临床执业医师复习资料：烧伤的早期处理

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 烧伤的早期处理 （一）轻度烧伤的早期处理 1.一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。 　　使用抗生素和破伤风抗毒素。 2.创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液（如1：1000溴苄烷铵、1：5000双氯苯双胍乙烷等）冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅Ⅱ度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深Ⅱ度创面的水疱皮均应移除。拭干创面后，可根据以下具体情况选择包扎、暴露或半暴露治疗。 　　（1）根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、真菌感染，宜改用暴露。 　　（2）从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 　　（3）根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 　　（4）根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，也可有选择性地采用暴露疗法。 　　3.包扎疗法有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约2～3cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm.早期污染不重的浅Ⅱ度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。 　　4.暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温30℃—32℃，相对湿度40％，接触创面用品应灭菌。 　　通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压。有痂下感染时，应及时引流。 　　实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1％磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。 （二）中、重度烧伤的早期处理 1.处理程序 了解病史，询问伤前体重；进行简单创面清洁处理以便判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道；检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积（Ⅱ、III度）和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切（削）痂手术；根据病情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者，应尽早行焦痂切开减张术。 2.烧伤休克的防治烧伤休克一般发展较缓慢，可以从烧伤严重程度进行预测体液丧失量，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要有： （1）补液治疗： 1）补液公式：伤后第l个24小时补液量：成人每1％Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液lml，另加基础水分2000ml.伤后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml.上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量[应达lml／（kg.h）]、精神状态、皮肤粘膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。 2）液体的选择：①胶体液：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4％琥珀酰明胶等。有下列情况，可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞比容低于40％；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。②电解质溶液：选用平衡盐溶液，可按2份等渗盐水和l份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充，或给予乳酸林格液。③水分：5%—10％葡萄糖溶液。 3）延迟复苏病人的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以市公式进行快速补液治疗，即于入院后2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，以尽快改善组织灌流，使心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。 第一个24小时预计补液量（m1）= 实际TBSA（％）×体重（kg）×2.6（胶体与电解质之比为1：1，各为1.3m1），另加水分2000ml.在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2 小时将第一个24小时液体总量的1／2快速补入，另l／2于余下时间均匀补入。 第二个24小时预计补液量（m1）= 实际TBSA（％）×体重（kg）×1（胶体与电解质之比为1：1，各为0.5m1），另加水分2000ml.于24小时内均匀补入。 4）体烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在30g／L以上。 　　（2）保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 （3）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。 （4）其它药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。