气胸

null气胸气胸江苏省人民医院急诊中心 张劲松定义定义 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。 分类分类外伤性气胸 自发性气胸；特发性气胸,继发性气胸 人工气胸 病因和发病机制病因和发病机制胸膜下肺大疱破裂：多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症搬痕或弹力纤维先天发育不良。可能是肺大疱的原因。 继发于基础肺部病变：如肺结核，慢性阻塞性肺疾患，肺癌、肺脓肿、尘肺等。航空、潜水作业防护不当，从高压突然进入低压环境，机械通气等，均可发生气胸。 外伤刺破壁层胸膜病因和发病机制病因和发病机制特殊类型气胸； 血气胸 月经性气胸 拾举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大奖等常为气胸的诱因。 临床类型临床类型 根据胸膜破口的情况及其发生后对腔内压力的影响，将气胸分为以下三种类型： 闭合性（单纯性） 张力性（高压性） 交通性（开放性） 临床现 临床表现患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者 病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，。小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳。哮鸣音。 病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。 张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、烦躁不安，紫绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有呼吸衰竭、意识不清。 临床表现 临床表现在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部X线检查。 体检显示气管多移向健侧，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。 临床表现 临床表现 肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限性包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋隔角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面（液气胸入局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体位，方能发现气胸。 X线检查X线检查胸透 胸片 胸部CT nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullX线检查X线检查诊断气胸的重要方法；显示气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。 肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。 有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。 大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。 X线检查X线检查肺压缩程度的判断 直线法 平行四边型法nullnullX线检查X线检查肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限性包囊，有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔，则肋隔角显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面（液气胸入局限性气胸在后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体位，方能发现气胸。 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊 断。 X线显示气胸征是确诊依据 无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧 胸腔积气体征最明确处试穿、抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在。 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。 1.哮喘和阻塞性肺气肿 2.急性心肌梗塞 3.肺栓塞 4.肺大疱 5.其他如消化性溃疡穿孔、隔征、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛、上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。 治疗治疗治疗原则； 合理排气 缓解压迫 复张肺脏 恢复功能 治疗并发症 治疗原发病排气疗法排气疗法根据症状、体征、X线及胸内测压结果判断气胸类型，是否即刻排气治疗，排气方法。 1.穿刺抽气 2.水封闭式引流 3.负压吸引 5.手术治疗； 开胸手术，胸腔镜 排气疗法排气疗法紧急时（高压性气胸）任何穿刺均可用于穿刺抽气； 1.将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。 2.可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。 3.可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。 水封瓶闭式引流水封瓶闭式引流插管部位；锁骨中线外侧第2肋间，或腋中线第4～5肋间。局限性气胸，选择适当部位进行 方法；在局麻下沿肋骨上缘平行作1．5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下 1～2cm，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。水封瓶闭式引流水封瓶闭式引流水封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流入胸腔。在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生感染。 null负压吸引闭式引流负压吸引闭式引流负压吸引闭式引流装置。用调压瓶可使负压不超过-0.8－-1.2kPa（8-12cmH2O），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比一0．8～一 1.2kPa（-8一-12cmH2O）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如 12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。null拔管指征拔管指征若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2～3天，如果X ray 证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用几士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。其他治疗其他治疗氧疗 治疗原发病 防治胸腔感染及镇咳祛疾、镇痛、休息 支持疗法 月经性气胸：加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。 并发症并发症复发性气胸：30%的复发率 脓气胸：由金黄色葡萄球菌。厌菌引起的坏死性肺炎、干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。 血气胸 ：外伤性，胸膜粘连带内的血管被裂断。 纵隔气肿和皮下气肿； 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。 胸膜粘连疗法胸膜粘连疗法粘连剂： 四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、维生素C、气管炎疫苗、链球菌激酶、OK 、链球菌制剂等。 胸膜粘连疗法胸膜粘连疗法粘连剂注入前，必须使肺完全复张。先注入适当利多卡因，让患者转动体位，，15～20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂 0.5-1.0g用生理盐70-100ml溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布胸膜。夹管观察24小时，若一次无效，可重复注药。观察2～3天，摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。 气胸的几个特殊问题气胸的几个特殊问题气胸的复发；发生率，治疗的关系， 月经性气胸 气胸发与体力活动 需外科处理的气胸 双侧气胸 一侧肺切除后的气胸 局限性或包裹性气胸 肺气肿伴发气胸 null