进入有限空间作业审批表

附件： 进入有限空间作业审批 编号 作业单位 所属单位 设施名称 主要危险 因素 作业内容 填报人员 作业人员 监护人员 采样 分析 数据 检测项目 氧含量 可燃气体 有毒有害气体或粉尘浓度 检测人员   浓度       检测结果       检测时间   作业开工 年 月 日 时 分 时间 序号 主要安全措施 确认安全措施符合（签名） 作业监护人员 检修项目负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救工具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施 检修项目负责人意见 签字 时间 安全环保部意见 签字 时间 作业完工 确认人和 完工时间 现场完工负责人签名： 年 月 日 时 分 本表一式四l联：监护人员、检修项目负责人、申请单位、安全环保部各执一联，及时消除警戒。 注：该申请表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部分存档至少一年。