定、血栓栓塞和致心
律失常等与冠脉事件相关的每一步都发挥重要影
响。绝经后女性冠脉事件危险增加,SCD危险也相
应增加。SCD危险的种族差异,研究结果不一,没有
得出结论。
与冠状动脉粥样硬化有关的生物和行为传统危
险因素对于识别群体水平发生SCD是有用的,但对
个体的价值有限。SCD的家族聚集性作为疾病的特
殊表现形式可能有助于识别 SCD易患的特殊基因
异常。高血压、左室肥厚是SCD危险因素。吸烟、肥
胖、糖尿病与SCD有关。近期生活方式(工作、家庭、
环境)的重大变动也与MI和SCD有关。
3 确诊或疑似室性心律失常患者的评估
指南指出,心悸、晕厥前兆和晕厥是室性心律失
常者最重要的症状,要仔细询问其特点。
3.1 无创性检查
3.1.1 12导心电图 是最常用的检查技术,它不仅
有助于识别各种先天异常产生的室性心律失常和
SCD如长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、
Brugada综 合 征 、 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病
(ARVC),而且可以发现电解质异常、器质性心脏病
导致的束支阻滞、房室阻滞、心室肥厚、Q波 MI等。
QRS间期延长(120~130ms)和复极异常(QTc420~440
ms或300ms)都是SCD的预测因子。
3.1.2 运动试验 主要用于检测疑似 CHD患者的
无症状性心肌缺血。在有中度或高度CHD危险因素
(年龄、性别、心肌缺血导致的症状)的成年室性心律
失常患者,运动试验可诱发心肌缺血或室性心律失
常(Ⅰ类)。已知CHD或无症状CHD患者,运动过程
中或运动后频发室性早搏(PVB)与严重心血管事件
的发生有关,但对SCD无特异性。
3.1.3 动态心电图 需要明确心律失常的诊断、QT
间期或ST段改变,评价风险和确定治疗时,应进行
动态心电图检查;判断患者的症状是否与一过性室
性心律失常的发作相关,应进行事件
器监测;对
偶尔发生的怀疑与心律失常相关的症状如晕厥但传
统诊断技术不能诊断的,推荐用植入记录仪检测(Ⅰ
类)。植入记录仪需外科手术,但对有致命性症状如
晕厥的患者,该技术在诊断严重心律失常方面有重
要作用。
3.1.4 T波电交替 (TWA) TWA是运动试验或心
房起搏过程中每搏心跳T波振幅或形态的变化,是
识别MI后和缺血或非缺血心肌病高危患者的有效
方法,并独立于EF值。TWA有助于诊断室性心律失
常或对有致命性室性心律失常风险的患者进行危险
分层(IIa类)。
3.1.5 左室功能与影像学检查 对于怀疑有心脏结
构异常引起的室性心律失常和有严重室性心律失常
或SCD高危因素的患者如扩张型心肌病、肥厚型心
肌病或右室心肌病、AMI存活者、或与SCD相关的
遗传性疾病患者均应进行心脏超声检查(Ⅰ类)。对
于无症状心肌缺血的室性心律失常患者,当其存在
中度CHD危险因素,常规心电图难以可靠诊断时,
可行运动试验+心脏超声或SPECT检查,不能行运
动试验者可行心脏超声或心肌灌注 SPECT的药物
负荷试验(Ⅰ类)。心脏超声不能准确评估左室、右室
的结构或功能改变情况下,推荐用MRI、CT或放射
性血管显像,必要时行冠脉造影(IIa类)。
MRI可对心室容积、心室重量和心功能进行准
确定量。尤其对疑诊致心律失常右室心肌病的诊断
有重要价值,可对右室大小、功能和局部运动准确评
估,还可检出右室心肌中的脂肪浸润。与MRI相同,
CT能对左室容积、EF值和左室重量进行准确的定
量分析,但与MRI不同的是,CT能对冠状动脉节段
及其钙化程度进行定量。
3.2 有创性检查 心脏电生理检查(EP)是通过记
录心内电图以及在基线水平和用药后电刺激的情
况,评估室性心律失常并对SCD进行危险分层。其
中,EP在CHD患者的应用,指南有三个Ⅰ类推荐:
陈旧MI有室性心律失常相关症状者;指导和评估
CHD患者 VT消融的效果;用于 CHD不明原因宽
QRS快速心律失常的诊断。EP还用于陈旧MI、非持
续性室速(NSVT)和 EF?40%的患者的危险分层(IIa
类)。合并有左心功能不全或心脏结构异常的不明原
因的晕厥患者行EP检查也被作为Ⅰ类推荐,以期
诊断或排除晕厥系心律失常所致。EP检查在扩张型
心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、LQTS、Brugada综合
征等患者中的应用价值不大。
4 室性心律失常的治疗
指南指出,室性心律失常患者的症状轻重和基
础心脏病的严重程度是评估预后和确定治疗
的
主要因素。此外,对室性心律失常恰当治疗措施的选
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择还有赖于:对心律失常病因和机制的理解;对可能
导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估;对心律
失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估。
4.1 抗心律失常药的作用与地位 !-阻滞剂对无
论是否合并心功能不全的心脏病患者,都可有效地
抑制室性早搏(PVB)、VT,减少 SCD,被认为是抗心
律失常治疗的中流砥柱;除此之外,现有的其它抗心
律失常药物在随机的临床试验中没有显示对恶性室
性心律失常或SCD的预防有益处,不应作为治疗室
性心律失常和预防SCD的一线选择。
尽管几个研究和荟萃分析认为,在有 MI史和
非缺血性扩张型心肌病、左室功能受损情况下,胺碘
酮可以减少 SCD,但心力衰竭心脏性猝死研究
(SCD-HeFT)结果没有显示胺碘酮增加生存的益
处。索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常
的作用,但显著的促心律失常作用使其不能改善生
存率。
4.2 抗心律失常药应用的特殊考虑 有快速室性
心律失常,又不适合植入 ICD者,指南仍然推荐 β-
阻滞剂做为一线治疗药物,如果治疗剂量无效,可在
监测其不良反应的情况下试用胺碘酮或索他洛尔。
已植入 ICD者,因反复 VT/VF而 ICD频繁放电(被
称为除颤风暴),需要增加抗心律失常药物和/或射
频消融来控制 VT的反复发作和减少 ICD电击,索
他洛尔可以有效的抑制室性快速心律失常,β-阻滞
剂与胺碘酮联合应用也可作为选择之一。
4.3 非抗心律失常药 无论是紧急情况下通过静
脉或是慢性情况下通过口服补充钾和镁,提高这些
电解质在血液中的浓度可影响与室性心律失常相关
的诱发电位的水平,尤其是存在低钾和低镁血症的
情况下更为有效,即使在没有电解质降低的情况下,
也应作为辅助治疗。
在冠脉血栓性闭塞的高危人群中,抗栓和抗血
小板治疗可能有助于降低CSD的发生率。
5 室性心律失常的非药物治疗
5.1 植入性和体外电复律器 包括ICD、体外自动
除颤器(AED)、马甲式自动除颤器,均被FDA批准。
几个多中心临床试验证明,对陈旧 MI和非缺
血性心肌病导致左心功能不全的高危患者,ICD治
疗可提高生存率。与传统的抗心律失常药物比较,
ICD在不同的危险组 (一级预防试验与二级预防试
验)可降低死亡率 23%-55%,生存的改善几乎无一
例外地归功于减少了SCD。ICD预防SCD的指南推
荐见相关内容。
5.2 射频消融治疗 持续性单型VT、药物治疗无
效、不能耐受或不愿长期药物治疗者推荐消融治疗;
束支折返性VT者也可行消融治疗;因持续性VT多
次放电、不能有效程控、或药物治疗无效的 ICD植
入者,预激综合症AF经旁道下传、快速心室率诱发
室颤、心跳骤停复苏者,均推荐消融治疗(I类)。有
症状的非持续性 VT、或频发的 PVB、或有症状的预
激综合症旁道不应期<240ms者,也可考虑消融治疗
(IIa类)。
5.3 心脏交感神经切除术 对LQTS,植入ICD后
仍反复发作晕厥和/或有心脏骤停事件,且 β-阻滞
剂无效或不能耐受时,左颈胸的交感神经节切除术
可能有辅助治疗的意义。
5.4 血管重建 冠脉血管重建包括经皮球囊/支架
成形术或旁路手术,是有效的抗缺血治疗方法,可以
减少室性心律失常的频度和复杂性,长期观察,可减
少SCD,特别是左主干或左前降支近端病变血管的
重建。
6 特殊室性心律失常的紧急处理
6.1 ACS相关的心律失常 指南指出,急诊冠脉血
管成形术和 β-阻滞剂的应用显著减少ACS室颤的
发生,肯定了 β-阻滞剂的早期预防性应用;纠正低
钾血症和低镁血症可预防电解质紊乱诱发的室颤。
预防性应用利多卡因应被废弃,因其虽可减少 ACS
室颤发生,但会增加与之相关的如心动过缓原因的
死亡率。
6.2 宽 QRS心动过速 VT最多见,尤其是有器质
性心脏病时;室上性者为少数,主要包括伴有室内差
异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的
室上速、以及经房室旁道前传的快速室上性心律失
常(如预激伴房颤/房扑)。
血流动力学不稳定的宽QRS心动过速,即使不
能立即明确心动过速的类型,也应尽早行电复律;血
流动力学稳定者,宜先进行鉴别诊断,在能够确诊的
情况下按照各自的治疗对策处理,如果诊断不清,按
照VT处理(I类)。
6.3 单形性VT 持续性单形性VT伴有血流动力
学异常时,首选直流电复律并给予镇静治疗(I类),
如电转复效果不佳、或给予其它药物后复发,建议静
脉胺碘酮,经静脉导管起搏终止也可能起效(IIa
类),现已证实,胺碘酮在提高心跳骤停、对除颤效果
不佳的 VF患者的院内生存率方面优于利多卡因。
稳定的持续单形性VT可首先给予静脉普鲁卡因胺
(IIa类)。
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反复发作的单形性VT:主要包括特发性VT,尤
其右室流出道型。通常无需紧急处理,静脉胺碘酮、
!-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效(IIa类)。
6.4 多形性VT 多形性VT可以是持续的,一般
血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。有时也可由于
自身窦律的下传而自行终止。血流动力学稳定者应
鉴别有无QT延长。
持续的多形性VT伴有血流动力学异常,宜直
流电复律并给予适当镇静治疗(I类)。窦性心律时
QT间期正常的多形性 VT最常见于急性缺血或 MI
患者,也见于心肌病、心力衰竭等,静脉 !-阻滞剂有
效;复发的多形性 VT,在除外 LQTS所致的复极异
常时,静脉给予负荷量胺碘酮也有效;在不能除外心
肌缺血时,考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类)。
指南还指出,在采取上述措施的同时,应积极治
疗心力衰竭,纠正电解质紊乱、补充钾离子、镁离子。
6.5 尖端扭转型 VT(Tdp) 有明显的QT延长,形
态上区别于多形性 VT的 Tdp常见于三种情况:先
天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾
病进展为心脏阻滞。
对于Tdp患者,首先要停用所有诱发该心律失
常的药物,并纠正电解质紊乱;如果 Tdp与心脏传
导阻滞及有症状的心动过缓有关,宜紧急和长期的
起搏治疗(I类)。
对于 LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,
而 QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的 Tdp者,
急性期治疗可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用;
反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急和长期的
起搏治疗;长间歇依赖的 Tdp患者,如除外先天性
LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。
6.6 不能中止的VT 反复、频繁发作,需要电转复
的 VT症候群称为“VT风暴”;频繁的 ICD放电,也
是一种“VT风暴”。血流动力学稳定的VT持续数小
时称为“不能中止”。“VT风暴”可以是单形的,也可
是多形的,这些患者常有严重的心脏病。
对于“VT风暴”的处理,首先应确认并纠正诱
因,最常见的包括药物、电解质紊乱和急性心肌缺
血。多形性“VT风暴”,!-阻滞剂是单独使用的最有
效药物。单形性“VT风暴”,静脉给予胺碘酮或普鲁
卡因胺有效,导管消融也可能有效(IIa类)。
7 特殊病理的室性心律失常和心脏性猝死
7.1 既往 MI导致的左心功能不全 既往 MI导致
左心功能不全的患者,发生室性快速性心律失常时,
应积极处理心力衰竭。对于可能存在心肌缺血的VT
患者,应积极处理心肌缺血。
有充分的证据证实 AMI后 VF发作的患者,应
进行血运重建,可降低 SCD的风险;无法进行冠脉
血运重建者,应植入ICD。
既往MI导致左心功能不全患者,如发作血液
动力学不稳定的持续VT,机体功能良好,ICD治疗
有效,可降低SCD和总死亡率(I类)。发作有症状的
VT,如单用b-阻滞剂效差,可 !-阻滞剂与胺碘酮联
合 使 用 , 索 他 洛 尔 也 可 减 轻 症 状 (IIa
类)。
MI导致左心功能不全患者,反复发作持续的
VT或 VF,可在植入 ICD同时联合其他治疗以改善
症状,包括导管消融或外科切除术或药物治疗如胺
碘酮或索他洛尔。如拒绝或无法植入ICD,应用胺碘
酮可缓解症状。
7.2 代谢和炎症性疾病 急性心肌炎发生的心律
失常可以是传导异常,也可以是致命性室性心律失
常,其中心肌炎急性期有症状的 NSVT或持续性
VT,可用抗心律失常药物(IIa类);与继发于心内膜
炎的急性主动脉瓣返流相关的VT,除有其它禁忌症
外,应进行手术治疗(I类)。
内分泌疾病由于心肌受体水平激素活性的过量
或缺乏可引起 VT/SCD(如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能
减低)、或电解质紊乱(如 Addison氏病出现的高钾
血症)。继发于内分泌疾病的室性心律失常的处理,
强调基础疾病的治疗和电解质(钾、镁、钙)失衡的纠
正(I类);糖尿病患者除了合并动脉粥样硬化和高
脂血症容易导致VT和SCD外,自主神经病变、药物
治疗过程中出现的一过性低血糖、终末靶器官损害
如肾功能衰竭所致的高钾血症以及偶尔在治疗后出
现的低钾血症,都增加SCD的危险。指南指出,糖尿
病患者室性心律失常的治疗通常与无糖尿病者相同
(I类)。
终末期肾功能衰竭患者易发生室性心律失常的
危险因素包括左室肥厚、高血压、贫血、心功能不全
和潜在的CHD,其中收缩压和心功能不全是复杂心
律失常最重要的因素,但遗憾的是有关如何识别极
高危个体和治疗的资料不多。指南指出,终末期肾
功能衰竭患者室性心律失常的治疗应着重于保持
血液动力学状态稳定和电解质(钾、镁、钙)的平衡
(I类)。
7.3 可逆原因所致的一过性室性心律失常 导致
一过性室性心律失常甚至 SCD最常见的可逆性因
素是急性缺血和电解质紊乱,其它常见的潜在因素
包括抗心律失常药的致心律失常作用。急性心肌缺
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血或MI发生VF或多型 VT导致心脏骤停患者,应
及时行心脏血管重建术以减少SCD的风险,除非明
确电解质异常是诱发 VF或多型 VT导致心脏骤停
的原因,否则所有的治疗和评估策略同无电解质异
常者;在应用抗心律失常药物或电解质异常情况下,
出现持续性单型VT治疗策略同无电解质异常或未
应用抗心律失常药物者,因为抗心律失常药物或电
解质异常不应该认为是持续性单型VT惟一的原因
(I类)。抗心律失常药物或其它药物使得QT间期延
长导致多型VT时,立即停用。这些药物可以在网上
查到,网址为:http://www.qtdrugs.org/和 http://www.
torsades.org/。
7.4 其他 心包疾病可由于多种病理改变如外伤、
炎症、肿瘤等而发生 SCD,没有证据表明室性心律
失常与这些病理基础有关,心包疾病患者室性心律
失常的治疗同其它疾病的室性心律失常的治疗,包
括ICD和起搏器植入(I类)。明显瓣膜病变的患者,
出现SCD多是由于严重的室性心律失常,但目前尚
无充分资料支持瓣膜病患者通过瓣膜修复或置换能
降低心律失常的发生率,因此,瓣膜病合并室性心律
失常患者,应进行评估,并按照目前的推荐分别进行
处理(I类)。尽管肺动脉高压患者SCD占死亡率的
30%~40%,肺动脉高压或其他肺病患者不推荐应用
抗心律失常药物预防SCD。
8 心肌病相关的室性心律失常
8.1 (非缺血性)扩张型心肌病(DCM) 估计 DCM
5年死亡率为20%,其中30%是由SCD所致。EF、舒
张末容量、老龄、低钠血症、肺毛细血管楔压、低血
压、房颤(AF)既是预测预后和 SCD的因素,也反映
了疾病的严重程度,但它们并不能特异性地预测心
律失常性死亡。由于室性心律失常敏感性高而特异
性差,对于DCM危险分层的作用有限。
EP检查对于评价和治疗VT的作用不大,但可
用于诊断束支折返性心动过速,指导 DCM的消融
手术(I类)。β-阻滞剂和ACE-I等药物治疗,能改善
DCM心力衰竭患者的总死亡率,减少SCD。非缺血
性 DCM和严重 LV功能不全长期接受优化药物治
疗以及机体状况尚好的患者出现持续性VT或VF,
植入ICD(I类)。尽管缺少平行、对照研究的资料,但
由于胺碘酮无显著的血流动力学负性作用且致心律
失常效应小,适用于治疗症状性VT(IIb类)。在对照
试验中,胺碘酮降低非缺血性DCM患者的 SCD的
发生率。
8.2 肥厚型心肌病 (HCM) HCM发生SCD的危
险因素包括主要危险因素和可能发生于个别患者的
危险因素,其中前者包括:心脏骤停、特发性持续性
VT、早发猝死家族史、不明原因的晕厥、LV肥厚?
30mm、运动血压异常、非持续性特发性 VT;后者包
括:AF、心肌缺血、LV流出道梗阻、高危的突变、剧
烈(竞技性)活动。上述许多危险因素是相互依赖的,
任何一个单独的危险因素其阳性预测价值有限。
有症状患者的主要药物治疗是 β-阻滞剂或维
拉帕米,可能的作用是减慢心率、降低心肌收缩力。
持续性VT和/或VF、长期接受优化药物治疗以及机
体状况尚好的 HCM患者,推荐 ICD治疗(I类),不
能植入 ICD者,胺碘酮治疗有效(IIa类),尽管没有
大规模对照试验的结果。
8.3 致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 当患者
特别是青年出现右室源性的心律失常或亲属中有明
确的ARVC患者应怀疑有ARVC。ARVC有持续性
VT或VF史,推荐植入ICD预防SCD(I类)。ARVC
患者伴多种情况包括左室损害、一个或多个家人发
生过 SCD、或晕厥原因不清但不能除外VT或 VF,
植入 ICD可预防 SCD;不能植入 ICD者,胺碘酮或
索他洛尔治疗持续性VT或VF有效;消融手术可作
为接受优化抗心律失常药物治疗的 ARVC患者复
发性VT的联合治疗(IIa类)。
9 心力衰竭
室性心律失常和 SCD多发于急性或慢性心力
衰竭和LV功能不全患者。
急性心力衰竭时,治疗心律失常应与纠正血流
动力学紊乱同步,并需要考虑有无可逆的影响因素,
如血流动力学监测的导管的影响、药物的影响、电解
质和血氧水平。急性心力衰竭更不易耐受室性心律
失常,任何起源的不稳定性心律失常都应尽早使用
电转复。胺碘酮是药物治疗的首选,且不影响血流动
力学。
30%~80%慢性心力衰竭无心律失常症状的患
者,24小时动态心电图监测可发现阵发性VT,但目
前还不能确定这种VT与SCD有相关性,也没有证
据显示控制阵发性 VT可以改善心力衰竭患者的预
后。既往有VF或血流动力学不稳定的VT、或VT合
并晕厥病史的患者,ICD是 SCD的二级预防方法;
MI后(40天以上)LV功能不全、LVEF≤30%~40%、
接受优化药物治疗的患者,植入ICD是减少SCD发
病率和死亡率的一级预防;已接受优化药物治疗的
心力衰竭患者,胺碘酮、索他洛尔和/或其它的 β-阻
滞剂是ICD治疗VT的辅助用药(I类)。胺碘酮适用
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世界急危重病医学杂志 2007年3月第4卷第2期 IntJEmergandCritCareMed,March,2007Vol.4,No.2
于转复血流动力学紊乱时出现的、心脏复律和/或纠
正可逆性因素仍无法终止的室性或室上性快速心律
失常,并可预防其早期复发(I类)。
10 心脏结构正常的室性心律失常
10.1 特发性VT 右室起源VT是健康人中常见的
VT类型,常为运动诱发的非缺血性和/或反复发作
的单形性VT,不伴心脏结构异常时预后良好。有明
显心悸或怀疑流出道VT时,可行EP检查做诊断性
评价(IIa类);β-阻滞剂或钙通道阻滞剂用于有症状
的右室起源的 VT患者,Ic类药物也可用于治疗右
心室流出道VT(IIa类);药物无效、或不能耐受药物
或不愿长期服药的有症状的特发性VT推荐导管消
融治疗(I类)。
10.2 电解质紊乱 应用利尿剂导致的低钾血症
(或低镁血症)所继发的室性心律失常应补充钾(或
镁)盐逆转诱因(I类)。心脏结构正常、有过致命性
室性心律失常发作的患者,以及 AMI患者,血钾水
平应维持在4.0mM/L以上;心脏结构正常的患者出
现继发于地高辛中毒的VT,补充镁盐治疗有益(IIa
类)。
10.3 饮酒 尽管酒精摄入与 VT/SCD发作的关系
仍不明确,但怀疑室性心律失常与饮酒有关时,应完
全戒酒,戒酒后仍有反复发作的致命性室性心律失
常时,除仍应坚持严格戒酒外,治疗方案同其他疾
患,如需要可植入ICD(I类)。
10.4 吸烟 即使没有CHD,吸烟仍是 SCD的独立
危险因素,戒烟可显著降低SCD的风险。对怀疑或
明确有室性心律失常和/或流产 SCD者,指南强烈
推荐严格戒烟(I类)。
10.5 血脂水平 血脂异常,冠心病发生率增高,
VT/SCD发生增加。冠心病患者接受他汀类药物治
疗能减少心血管事件的发生率,也可降低室性心律
失常和SCD的发生(I类)。游离脂肪酸或未酯化的
脂肪酸也是SCD的独立危险因素,临床研究显示,
无论是否患有CHD,在饮食中加入n-3多不饱和脂
肪酸均能减少恶性心律失常致死的危险,但最近的
研究对此提出了歧义。
11 特殊人群的室性心律失常治疗和预防心脏性猝死
11.1 妊娠 有器质性心脏病的女性,妊娠可能存
在很大风险,其肺水肿或心源性死亡的发生率可达
13%,独立的危险预后因素包括既往心律失常、紫
绀、低心功能分级、左室收缩功能障碍以及左室流出
道梗阻的病史。妊娠期妇女出现血液动力学不稳定
的VT或VF应直接电复律或除颤(I类)。妊娠期妇
女出现LQTS且有明显症状时,除非存在禁忌,应在
整个妊娠期和产后继续服用 β-阻滞剂(I类);若出
现非长 QT相关的持续 VT,适用于快速静脉注射利
多卡因,胺碘酮对胎儿有害,包括甲状腺功能减低、
发育迟缓以及早产。
11.2 老年病人 室性心律失常在 60岁以上人群
的发生率为70%~80%。在CHD和其它器质性心脏
病患者中,复杂的室性心律失常通常是新发冠脉事
件和SCD的前兆。老年病人室性心律失常的治疗策
略与年轻患者相同,但抗心律失常的药物剂量和给
药方法应根据患者的药代动力学调整。
11.3 儿童患者 儿童心血管疾病导致SCD的发生
率较成人明显减少。先天性心脏病、冠状动脉异常、
心肌病、以及原发性心律失常如LQTS的年轻患者,
其SCD的危险明显高于一般人群。有症状的年轻持
续性 VT患者,应进行血流动力学及 EP检查;有
SCD或持续性室性心律失常遗传基础(离子通道缺
陷或心肌病)的高危儿童患者,推荐 ICD和药物联
合治疗,在决定植入ICD前必须充分考虑到风险--
ICD功能障碍、感染、电极脱位等抵消ICD的益处后
会表现出与药物治疗等同的益处(I类)。左室功能
不全(LVEF≤35%)的自发持续性室性心律失常的
儿童,推荐ICD植入;对有症状的流出道或间隔 VT
儿童,药物无效以及不能耐受或不愿意服药时,可选
择射频消融(IIa类)。
11.4 药物诱发室性心律失常
11.4.1 地高辛中毒 首先停用地高辛。对于轻度地
高辛中毒患者(仅表现孤立异位性搏动),恢复正常
电解质水平(包括维持血清钾水平≥4.0mM/L)和吸
氧,持续心电监测(IIa类);严重心脏毒性的患者(持
续性室性心律失常、高度房室传导阻滞、和/或心脏
停搏),应选择地高辛抗体(I类),也可考虑补镁或
起搏治疗(IIa类),利多卡因或苯妥英钠无效。
11.4.2 药源性LQTS 接受能致QT间期延长抗心
律失常药物治疗的患者有 1%~10%出现显著的 QT
延长。应用了延长QT间期的药物,QT间期延长,停
用相关药物(I类);偶然发作 Tdp,推荐静脉注射硫
酸镁(IIa类),补充血清钾水平到4.5~5.0mmol/L(IIb
类);反复发作 Tdp,心房或心室起搏或静脉异丙肾
上腺素(IIa类)。
(收稿日期:2007-02-05)
(本文编辑:冯丽洁)
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