皮肌炎疑难病例

石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971　86117784 网址：http://www.fs120.com 多发性肌炎和皮肌炎疑难病例 （石家庄平安医院内部资料） 炎性肌病是一组包括多种亚型的自身免疫疾病，不同亚型临床现不同。发病率约为0.5-8.4/百万人。临床中多将其分为多发性肌炎、皮肌炎、儿童皮肌炎或多发性肌炎、肌炎伴发结缔组织病、肌炎合并恶性肿瘤及包涵体肌炎。本病可见于各个年龄段，高峰发病年龄儿童在10-15岁、成人为45-60岁，但合并恶性肿瘤的肌炎及包涵体肌炎多见于50岁以上。女性发病率是男性的2倍，而包涵体肌炎以男性多见。 成人多发性肌炎的临床特点代表了所有炎性肌病的临床表现。典型者隐袭起病，在3-6个月内缓慢进展，而逐渐出现更多症状：1.肌无力，几乎见于所有病例。是肌炎的主要表现，下肢近端肌肉对称性受累，表现为逐渐加重的肌无力。骨盆带及肩胛带肌群最易受累，颈部肌群，特别是屈肌无力也较常见。吞咽困难可继发于食管功能障碍或是咽环梗阻。咽部肌肉无力可引起声音嘶哑、含糊和吞咽困难。2.肌痛，见于约一半以上的病人，可呈自觉痛与压痛，但严重的肌肉压痛和滑膜炎并不常见。有时也伴有雷诺现象和眶周水肿。3.肌萎缩，多见于晚期炎性肌病及废用性萎缩患者。4.肺部异常，肺间质纤维化和间质性肺炎见于10-20%患者，若合并严重感染为多发性肌炎的致死原因之一。严重肺间质性病变可合并肺动脉高压。5.心脏异常，可出现ST-T改变，有时也可出现室上性心律失常、心包积液、心肌病和充血性心力衰竭。 皮肌炎的临床特点除了包括了所有多发性肌炎的表现外，还有各种皮肤表现，皮肤受累情况在不同病人身上差异很大。皮疹可以在肌无力症状出现之前，或是伴随肌炎症状同时出现，皮疹的特点随时间而变化。1.特异性皮疹：①向阳性皮疹是本病典型皮肤表现，为眼睑部位的淡紫色皮疹，常与眶周水肿相关。②Gottron斑丘疹，为对称性、花边样、粉红或紫罗兰色的隆起区域，典型者出现在指间关节、肘、膝的伸侧及内踝。③后肩和颈部（披肩征），颈前及上胸部（V字征）、面颊部、额部或是手指小关节的斑点状红斑。④技工手（横过手指侧面及掌面的深色、污秽的水平线和皲裂）2.非特异性皮疹：恶性红斑，硬斑疹等。 儿童皮肌炎或多发性肌炎与成人有很多相似之处，但另有高度特异性的临床表现。儿童皮肌炎的皮损和肌无力症状总是并存的。疾病的严重性和进展情况也因人而异，部分病人可以自行缓解。伴有血管炎的皮肌炎常常进行性进展，血管炎导致的胃肠溃疡可引起内脏出血和穿孔。皮下组织或肌肉部位出现异位性钙化也较为常见。 接近10%成人多发性肌炎患者与15%成人皮肌炎患者在发病时或随后3年内可发现患有肿瘤。近期研究显示皮肌炎合并恶性肿瘤危险性增高3-6倍，多发性肌炎则高出1.4-2.0倍。因此对任何一位多发性肌炎/皮肌炎患者应做肿瘤筛选检查，尤其排除本类病人易患的淋巴瘤、卵巢瘤。 包涵体肌炎主要累及50岁以上男性，起病较隐匿。一些病人的临床表现类似于典型的多发性肌炎，另一些病人，表现为局部、远端或是非对称性的肌无力，吞咽困难也并不少见。 由于很多肌病在临床表现上有相似之处，所以，在诊断多发性肌炎/皮肌炎前应注意排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。 病例一 肌痛、乏力、皮疹 （皮肌炎顽固性皮疹） 一、病例基本情况 张XX，男，20岁，初诊时间2007年6月11日，住院病案号 45909 （一）主诉 皮疹及四肢近端肌肉疼痛、乏力5个月。 （二）病史 患者于5个月前无明显诱因出现四肢近端肌肉疼痛、无力，抬腿、举臂困难，颜面、颈前、颈后、四肢近端伸侧红色皮疹，偶有瘙痒，伴吞咽困难，活动后胸闷、心悸、气喘，于河南省新乡医学院附属医院查心肌酶值升高（具体不详），肌电图提示肌源性损害，诊断为“皮肌炎”。予强的松75mg/日，间断静点环磷酰胺，0.6/次，1次/10天，肌痛缓解，肌力好转，吞咽正常，仍有活动后胸闷、心悸、气喘，皮疹无减轻。激素逐渐减量，加服羟氯喹 0.2，2/日，1个月前强的松减至50mg/日，胸闷、心悸、气喘及皮疹仍无减轻，就诊于我院门诊，行胸部CT检查未见异常，复查心肌酶谱：AST：63u/L， LDH 512u/L，HBDH 299u/L，加服五痹胶囊、五痹解毒胶囊及中药汤剂，胸闷、心悸、气喘等症状逐渐缓解，但皮疹继续加重，伴骚痒，并觉视物模糊，6月9日当地医院化验，心肌酶：AST：76u/L，LDH 560u/L，HBDH 363u/L，血常规：WBC 10.4×109 /L，为求进一步治疗入我病区。患者自发病以来，一般情况可，大便干，2-3日一次，小便正常，无发热、口腔溃疡、脱发、关节疼痛、咳嗽咳痰、腹痛等不适。既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史及手术外伤史。（三）入院查体 体温(T)36．6℃ 脉搏(P)90次／分 呼吸(R)21次／分 血压(BP)120／80mmHg，颜面、颈部、前胸、后背弥漫性红斑，四肢散在点片状红斑，部分脱屑；胸部皮肤散在座疮，眼睑轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部膨隆，双上肢肌力IV级，双下肢肌力IV-级。舌质红，苔薄白，脉数。 （四）辅助检查 AST 54.7U/L,ALT 52.6U/L,LDH 560u/L，HBDH 363u/L，TG 3.27mmol/l,ESR 28mm/h （五）病例特点 1 青年男性，病程较短。 2 颜面、颈部、前胸、后背、四肢皮肤弥漫性红斑。 3 四肢近端肌肉无力、疼痛，吞咽困难。 4 血清肌酶谱增高。 5 肌电图为肌源性损害。 （六）入院诊断 1西医诊断：皮肌炎 2中医诊断：肌痹(热毒炽盛，痹阻脉络) 二、治疗经过 本例患者有典型的皮疹，四肢近端肌肉疼痛、无力，心肌酶明显升高，肌电图呈肌源性损害，诊断皮肌炎基本明确。应用强的松、环磷酰胺、羟氯喹及中药治疗后肌痛、肌无力及胸闷、气喘症状好转，但皮疹仍然渐进加重，此时患者激素应用已足量，并且也已联合免疫抑制剂治疗，若继续加大激素用量不会有明显的疗效，反而需要承担各种药物副作用带来的风险。综合评估患者病情，建议激素、环磷酰胺按原剂量继续应用；行眼底检查以明确视力减退是否与应用羟氯喹有关；中医辨证用药。根据患者舌红，脉弦数，一派热毒炽盛之象，予大剂量清热解毒、凉血消斑之品，药用免疫解毒、再生四号、双花、野菊花、半枝莲、生石膏、知母、生地、水牛角丝、丹皮、赤芍、黄芩、土茯苓、虎杖、赤小豆、蛇床子、地肤子、苦参等，同时静脉输注中药制剂清开灵，复方丹参液以清热解毒、活血通络. 10余天后皮疹瘙痒减轻，其余较前无明显变化，大便仍偏干，2-3日一行，调整清热解毒药物继续应用，加用绿豆衣、玫瑰花、大黄等。 10余天后皮疹稍减轻，大便日行1次，上方生石膏调整至90g继续服用。 1个月后患者全身红斑颜色明显变淡，瘙痒缓解。复查：ALT 43.6U／L，AST 42U／L，GGT、CK正常，LDH 348U／L，HBDH 301U／L,病情好转，继续巩固治疗。 2个月后皮疹明显好转，部分消退，强的松减至15mg/日，环磷酰胺改为15-20天1次，0.6/次。肌力恢复至IV+级,ALT、AST、GGT、CK正常，LDH269 U／L，HBDH 209U／L。遂出院于门诊继续治疗。 现患者皮疹基本消退，只有颜面部稍红，复查所有指标基本正常，中药共服1年后停服，口服五痹胶囊、五痹解毒胶囊善后，强的松减至10mg/日维持，环磷酰胺总量用至12g停用，随访至2009年3月病情平稳。 3、 评析 本例患者为青年男性，素体阳气有余，遇外邪合而化为热毒，弥漫气营，浸淫肌腠，脉络灼损。其诊断明确，但病情顽固，对激素及免疫抑制剂反应不好，皮疹渐进加重，根据患者病史、症状特点四诊合参，治以清热解毒，凉血消斑为用，且药量明显超出常规剂量后方才显现明显疗效，应用中药过程中，激素、免疫抑制剂逐渐减量，病情始终稳定。 病例二 皮疹，肌无力，血糖增高，脂肪肝 (皮肌炎合并脂肪肝、类固醇糖尿病、股骨头缺血性坏死等) 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 王XX，男，45岁，初诊时间2007年8月29日，门诊病案号10412，住院病案号10281 （1） 主诉 四肢肌肉无力皮疹伴关节肿痛2个月，吞咽困难1周。 （二）病史 患者于2007年6月因口服治疗颈椎病中成药(具体组成不详)后出现颈椎及头部红色皮疹，继而出现颜面鲜红色斑疹，四肢肌肉酸痛无力，以双下肢近端肌肉为主，伴四肢关节疼痛，右膝关节肿胀。1月后出现上午发热，体温波动于37．4℃—38℃之间，午后体温可自行恢复正常，就诊于某医大附院，化验血清肌酶谱：肌酸肌酶(CK)542U/L，肺CT示：右肺上叶斑片状密度增高影，纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结影。诊为“皮肌炎”，给予泼尼松40mg／日口服为主治疗，病情未获改善，近1周出现声音嘶哑，吞咽困难，饮水呛咳，四肢肌肉酸痛加重。30年前曾患“黄疸性肝炎”。否认结核病史及青霉素类磺胺类药物过敏史，无饮酒吸烟史。 （2） 入院查体 体温(T)36．8℃ 脉搏(P)80次／分呼吸(R)20次／分血压(BP)150／110mmHg上眼睑及面颊红色斑疹，颈项、肩及上背部红色丘疹，表面覆有鳞屑，双膝关节伸侧暗红色皮疹，双臀部可见红色皮疹，高起皮面。双肺呼吸音粗，可闻少量干鸣音。心率80次／分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁较厚，肝脾触诊不满意，上腹部有轻微压痛，肝区及双肾区有叩击痛。右膝关节肿大，浮髌试验(上)，双上肢肌力5级，下肢蹲起困难，肌力4级，近端肌肉有压痛。舌质暗红，舌苔白厚，脉弦。 （四）辅助检查 血常规： 白细胞(WBC)5．9X109／L血红蛋白(Hb)132g／L血小板(PLT)223X109／L血沉(ESR)8mm／h尿常规尿蛋白(pro)(±)；丙氨酸氨基转移酶(ALT)158U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)70U/Lr—谷氨酰转肽酶(GGT)215U/L CK 238U/L乳酸脱氢酶(LDH)284U／La—羟丁酸脱氢酶(a-HBD)228U／L肌酸肌酶同工酶(CK—MB)51U／L血糖(GLU)5．64mmol／L；胆固醇(CHO)5，2mmol／L，甘油三酯(TRl)5．23mmol／L，高密度脂蛋白(HDL)1．33mmol／L，低密度脂蛋白(LDL)1．86mmol／L，载脂蛋白A1(APOAi)2．10g／L，载脂蛋白B(APOB)1．15g／L。肌电图示：肌源性损害：胸片示：两肺纹理增粗紊乱、模糊，局部呈磨玻璃样变：肝脏B超：肝肋下4cm，右叶斜径约14．9cm，肝实质内回声增强，考虑为脂肪肝；肝脏CT：右叶实质内可见片状略低密度影，密度不均匀，肝脏呈小颗粒状表现密度增高；髋关节CT：双侧股骨头内密度不均匀，纹理紊乱且见小点状高密度影集小片状密度减低区，正常星芒征消失。双侧髋关节面尚光整，关节间隙变窄。 （五）病理特点 1 中年男性，病程短。 2 上眼睑及面颈部鲜红色斑疹。 3 四肢近端肌肉无力酸痛，吞咽困难。 4 血清肌酶谱增高。 5 发热，关节肿痛。 （六）入院诊断 西医诊断：1、皮肌炎 2、脂肪肝 3、双侧股骨头缺血性改变 中医诊断：肌痹(湿热蕴毒，痹阻脉络) 二、治疗经过 1、由于患者皮肌炎病情处于活动进展期，虽然已有血清甘油三酯升高，双侧股骨头缺血性改变等，为了尽快控制病情，入院后静脉给予夹泼尼龙40mg，每日一次，甲氨喋呤5mg，每周一次口服，后加为每周l0mg口服。同时静脉分别输注中药制剂清开灵，复方丹参液以清热解毒、活血通络，中药方剂治以清热解毒、利湿通络、凉血消斑，药用双花、野菊花、半枝莲、生石膏、知母、生地、水牛角丝、丹皮、赤芍、苍术、黄柏、防风、旱莲草、徐长卿、土茯苓、虎杖，当归等，水煎服，每日一剂。共住院治疗22天，颜面红斑明显减轻，关节疼痛消除，肌肉无力酸痛改善，化验：ALT 89U几，AST106 U／L，GGT 144 U／L，CK 92 U／L，LDH 268 U／L，a—HBD 159 U／L，CK—MB 30 U／L，GLU空腹7．42 mol／l，餐后2小时14．9mol／l。于9月20日出院于门诊继续治疗。 2、出院后口服强的松40mg／日、甲氨喋呤l0mg／周中药仍以前方加生黄芪、升麻、柴胡、葛根益气解毒，解肌清透等药物治疗，其间口腔溃疡反复出现，停用甲氨喋呤，试服复方环磷酰胺50mg／日，每月连续服10天，口腔溃疡消除。一个月后患者再次出现每天上午发热，低温波动在37．5—38℃，四肢关节疼痛，双下肢无力，面部红斑等加重，双侧臀部及大腿外侧出现斑疹，伴有部分破溃结痂。化验CKl76U/L，LDH 321U/L，a—HBD 162 U/L，CK—MB 106 U/L，于10月22日再次入院治疗，遂给予甲泼尼龙80mg／日静脉输入，连续10天后改服泼尼松60mg／日，共治疗半月体温稳定而出院。11月26日复诊患者述近半月腹胀难忍，进食减少，偶有酸痛，口渴，尿多，平均1—2小时1次，仍有双下肢无力，右臀部皮疹及溃疡。查体肝区叩击痛，上腹部无明显压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。化验：空腹血GLUl6．24mmol／l，TRl 7．68mmol／l，尿GLU十2、PRO+1。对症给予口服二甲双胍0．5，一次三次，脂必妥3片，一日三次。中药治以清热益气，疏肝健脾，药用生石膏、知母、太子参、黄芩、麦冬、山药、茯苓、柴胡、香附、白术、当归、枳壳、元胡、陈皮、砂仁、焦三仙等。此后每月复诊，上述临床症状改善，但肝功能ALT、AST持续异常，肝区n口击痛未减轻，故停用复方环磷酰胺，改用硫唑嘌呤50mg／日口服，并于2008年4月停用免疫抑制剂。 3 、2008年5月当泼尼松减至40mg／日以下，患者双肘关节疼痛，双下肢麻木无力，臀部皮疹未愈结痂处疼痛，时有发热。化验ESR 28 mm／h，PRO+1，GLU 7．62mol／1，ALT 54U／L，AST 54U／L，GGT 138U／L， LDH 317U／L，a—HBD 271 U／L，CK 67U／L，CK—MB18 U/L，IgG 23．7g／1，IgA 3．89g／l，IgM 1，78g／1。肝脏CT示肝脏密度普遍减低，肝右叶大部及左叶内侧可见不规则密度更低区，CT增强示肝脏密度弥漫性降低，符合脂肪肝，调整中药治则为清热除湿，祛风通络，养肝益肾，药用土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、生地、苦参、防风、清风藤、虎杖、泽泻、当归、苍术、生黄芪、川牛膝、地龙、杜仲、寄生，穿山甲等。本治法调方药坚持治疗临床症状逐渐改善，至2008年9月17日复诊，患者面部四肢皮疹基本消退，无关节疼痛，双卜肢无力明显减轻，泼尼松已减为20mg／日，10月22日化验血．尿常规，肝肾功能均在正常范围，GLU 5．26mol／l，ALT22 U／L，AST 34 U／L，GGT 39 U／L， LDH 163 U／L，a—HBD 142 U／L，CK 74 U／L，CK—MB 7U/L，CRP 2．3mg／L，ESR 6mm／h。胸片示双肺纹理增粗紊乱、模糊较2007年9月5日片有好转，左肺第二前肋处仍见斑片状影。髋关节CT与2007年9月14日片比较，双侧股骨头缺血性改变未见明显变化。 三、评析 本例患者以面部、颈背及四肢顽固性皮疹，四肢近端肌肉无力，关节肿痛，吞咽困难并伴有反复发热为主要临床表现，实验室检查示血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害．尽管未作肌肉病理仍付合皮肌炎之诊断，同时仟有肺间质病变，双侧股骨头缺血性改变以及高脂血症，脂肪肝等。日前激素是西医治疗皮肌炎的首选约物，患者初入院时已口服近两个月泼尼松40mg／日时，均病情出现反复，说明患者病情顽固，中小剂量激素治疗效果不好，而且依赖剂量较大，出现减量困难。但患者首次住院后即出现血糖增高，第二次住院激素加量口服血糖波动在16．24—22．Ommol／l，尿糖+2，并伴有腹胀，口渴，尿多等临床表现，此外，臀部溃疡不愈，脂肪肝明显进展，都提示大剂量激素使用受限，长期使用发生副作用的风险较大。 从西医治疗的角度，为了有效的控制病情波动，利于激素稳妥减量，虽然应积极联合免疫抑制剂，初选甲氨喋吟口服lOmg／周，随即出现反复口腔溃疡，改用环磷酰胺后消失，但考虑环磷酰胺相对毒性作用较大，所以更换耐受性较好的硫唑嘌吟小剂量口服，尽管如此患者仍持续存在腹胀，食少，肝区叩痛等。ALT，AST持续增高虽然可以是肌炎血清酶反应，但肝脏CT检查显示脂肪肝进展较快，免疫抑制剂对消化系统及肝脏的潜在毒性作用也不容忽视，冈此使用七个月左右停用硫唑嘌吟。后来虽有症状波动，在激素谨慎减量的前提下，依然调整中药为主要治疗，病情逐渐改善。至2008年9月临床症状基本缓解，血清肌酶降为正常范围，泼尼松减到20mg／日后血糖恢复稳定。 皮肌炎病情活动进展多属于中医学的肌痹，阴阳毒为禀赋不足，风寒湿热等邪毒内侵，或湿热内蕴化毒，痹阻体脏脉络所致。本例患者素体内阴虚，湿热内蕴，遇外邪合而化毒，弥漫气营，浸淫肌腠，脉络灼损。故出现发热，肌痛无力，红斑皮疹，关节肿痛，吞咽困难等症，治疗大致分为三个阶段，初次住院，予重剂清热解毒，同时利湿通络，凉血消斑，中药静滴与口服并用，未明显增加激素用量即短期获效。但恢复口服泼尼松40mg／日一个月后，原有症状再次加重，显然次激素用量不足以控制病情活动。然而随着激素加量，及免疫抑制剂药物使用时间越长，其副作用也愈加明显，不但出现腹胀，食少等消化道反应，且血糖血脂升高，出现类固醇性糖尿病。此阶段中医辨证属于气阴两虚，肝脾不合，中药治以清热益气养阴，疏肝健脾和胃。在协同治疗皮肌炎的同时，尽量保肝护胃，降脂抑糖，使中西医综合治疗得以顺利进行。而当病情逐渐趋于缓解阶段，在不出现较大反复的情况下，权衡利弊，适时停用免疫抑制剂；中医治疗调整为清热除湿，祛风通络，养肝益肾，守法调方治疗近五个月，病情终获缓解并稳定。2009年4月随访泼尼松减至10mg／日。 本例患者治疗难点在于(1)病情顽固而持续活动，每当口服泼尼松40mg每日时症状反复加重，激素依赖剂量较大；(2)初诊入院时已有血压增高血清甘油三脂增高，脂肪肝以及股骨头缺血改变，激素加到约每公斤体重0.8mg/日，后出现典型类固醇性糖尿病：(3)对免疫抑制剂副作用耐受性差，初用甲氨喋呤，口腔溃疡持续不断，先后更换环磷酰胺及硫唑嘌呤后，腹胀食少等消化道反应明显，因患者伴有重度脂肪肝，也存在发生肝脏损害的风险：(4)受经济能力所限，无法使用如霉酚酸脂副作用小的免疫抑制剂和丙种球蛋白静脉冲击治疗。针对如上情况，首先是合理使用激素和免疫抑制剂，除第二次静脉给予10天甲泼尼龙80mg/日外，最大口服泼尼松剂量每公斤体重低于1.0mg/日，且权衡病情及副作用情况，采取谨慎缓慢减量，选择试用免疫抑制药物，掌握小剂量与适当疗程，同时配合补钙、护胃、保肝以及滋阴降火中药尽量减轻激素与免疫抑制剂的副作用。而本患者既对激素依赖，又对激素及免疫抑制剂的副作用较为敏感的情况下，中医药更显示重要的意义。综合皮肌炎病情及激素、免疫抑制剂所致损害的整体机能状态，抓住主要矛盾进行中医辨证施治，是中西医结合学术的成功至理。 病例三 皮肌炎合并抗合成酶抗体综合征案 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 患者崔××，男，51岁，门诊号：8077 （一）主诉 肌痛、肌无力和皮疹伴发热、雷诺现象4个月 （二）病史 缘于2008年4月中旬田间劳作时突然出现四肢近端肌肉疼痛，无力。渐至双手不能上举和梳头，上楼行走和翻身困难，偶有吞咽困难但无呼吸困难，同时双手掌及近端指间关节背侧、甲床周围、双肘伸侧、颜面、颈前、上胸部区（V型分布）和颈后部、双耳廓、双臀部位出现红色粟粒大小斑丘疹，瘙痒不甚，上浮鳞屑，部分皮疹融合成片，压之可褪色。1天后出现发热，体温波动在37.5℃~38.6℃之间，下午为甚，伴有干咳、活动后气短、憋气，但无寒战和盗汗出现。就诊于当地医院考虑“肺部感染”应用多种抗生素无效。曾怀疑肺结核给予三联抗结核治疗2周无效，后转至当地某大医院，化验：WBC 9.8×109/L、HGB 125g/L、PLT310×109/L、CK 460.6U/L、ALT 50.2U/L、AST 80.4U/L、LDH 258.4U/L、CK-MB 45U/L、α-HBDH 379U/L、IgG 18.2g/L、IgM 2.6g/L、IgA 1.8g/L C3 0.69、C4 0.11、CRP 12.5mg/L 、RF 80IU/mL、ESR 78mm/h。PPD试验阴性，肌电图：肌源性损害。皮肤活检：慢性非特异性炎症。肱二头肌活检：灶性肌纤维变形、坏死，间质少许淋巴细胞浸润。胸部CT平扫：肺间质纤维化，少许心包积液。肺功能检查：通气量轻度下降，残气量中度增高，弥散功能中度下降。诊断为“皮肌炎”，给予甲泼尼龙80mg×3d、60mg×12d静脉点滴后以上症状缓解，当甲泼尼龙改为40mg口服2天后，以上症状复现，为求彻底治疗于2008年8月来我院就诊。 （三）体格检查 T 37.6℃ P 18次/分 R 21次/分 BP130/85mmHg 发育正常，营养偏差，库欣面容，头发稀疏，颜面、双侧上眼睑水肿样紫色红斑，颈前、耳后、双肘、双手掌指关节及近端指间关节伸侧、双臀部可见暗褐色斑疹，并见部分色素沉着，上浮鳞屑。口腔粘膜有4处浅小溃疡，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量吸气末湿罗音，心律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾未触及。抬头稍困难，四肢近端肌肉压痛明显，双上肢肌力3级，双下肢肌力3+级，周身皮肤弹性差，但无变硬、变紧之感。舌质淡红、苔薄黄微腻，脉弦滑略数。门诊化验回报：血常规：WBC 6.8×109/L、HGB 133g/L、PLT 235×109/L；尿常规：PRO(-)、BLD(-)；免疫抗体谱：ANA(-)、ds-DNA(-)、抗Sm（-）、抗SSA（-）、抗SSB（-）、抗Scl-70（-）、Jo-1（+）；肌酶谱：CK 430.6U/L、ALT51U/L、LDH 330U/L、CK-MB 39U/L、α-HBDH 379U/L；免疫球蛋白：IgG 15.3g/L、IgM 4.1g/L、IgA 1.59g/L；补体：C3 0.58、C4 0.09、CRP 13.2mg/L 、RF 60IU/mL、ESR 55mm/h、ASO＜200、抗CCP抗体2.65；肿瘤标志物筛查：CA19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围；肝功能：AST53.6 U/L，余均正常，肾功能正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝脾肾胰未见异常；凝血六项检查无异常；抗心磷脂抗体（-）；电解质：K+ 3.6mmol/L、Na+ 139.93mmol/L、CI- 99.12mmol/L、Ca2+ 2.28mmol/L、P 0.98mmol/L。 患者自发病以来，有轻中度脱发，全身乏力，反复口腔溃疡，双腕关节、肘关节疼痛，双手雷诺斯现象明显，体重下降约3kg。 （四）病例特点 1、四肢近端肌肉疼痛，无力，颈前肌群无力； 2、双眼睑向阳性皮疹，双手掌指及近端指间关节背侧、双肘伸侧有Gottron皮疹； 3、 低中度发热，伴干咳、活动后气短，影像学证实有肺间质纤维化，肺弥散功能下降； 4、轻中度脱发，反复口腔溃疡，雷诺现象和少量心包积液； 5、 肌酶谱增高，肌电图有肌源性损害，肌活检显示灶性肌纤维变性、坏死，间质少许炎性细胞浸润； 6、抗Jo-1（+），其它抗体阴性； 7、免疫球蛋白增高，补体降低； 8、 CRP升高、RF（+）、ESR增快、ASO＜200、抗CCP抗体正 （五）诊断与辩证 西医诊断：1、皮肌炎 2、抗合成酶抗体综合征 中医诊断：肌痹（热毒蕴结） 二、治疗经过 患者入院后结合病史和临床表现并四诊合参，考虑病情处于急性进展期，给予甲泼尼龙加量应用：甲强龙80mg×3d、60mg×3d静脉滴注。中药辨证应用清热解毒、凉血消斑之剂，方选“清血解毒汤”加减（经验方），药如：生石膏、知母、生甘草、元参、水牛角、双花、大青叶、生地、丹皮、赤芍、白花蛇舌草、玳瑁、羚羊角等味，日一剂送服“五痹解毒胶囊” （院内制剂）。 治疗6天后热退症减。改甲泼尼龙40mg口服，日一次。上方将生石膏、知母、羚羊角易为土茯苓、连翘、白薇继服。 36剂后皮疹大部消退，肌痛改善，但乏力依然，舌暗、苔薄、脉弦细略数，此乃热毒虽解未清，而有“风湿入络见症”，证情处于稳定缓进期，此时宜用养阴清热、活血通络之大法，方选“活血解毒汤”增损（经验方），药如：黄芪、太子参、白术、怀山药、丹参、鸡血藤、鬼箭羽、白花蛇舌草、桂枝、山萸肉、杜仲、秦艽、七叶一枝花等味，并加服“五痹胶囊”，甲泼尼龙减至20mg口服，日一次。 先后变化应用30余剂，皮疹消退，肌痛消失，肌酶除LDH尚高外（228U/L）余皆恢复正常水平。但肌力恢复尚差，仍觉周身乏力，全身肌肉酸楚不适，舌质淡红，苔薄黄，脉细无力。病情进入慢性迁延期，呈现一派气阴未复，邪毒留恋之象，治宜益气养阴，调和气血，清解余毒。方可选用“和血解毒汤” 变化（经验方），药如：首乌藤、鸡血藤、天仙藤、钩藤、当归、丹参、生黄芪、太子参、南北沙参、石斛、赤芍、白芍、白花蛇舌草、桂枝等味，同时加服“五痹扶正胶囊”，甲泼尼龙减至8mg口服，日一次。 先后变化应用68剂后，肌力恢复如常，肌酶基本正常，只是上楼时偶感力不如前，甲泼尼龙减至6mg口服，日一次。仍以前方出入变化巩固治疗月余，随访2月病情平稳，复查肌酶LDH稍高外，余皆在正常水平。 三、医案评析 本病属中医“肌痹”“皮痹”范畴，认为多因先天不足，卫阳不固，复感风寒湿热之邪，阻于肌肤，气血运行不畅，日久气血两亏、肌肤失养所致。与脾肾的关系较为密切，治疗多以调理脾肾、益气养血为主。 病情处于急性期，急宜用大剂量激素迅速抑制异常活跃的自身免疫反应，避免组织损伤，同时加服清营解毒、凉血消斑的中药“积极透斑为要”。遵叶天士“入营犹可透热转气，入血就恐耗血、动血，只需凉血散血”的原则，方选“清瘟败毒饮合犀角地黄汤”加减，随着疗程的延长，考虑患者应用激素量较大，时间亦较长，药毒化热之势已成，中医治疗应以凉血解毒为主，清热为辅，上方将生石膏、知母、玳瑁、羚羊角易为土茯苓、连翘、白薇、生甘草、白茅根等味药物，一方面加强凉血解毒之功，另一方面可拮抗激素的毒副作用，避免柯兴氏综合征的快速发生，增加患者对激素的耐受性，亦为下一步顺利撤减激素创造条件。待病情转入稳定缓进期，病机往往彰显一派脾肾亏损、气血阴阳不足、气隔血聚之象，此时治疗以扶正培本、清解余毒、活血化瘀为大法，一方面调节机体的免疫功能，一方面调节肌肉代谢。中西医结合治疗并分期辨证用药是本病例恢复良好的关键。 病例四 皮疹，肌无力，发热咳嗽，胸闷气短 (皮肌炎合并肺间质纤维化) 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 王XX，女，33岁，河南郑州市中原区石佛镇陈庄村人，初诊时间2004年11月26日，住院病案号28146。 （一）主诉 皮疹肌无力1年，发热、咳嗽、胸闷气短2个月。 （二）病史 患者于2003年10月份无诱因出现双眼睑浮肿未重视，继而双眼睑出现紫红色皮疹，就诊于当地诊所，按过敏诊治，皮疹部分减轻，停用抗过敏药物后，双面颊、眼睑、颈部、胸前再次出现紫红色皮疹，同时出现双上肢、双下肢酸软无力，症状在短期内加重，出现洗脸梳头及上台阶困难。遂就诊于北京大学第一附属医院，化验心肌酶升高，肌肉活检提示肌肉炎性改变，肌电图提示肌源性损害，诊断为“皮肌炎”。给予口服“强的松“60mg/d，“昆明山海棠”2片 3/日，治疗后皮疹逐渐减轻，四肢肌力好转。2004年7月强的松减量至30mg/d时病情出现反复，四肢肌力急剧下降，日常活动严重受限，翻身起床困难，同时伴发热、胸闷、气短、干咳，自行将强的松加量至50mg/日，病情仍无缓解，为寻求明确诊治于2004年11月26日入住我院。 （3） 入院查体 体温(T)38．0℃ 脉搏(P)98次／分呼吸(R)23次／分血压(BP)130／80mmHg激素面容，上眼睑及面颊红色斑疹，颈项、肩及上背部红色丘疹，双肘关节、双腕关节伸侧暗红色皮疹。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心率98次／分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁较厚，肝脾触诊不满意，上腹部有轻微压痛，肝区及双肾区有叩击痛。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，近端肌肉压痛明显。舌质暗红，舌苔白厚，脉弦数。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)9.9X109／L，血红蛋白(Hb)110g／L，血小板(PLT)232X109／L，血沉(ESR)87mm／h，尿常规尿蛋白(pro)（-），潜血（-），丙氨酸氨基转移酶(ALT)188U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST)140U/L r—谷氨酰转肽酶(GGT)215U/L CK 1438U/L乳酸脱氢酶(LDH)784U／L a—羟丁酸脱氢酶(a-HBD)828U／L 肌酸肌酶同工酶(CK—MB)81U／L血糖(GLU)5．64mmol／L；免疫球蛋白IgG 23.02g/L，免疫球蛋白IgA 2.33g/L， C反应蛋白19.1mg/L。D-二聚体0.5—1ug/ml，血浆FDP含量5—10ug/ml，动脉血气：二氧化碳分压24.6mmHg，氧分压50.0mmHg。淋巴细胞亚群测定Th/Ts0.65，肝胆脾胰双肾B超正常，心电图示窦性心动过速，双肺CT示双肺感染合并肺间质纤维化。 （五）病例特点 1 青年女性，病程1年。 2 面部、颈部、四肢皮疹；四肢近端肌肉无力酸痛；发热，胸闷气短，咳嗽。 3 向阳疹、披肩征、高雪征；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，近端肌肉压痛明显。 4 血清肌酶谱增高，血沉增快，C反应蛋白高，免疫球蛋白升高；氧分压降低。肺CT示双肺感染，肺间质纤维化 （六）入院诊断 西医诊断：1、 皮肌炎 2、肺间质纤维化 3、双肺感染 中医诊断：肌痹（湿热蕴结，邪毒阻肺） 二、治疗经过 入院后据患者各项典型症状、体征及相关理化检查，考虑皮肌炎病情处于活动期，同时合并肺间质纤维化及肺部感染，病情较危重。其中肺间质纤维化合并肺部感染往往是皮肌炎病人死亡的主要原因之一，需及时积极救治，防止病情恶化。 糖皮质激素是治疗皮肌炎的首选药物，故先给予甲泼尼龙120mg静脉冲击治疗，连续三天。留取痰液培养及做药敏的同时给予头孢呋辛抗感染治疗。配合清热解毒、凉血消斑，泻肺平喘中药应用，药用：双花、连翘、半枝莲、生石膏、知母、生地、水牛角丝、丹皮、赤芍、黄芩、桑白皮、地龙、生薏米、葶苈子等，水煎服，每日一剂。 三日后患者发热得到控制，但皮疹仍较明显，四肢肌力较前无明显变化，仍然胸闷、气短、间断咳嗽，双肺啰音无变化。痰培养回报正常，痰抗酸染色阴性，未找到霉菌；空腹及餐后血糖升高。考虑患者现阶段对激素治疗反应不敏感，且副作用明显，继续单独应用或加量意义不大。病情仍然渐进发展，必须选用更积极的治疗，遂于入院后6天开始行血浆置换疗法，每日置换血浆1500ml，共连续置换4天，置换结束六小时后开始应用环磷酰胺 0.6/日，连用3天，同时联合应用甲泼尼龙60mg/日。停用环磷酰胺后继用丙种球蛋白20g静点，共用5天。经治后患者皮疹明显变浅，四肢肌力增加为双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，可下地活动，偶有咳嗽，双肺罗音减少。 继续治疗十余天后患者各项症状明显好转，复查血气：二氧化碳分压44.0mmHg，氧分压75.0mmHg。心肌酶：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 68U/L天冬氨酸氨基转移酶(AST) 52U/L r—谷氨酰转肽酶(GGT) 65U/L CK 238U/L 乳酸脱氢酶(LDH)284U／L a—羟丁酸脱氢酶(a-HBD) 265U／L 肌酸肌酶同工酶(CK—MB)41U／L C反应蛋白8.1mg/L。虽然肌力、皮疹明显好转，但患者自觉疲乏，自汗，口渴，舌红苔少，脉细数。调整中药方剂以凉血解毒，益气养阴为主，药用双花、连翘、生石膏、知母、生地、水牛角丝、丹皮、赤芍、黄芩、桑白皮、地龙、六月雪、沙参、生黄芪、太子参等，水煎服，每日一剂。甲泼尼龙减为40mg 口服 1/日，环磷酰胺0.4 静点 1/2周。 坚持治疗半月余，患者诸症基本消失，复查胸部CT示双肺底散在网格样改变，与前片相比明显好转。病情缓解遂带药出院。出院后坚持门诊治疗，目前已停药1年半，可从事正常的日常工作。 三、评析 皮肌炎属自身免疫性结缔组织疾病之一，多存在皮肤、肌肉损害，也常伴发各种内脏病变，尤以肺部损害最常见，主要表现为肺间质性改变，严重者可出现肺纤维化以至于呼吸衰竭。本例患者此次病情活动除皮疹及肌无力外，肺间质性改变亦为其主症，临床表现为胸闷、气短、干咳，动脉血气提示氧分压、二氧化碳分压降低，病情进展迅速。在治疗上，单以激素、免疫抑制剂治疗，病情未得控制，仍然渐进发展，此时果断应用血浆置换治疗，短期内控制住病情，使患者转危为安。应用血浆置换及激素、免疫抑制剂的同时，通过四诊合参，辨证应用中药，对于患者病情全面恢复也发挥了重要的作用。 皮肌炎（多发性肌炎）的西医治疗首选药物是糖皮质激素。大剂量的起始剂量通常要维持1-2个月，直到肌酸激酶恢复正常，肌力明显改善，整个疗程常需1-2年。治疗后症状完全消失，肌力恢复到正常可能需要很长的一段时间，治疗后如果肌无力无改善或症状持续，说明对激素治疗抵抗，但需要排除以下几个问题：1.诊断错误。应重新审视诊断过程，必要时再次行肌肉活检，以了解是否为包涵体肌炎或是代谢性肌病。2.伴恶性肿瘤。糖皮质激素疗效欠佳或是在治疗过程中体重明显下降，应作进一步检查。3.类固醇肌病。肌酸激酶水平下降，但肌无力持续不缓解时，应考虑到此种可能。4.肌力永久丧失。尽管疾病活动性完全控制，但肌力不能恢复，最大可能是由于治疗不及时，肌肉已萎缩或是明显的纤维化。 免疫抑制剂适用于足量激素效果不明显或无效者；重症患者有呼吸肌麻痹者；激素明显副作用或不能耐受大剂量激素者。近年临床经验提示早期激素联合免疫抑制剂提高了疗效减少了激素的使用量。最常用的是甲氨蝶呤和硫唑嘌呤，其中甲氨蝶呤疗效相对较高，见效快，而硫唑嘌呤毒副作用相对较少。同时大剂量静脉使用丙种球蛋白被证明治疗皮肌炎有效，而且副作用较小。 若患者病情短期内进展迅速，免疫球蛋白升高明显，还可应用血浆置换疗法短期内清除免疫复合物，达到快速缓解病情的目的。 本病属中医“肌痹”“皮痹”范畴，认为多因先天不足，卫阳不固，复感风寒湿热之邪，阻于肌肤，气血运行不畅，日久气血两亏、肌肤失养所致。其发病与脾肾的关系较为密切，治疗多以调理脾肾、益气养血为主。通过多年的临床实践，认为邪毒外倾侵或内生是皮肌炎主要的致病因素；瘀毒互结、痹损脉络是主要病机；先天不足、脏气亏虚是发病的内在根据，是疾病演变的根本，贯穿于整个发病过程。患者体内特别是病情活动时肌酶的升高、异常增多的免疫球蛋白、循环免疫复合物以及多种细胞因子（炎性介子）的释放均属于中医之邪毒。其主要病理改变血液流变学的高凝状态、骨骼肌纤维变性、间质性炎症改变及血管的慢性炎症均是瘀毒互结、痹损筋肉脉络的结果。 本病之急性期，热毒炽盛，伤阴动血，血热相搏，气血瘀滞，痹损脉络；随着病情的发展，湿热瘀毒痹损脉络、伤及脏腑气血阴阳，正邪相持，进入稳定期；正邪交争，脏腑虚损日显，病由正虚邪实转为正虚邪恋，出现热毒渐去、湿蕴血瘀、脾肾亏损的局面，进入慢性迁延期。总之，虚、瘀、毒、痹是本病的基本病理特征，贯穿于疾病发展过程的始终；先天亏虚、正气不足是本病发生的内在病理基础；热壅、血瘀、毒踞是标实之患。 治疗上急性进展期应重在清血解毒，稳定缓进期要重视活血解毒，慢性迁延期坚持和血解毒。疾病的发展阶段不同，而且每位患者亦有一定的个体差异（患者的体质不同）因而疾病所表现出来的类型亦不仅一样，但其治法总不离活血解毒法，只是在不同阶段各有侧重而已。第一阶段重在清血解毒，活血通络之法不可废；第二阶段重在活血解毒，培元固本之法不可缺；第三阶段重在益气养阴、调和阴阳，活血解毒之法不可弃。每一步治疗要分主次，用药应有侧重。 总之，皮肌炎尤其伴有内脏明显损害的情况下，中西医结合治疗是获取最佳疗效与预后的主要途径。现代医学优势在于先进的诊断技术有助于对疾病与局部病变及相互关系的认识和把握，治疗药物、方法针对病理环节作用强，缓解病情起效快，但也缺乏根本的病因性治疗，难以达到根治目的。同时激素、免疫抑制药物有多方面的毒副作用，减量或停药病情容易反复。中医优势重视从整体来认识疾病，治疗具有多层次、多环节、多因素的调节作用，有利于改善体质状况与倾向，调动机体的自我抗病能力，但这是个比较缓慢的过程。因此，依据皮肌炎以邪毒为主、因实致虚、因虚生实的病因病机特点，在中医整体调节、扶正祛邪宏观辨证思维指导下，灵活选择和使用激素、免疫抑制药物，取其“祛邪”力强，发挥作用较快之优点，避其“伤正气损脏腑”之缺点。不论是大剂量甲基强的松龙冲击治疗；还是血浆置换或序贯环磷酰胺冲击治疗；以及激素与免疫抑制剂小剂量、多联用药治疗，都必须配合具有护气血、和阴阳、保脏腑、抗感染、减药毒的中医药，达到“护正扶正”、“抗邪祛邪”的目的，真正体现中西结合辨病与辨证、整体与局部治疗的协调统一。 6 / 28