勃起功能障碍的中西医治疗近况

中国性科学　2009年 3月　第 18卷第 3期　The Chinese Journal of Human Sexuality　March, 2009　Vol. 18 No. 3 ·27　　　· 【第一作者简介 】荀建宁 (1954 - ) ,男 ,广西南宁人 ,副主任医 师 ,主要从事泌尿外科和男科工作。 ·综 　　述 · 勃起功能障碍的中西医治疗近况 荀建宁 　朱 　闽 广西中医学院附属瑞康医院男性科 , 广西 南宁 530011 　　勃起功能障碍 ( erectile dysfunction, ED ) ,是指男 子在性刺激下 ,持续地 (3个月以上 )不能达到或维持 足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。据统计 40～ 70岁的男性中有 52%存在着不同程度的 ED [ 1 ] , 估计 到 2025年 ,全球将有 3. 22亿男性存在 ED的问题 [ 2 ]。 但本病牵涉到全身多系统 ,且病因复杂 ,有血管性、神 经性、内分泌性、心理性、老年性等多种因素 [ 3 ] ,因此临 床疗效并不理想。近年来 ,随着中西医对本病认识的 加深及在治疗上进行了大量的研究工作 ,其临床疗效 得到了很大的提高 ,现综述如下。 1　心理治疗 汤育新等 [ 4 ]在对 1160例 ED患者的病因分析中 发现心因性 ED患者超过 60%。杨吉伟等 [ 5 ]认为 ED 治疗方法目前有心理治疗、药物治疗、物理治疗、手术 治疗等 ,但无论哪种治疗方法 ,都离不开心理治疗。 1. 1 认知疗法 姚德鸿 [ 6 ]认为这是一种向病人灌输教育的治疗过 程 ,以通常的谈话方式进行 ,需多次交谈 ,详细介绍正 常性心理和性生理 ,并告之不良性心理的危害。在完 成正面的性知识教育以后 ,还应该进行去羞怯训练、性 想象训练、妻子辅助治疗指导 ,此疗法可逐渐使病人消 除顾虑 ,树立信心 ,最终使病情得到改善甚至治愈。 1. 2 性感集中训练 [ 7 ] 是目前心理性勃起功能障碍最重要的治疗方法 , 适用于几乎所有的性功能障碍 ,其治疗目的在于解除 焦虑 ,增进夫妻间沟通与交流 ,提高从语言到非语言交 流的技巧 ,逐步改善夫妻关系和性功能。主要分如下 三个阶段。 1. 2. 1　非生殖器官感集中训练 　双方裸体 ,互相 触摸、爱抚、亲吻 ,但不要接触生殖器官 ,尽量做到放 松 ,消除紧张与恐惧心理 ,鼓励双方多交流 ,特别是非 语言的交流 ,让对方了解自己躯体的敏感区 ,力求通过 相互爱抚激发性感 ,逐渐过渡到激发性欲。训练一般 持续 20～30m in,最后夫妻双方搂抱在一起结束。如 此反复训练 ,每周 2～3次。 1. 2. 2　生殖器官感集中训练 　经过 1～2周的非 生殖器官感集中训练 ,病人可以开始生殖器官感集中 训练 ,此时以触摸和爱抚性器官为主 ,但不要急于插入 阴道 ,如在每次训练中出现阴茎勃起 ,则立即停止刺 激 ,待勃起消退后再次爱抚和按摩性器官 ,如此 1～2 周训练可使患者进一步消除恐惧感唤起性反映 ,最终 树立正常勃起的信心。 1. 2. 3　阴茎插入训练 　本阶段训练目的是使阴 茎插入阴道并维持勃起。在阴茎插入阴道后 ,夫妻双 方不做任何抽动 ,保持阴茎勃起状态 ,尽量感受插入的 快感 ,待阴茎疲软时可稍事活动 ,如此训练至有满意勃 起 ,最后过渡到阴道内抽动阶段 ,直至射精达到性高 潮。由于阴茎成功插入阴道是心理性勃起功能障碍患 者最难完成的 ,此时医生应不断支持和鼓励患者 ,同时 最好采取女方在上位的姿势 ,由女方用手帮助将阴茎 插入 ,这样更易使性交成功。往往经过 1～2次性交成 功后 ,心理性勃起功能障碍即可获得治愈。 该法治疗勃起功能障碍的改善率在 20% ～81% 之间 ,但对性欲低下、夫妻关系不好及双方对治疗愿望 不强烈者心理治疗疗效不佳。 2　矫正危险因素、加强原发病治疗 [ 1 ] 通常在采取直接的治疗方法同时 ,设法矫正可改 变的危险因素和原发病 (糖尿病、高血压、血脂异常 等 ) ,这对患者至关重要。 3　西医治疗 目前西医对本病的治疗可分为一线治疗、二线治 ·28　　　· 中国性科学　2009年 3月　第 18卷第 3期　The Chinese Journal of Human Sexuality　March, 2009　Vol. 18 No. 3 疗及三线治疗 [ 7 ]。一线治疗包括口服药和负压缩窄装 置 ;二线治疗包括经尿道给药 (MUSE)及海绵体内血 管活性药物注射 ( IC I) ;三线治疗是指外科假体移植。 3. 1 一线治疗 :口服药和负压缩窄装置 (VCD ) 3. 1. 1　口服药 　分为激素类和非激素类药物。 (1)激素类药物 :也称为雄激素替代疗法 ,主要用于内 分泌性勃起功能障碍的治疗 ,包括原发和继发性性腺 功能低下所引起的勃起功能障碍。常用药物有庚酸睾 酮、安特尔 (十一酸睾酮胶囊 )、长效油剂睾酮酯 (内含 丙酸睾酮 )和绒毛促性腺激素 (HCG)。 (2)非激素药 物 :可分为作用于中枢的口服药物和作用于外周的口 服药物。①作用于中枢口服药物有 :育亨宾、脱水吗 啡、溴隐停、曲唑酮等 ,总体来说该类药物作用有限 ,且 不良反应明显 ,因此限制了其临床应用。②作用于中 枢的口服药物 :此类药物以 5型磷酸二脂酶 ( PDE5) 抑制剂为主 ,自上世纪 90 年代以来 ,西地那非 ( Silde2 nafil)以其治疗 ED卓越的临床疗效 ,使“一氧化氮 - 环鸟苷一磷酸 (NO - cGMP)通路调控学说 ”得到广泛 的认可 [ 8 ]。目前已用于临床的 PDE5抑制剂有 3种 , 即西地那非、伐地那非和他达那非 ,它们的作用机制均 相同。有研究表明伐地那非、他达那非的有效率与西 地那非相似 ,对不同年龄、不同病因及不同程度的病人 疗效均超过 80% ,性交成功率三者均达到了 70% [ 9 ] ; 其不良反应有血管扩张、头晕等 ,绝大多数不良反应为 轻度短暂的 ,不需任何处理即可恢复 ,表明该药有良好 的安全性和可接受性 ,从而使得该类药物成为目前治 疗 ED的一线药物。PDE5抑制剂的疗效不容置疑 ,但 在试验与应用中仍有部分患者认为疗效未达期望值 , 因此在 ED的治疗中 ,当单一口服用药疗效不佳时 ,联 合用药可能收到意想不到的效果 ,联合用药具有协同 效应 ,可减少单一用药剂量 ,减少药物不良反应 [ 10 ] ,本 类药物常和激素类及作用于中枢类口服药物联合使 用。尽管本类药物有着很好的疗效而备受推崇 ,但相 对于国内的平均经济水平的较高的药价 ,仍在一定程 度上限制了它们的使用。 3. 1. 2　负压缩窄装置 (VCD ) 　目前有一些器质 性或难治性 ED无法使用药物解决根本问题 ,而 VCD具 有无创性、并发症少、使用不受限制和可接受的优点适 用于各种原因引起的 ED。Chen J等 [ 11 ]更指出 ,即使在 一个存在口服药物治疗的时代 ,真空勃起装置仍是相当 多 ED患者倾向于选择的治疗方法。目前此类装置有 康乐助阳器、O sbon助勃装置 , Synergist助勃装置等。 3. 2 二线治疗 包括经尿道给药 (MUSE)及海绵体内血管活性药 物自我注射 ( IC I)。 3. 2. 1　经尿道给药 (MUSE) 　这类治疗方法是 将前列腺素 E1 ( PGE1)制成颗粒状 ,经一种 MUSE装 置从尿道外口置入尿道 ,有效率在 50% ～70% 之间 , 同时它是一种非侵入性治疗 ,可以作为不适合或者对 PDE5抑制剂治疗无效的一种选择 ;同时联合阴茎负 压式装置或者口服 PDE5 抑制剂治疗 ,比单独使用效 果更好。 3. 2. 2　海绵体内血管活性药物自我注射 ( IC I) 　 作为第一种 ED的治疗方式 ,曾经被认为是一个划时 代的发现。即使在今天 ,它以其安全、高效、满意度高 的优点仍是一种不可缺少的选择。罂粟碱和前列腺素 E1 ( PGE1 )是主要治疗药物 ,其中 70%的患者使用 PGE1。前列腺根治术后 ,对西地那非治疗无效的 ED 患者 ,采取阴茎海绵体血管活性药物注射 ,有效率达 85%。对神经源性 ED其疗效优于西地那非 ,西地那 非治疗无效后使用阴茎海绵体注射有效率可达到 88%。此方法的缺点是有侵入性 ,因此放弃的几率仍 然很高。大部分患者起初对低剂量 PGE1 治疗有效 , 逐渐需要更大剂量才能起效 ,或逐渐需要混合药物。 因此 ,取得满意疗效的关键点在于调整剂量和注射的 方法。 3. 3　三线治疗 即阴茎假体植入术 ,是通过阴茎海绵体内手术植 入勃起装置 ,来辅助阴茎勃起完成性交的半永久性治 疗方法 ,适用于一、二线治疗无效的重度 ED 患者。该 种创伤性治疗方法 ,为不可逆性最终治疗选择 ,术前除 了要考虑到手术并发症 ( 感染、糜烂及副损伤等 )和机 械性并发症外 ,还要考虑到患者对价格的承受能力 ,一 般并发症发生率约为 5% ～10%。 4　中医治疗 周长金 [ 12 ]使用实脾丸合血府逐瘀汤治疗痰滞血 瘀型、用归脾汤合逍遥散治疗脾虚肝郁型、用左归丸治 疗精亏阳虚型 ED 共 36例 ,取得了 9712%的总有效 率 ;贺克镕 [ 13 ]使用鹿茸丸治疗肾阳虚型、用神效地黄 散治疗肾阴虚型、用大造固真丸治疗阴阳双虚型、用归 脾汤及小补心丹治疗心脾两虚型、用蜈蚣疏肝汤及启 阳娱心汤治疗肝气郁结型、用龙胆海龙起痿汤治疗湿 热下注型 ED共 100例 ,取得了 91%的总有效率 ;庞玉 中国性科学　2009年 3月　第 18卷第 3期　The Chinese Journal of Human Sexuality　March, 2009　Vol. 18 No. 3 ·29　　　· 和 [ 14 ] 等使用中药辩证施治治疗 ED34 例取得了 85129%的总有效率 ;王庆 [ 15 ]等使用蚕蛹补肾胶囊治 疗 45例 ED,取得了 7718%的总有效率 ;应荐 [ 16 ]等使 用二地鳖甲煎治疗 30例肾阴虚型 ED,取得了 83133% 的总有效率 ;胡海翔 [ 17 ]等使用补肾通络疏肝方治疗 41 例 ED取得了 80149%的总有效率 ;王继成 [ 18 ]等使用 疏肝益肾汤治疗 50例肝郁肾虚型 ED,取得了 90%的 总有效率 ;王垚 [ 19 ]等使用亢痿振阳汤治疗 100例功能 性 ED,取得了 79%的总有效率 ;林小鲁 [ 20 ]等使用中药 针灸并用治疗 64例 ED ,取得了 76156%的总有效率 ; 林强 [ 21 ]等运用疏肝解郁为主治疗方法治疗 120 例 ED,治疗结果为肝气郁结型总有效率为 9411%、气结 血瘀型总有效率为 8517%、肝胆湿热型总有效率为 8916%、肝肾亏虚型为 6814% ;蔡健 [ 22 ]等使用复方玄 驹胶囊治疗 30例不同程度的 ED取得了 7114%的总 有效率 ;康丰成 [ 23 ]等运用通络解痉法治疗 32例 ED取 得了 9016%的总有效率 ;郑文华 [ 24 ]运用温补肾阳法治 疗 113例 ED取得了 8015%的总有效率 ;徐和平 [ 25 ]等运 用温肾祛瘀法治疗 40例 ED 取得了 8215%的总有 效率。 5　中西结合治疗 王万春 [ 26 ]等使用伐地那非联合疏肝活血汤治疗 48例 ED取得了 88. 89%的总有效率 ;孙志兴 [ 27 ]等使 用还少胶囊加枸橼酸西地那非治疗 35例中老年 ED , 用药后有 83. 04%的受试者认为该疗法改善了其勃起 功能 ;罗顺文 [ 28 ]等使用安特尔联合育阳丸治疗 67例 中老年 ED取得了 92. 5%的总有效率 ;杨明 [ 29 ]等使用 二仙汤联合万艾可治疗 34例中老年 ED,经观察疗效 优于单独使用万艾可治疗。 6　结 　　语 ED是最常见的男科疾病之一 ,其病因复杂。目前 随着人们生活水平提高 ,一些与 ED相关的疾病 (如高 血压、糖尿病、肾炎、甲亢等 )不断增多 ,以及由于工 作、生活及精神压力的增加 ,使本病的发病率逐年上 升。因此我们不但要从器质性病因进行治疗 ,还要从 心理上加以正确引导 ;同时还要针对某些疾病 (如糖 尿病、甲亢、皮质醇增多症等 )和常用治疗药物 (如抗 高血压药、抗精神失常药、抗雄性激素药、扩血管药 等 )所致 ED深入研究 ,找到合理的解决办法。综合来 看 ,只有中西结合、标本兼治、长期治疗和短期效果并 重 ,才能提高病人对治疗的信心 ,达到最佳治疗效果。 参考文献 1　朱积川. 男子勃起功能障碍诊治指南 [ J ]. 中国男科学杂 志 , 2004, 18 (1) : 68 - 72. 2　 Safarinejad MR, Hossseini S. 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[收稿日期 : 2008 - 12 - 20 ] (上接第 20页 ) 大量研究表明中西医结合治疗慢性前列腺炎的疗 效明显优于单纯使用西药 [ 11 ]。慢性细菌性前列腺炎 以湿热下注证、气滞血瘀证为主 [ 12 ] ,且往往兼夹出现 , 本虚证出现频率较少。说明湿热瘀阻、邪实少虚是 Ⅱ 型的基本病理变化 ,故治疗应重在通利祛邪。本方以 七叶一枝花、败酱草、苦参根、浙贝、薏苡仁、桃仁等为 基本方 ,主要具有清热利湿、活血化瘀的功效 ,治疗慢 性细菌性前列腺炎具有良好的疗效。 通过本研究证实了 ,单纯使用中药治疗慢性细菌 性前列腺炎有一定疗效 ,但是显著低于复方川参通注 射液及复方川参通注射液配合口服中药。单纯使用复 方川参通注射液的疗效显著劣于配合口服中药的疗 效。川参通混合注射液配合中药口服是三种方法中最 有效的治疗 ,它不仅显著提高患者的生活质量 ,即 症状上的改善 ,并且提高了细菌的转阴率。 采用川参通与敏感抗生素混合经会阴部注入前列 腺 ,配合口服中药治疗能显著增强抗生素的抗菌活性和 效力 ,可以使慢性细菌性前列腺炎治疗疗效显著提高。 参考文献 1　N ickel JC, N igro M , Valiquette L, et al. D iagnosis and treat2 ment of p rostatitis in Canada[ J ]. U rology, 1998, 52 (5) : 797 - 802. 2　孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准. 北京 :人民 军医出版社 , 1998, 450 - 451. 3　Clinical Effectiveness Group (UK). National guideline for the mangemant of p rostitis [ J ]. Sex Transm Infect, 1999, 75 ( Supp1) : S46 - S50. 4　顾方六主编. 现代前列腺病学. 北京 :人民军医出版社 , 2002, 541. 5　Bahk TY, Hvun TS, Lee TY, et al. 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