第19章－结节性脂膜炎189-192

189 第十九章 结节性脂膜炎 南京大学医学院第一附属医院 刘晓华 结节性脂膜炎（nodular panniculitis）是一种原发于脂肪小叶的自身免疫性疾病，本病临床少见，可 发生于任何年龄，但以 30～60 岁女性多见，男女比例约为 1∶2.5。1892 年 Pfeifer 首次报道本病，1925 年 Weber 进一步描述它的临床特征，以复发性非化脓性结节性脂膜炎报道 1例，1928年 Christian强调 了本病有发热的表现，又以发热性复发性非化脓性脂膜炎报道相似病例，故后人命名本病为韦伯病 （Weber-Christian disease）。近年来国内简称本病为结节性脂膜炎，因发病原因不明又称为特发性结节性 脂膜炎（或特发性小叶性脂膜炎，idiopathic lobular panniculitis）。本病发病情况不详，由于和其它类型 的脂膜炎临床表现相似，病理诊断结果有时模棱两可，给流行病学调查带来一定困难，迄今国内外尚无有 关发病率的。系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、各种感染和血管炎等也可引起脂膜炎改变，临床诊 断时需与原发性脂膜炎相鉴别。 第一节 病理改变 脂膜即皮下脂肪层，由脂肪细胞和纤维结缔组织及血管、淋巴管、神经等组成。脂肪细胞被纤维结缔 组织分隔成脂肪小叶，在脂肪小叶间隔中分布着血管、淋巴管和神经组织。结节性脂膜炎早期的病理改变 为脂肪细胞变性、坏死，间隔中炎症细胞浸润及血管炎性改变；后期由于吞噬脂肪颗粒的巨噬细胞和成纤 维细胞增多，以及血管增生性改变，形成特有的脂质肉芽肿，致使皮肤呈结节性改变；最后皮下脂肪萎缩、 纤维组织增生，并可有钙盐在皮损局部沉着。 组织病理学变化可分为三期：第一期为急性炎症期，有脂肪细胞的变性伴嗜中性粒细胞、淋巴细胞和 单核巨噬细胞浸润；第二期为巨噬细胞期，特点为大量组织细胞吞噬溶解的脂肪滴形成泡沫细胞和嗜脂性 巨噬细胞，此为诊断本病的特异性改变；第三期为纤维组织增生期，此期泡沫细胞减少、纤维母细胞增生， 最后由于大量胶原纤维生成而致纤维化。 第二节 病因和发病机制 本病病因不明，发病机制可能与以下因素有关： 1.免疫反应异常 已发现病人体内存在高水平的循环免疫复合物，提示在某些抗原的刺激下机体产生 异常免疫反应，免疫复合物可能引起了皮下脂肪受损。细菌感染、某些食物和药物可为发病诱因，与个体 变态反应有关。已有报告病人于发病前有反复发作的扁桃体炎；也有报道鱼类食物引起变态反应而诱发本 病；卤素化合物如碘、溴等可引起脂肪变性，某些药物如磺胺、奎宁和锑剂等也可诱发本病。 2.脂肪代谢异常 有报告本病的发生与某些脂肪代谢酶的异常有关，在病人的血清和皮损中可检测到 具有活性的胰酶和脂酶，也有发现病人存在α1抗胰蛋白酶缺乏，提示脂酶的增加可能导致免疫反应和炎 症反应的调节障碍，致使脂肪组织发生病理改变。 第三节 临床表现 成批出现的痛性皮下结节是本病的主要特征，大多数病人伴随发热，部分病人可有明显的内脏受损， 甚至为首发表现。 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn 190 一、皮肤损害 皮下结节常呈对称性分布，多见于臀部和下肢，也可出现于前臂、驱干、甚至面部。 结节大小约 1～2 cm，也可大到 10 cm以上，有触痛和自觉痛，受损局部皮肤可出现红斑和水肿.。皮下结 节成批出现, 经数周或数月后可自行消退，消退处皮肤凹陷并留有色素沉着。少数病人的皮下结节可发生 液化坏死，称为液化性脂膜炎（liquefying panniculitis），其损害主要发生在股部和下腹部，受损局部皮肤 破溃，流出黄色油状液体似化脓样改变，但镜检及培养细菌阴性。 二、全身症状 发热为本病常见的临床表现，可为低热、不规则热或高热。典型病人的发热常与皮疹出现相平行，皮 疹出现后热度渐上升，体温可达 40℃以上，呈驰张热型，持续 1～2周后渐下降。可伴有乏力、食欲减退、 关节肌肉酸痛等。 三、内脏受累 本病可累及内脏的脂肪组织而造成相应脏器受损的临床症状，内脏损害可出现在皮损发生的同时、或 在皮损发生以后一段时间。肝脏受累常见，表现为肝肿大、黄胆和肝功能异常；小肠受累时可出现腹痛、 腹胀、脂肪泻甚至肠穿孔；肠系膜、大网膜和腹膜后脂肪组织受累时可出现上腹痛及包块；心肌、心包、 肺均可受累而产生相应的系统性症状，甚至造成器官功能衰竭；骨髓受累明显时可有全血细胞减少。当内 脏损害广泛时可出现多脏器功能衰竭，病人预后很差，少数病例在皮下结节出现前可有系统性症状，给诊 断带来一定困难。 第四节 实验室检查 结节性脂膜炎的实验室检查无明显特异性改变，常规检查包括全血细胞计数、肝功能、肾功能、血电 解质等，用以评估有无系统性损害。病人可有贫血、白细胞计数增多或减少、血沉增快，及相应脏器受损 时的血液生化指标异常。免疫学异常主要表现为循环免疫复合物阳性，低补体血症，而抗核抗体、类风湿 因子通常阴性。血、尿淀粉酶和脂酶正常有助于本病与胰腺性脂膜炎的鉴别；α1抗胰蛋白酶水平正常有 助于与α1抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎的鉴别诊断。 第五节 诊断和鉴别诊断 本病诊断主要依靠临床特征性皮下结节表现及其组织病理改变。当临床表现为反复成批出现的皮下结 节并有自觉疼痛和显著触痛，大多数发作时伴有发热征状时，应及时做皮下结节活检，结合组织病理学第 二期改变所出现的特征性泡沫细胞即可确诊。但由于皮下脂肪组织炎症的发生是一个动态的过程，在疾病 不同的发展阶段可有不同的组织病理改变，因此活检的时间和部位均会影响显微结构上的变化，而造成病 理诊断的困难。临床上常需要与以下几种疾病进行鉴别诊断： 一、结节性红斑（erythema nodosum） 多为钱币大小或更大的皮下结节，好发于小腿伸侧，呈对称性分布，压痛明显，一般不破溃，3～4 周后可自行消退。本病好发于春秋季，全身症状轻微，部分病人可有低热或中等度发热，病前常有呼吸道 感染诱因，一般无内脏损害。组织病理表现为脂肪间隔性脂膜炎伴有小血管炎性细胞浸润、内膜增生和管 腔闭塞。结节性红斑也可为其它自身免疫性疾病（如贝赫切特病、结节病等）的皮肤表现，应注意基础病 的检查。 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn 191 二、硬红斑（erythema induratum） 本病按病理特点分 Bazin型和Whitfieid型。Bazin型为皮肤结核性肉芽肿，皮损主要发生在小腿屈侧 中下部，初为豌豆大小的硬结节，疼痛较轻，以后可融合破溃，皮肤破溃后会形成难以愈合的溃疡，组织 病理学可见由朗格罕巨细胞、上皮细胞及淋巴细胞组成的结核性肉芽肿及干酪样坏死。Whitfieid 型硬红 斑好发于中年妇女，常发生在有下肢血管病变如深静脉血栓的病人，组织病理为脂肪小叶脂膜炎伴血管炎。 三、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa） 在结节性多动脉炎中有少数病例具有结节性多动脉炎典型的皮肤表现，而缺乏系统性症状，称皮肤型 结节性多动脉炎。皮肤型结节性多动脉炎可表现为成批出现的触痛性皮下结节，主要分布在下肢，大的结 节可坏死、甚至发生痛性溃疡。病理组织学显示典型的坏死性血管炎改变，并有中小动脉的堵塞、动脉瘤 形成，此为结节性多动脉炎的特点。 四、组织细胞吞噬性脂膜炎（histiocytic cytophagic pannaiculitis） 本病是一种以脂膜炎为特征的系统性疾病，一般病情危重，呈进行性加剧。临床表现有发热、肝脾肿 大、肝功能异常和全血细胞减少，特别突出的是出血倾向明显，病人可因血小板减少、血管内凝血和肝功 能衰竭造成致死性出血。组织病理学改变为骨髓、淋巴结、肝、脾、浆膜组织和皮下脂肪中出现大量组织 细胞，可见吞噬各种血细胞及碎片的“豆袋状”组织细胞。 五、皮下脂质肉芽肿病（subcutaneous lipogranulomatosis） 本病少见，主要发生于儿童，临床基本表现为皮肤结节或斑块，无发热及其它全身症状。结节可散在 分布于面部、躯干和四肢，以大腿伸侧常见。皮肤结节常持续数月至 1年渐消退，不留有皮肤局部萎缩和 凹陷，少数病例结节可持续数年，本病有自愈倾向。 六、其它疾病 部分皮肤型淋巴瘤的表现与结节性脂膜炎有系统性损害时极其相似，如皮下脂膜样 T 细胞淋巴瘤 （subcutaneous panniculitis-like T cells lymphoma），可表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少及出血倾向， 但组织病理学改变除脂肪组织中有反应性吞噬性组织细胞外，可见大量淋巴瘤细胞浸润；恶性组织细胞病 的皮肤型与系统型结节性脂膜炎的全身表现相似，但病情更为凶险，预后极差，皮肤及皮下结节活检可鉴 别。此外类固醇激素后脂膜炎、胰腺炎或胰腺癌所发生的皮下结节性脂肪坏死症、外伤或异物所致的皮下 脂肪坏死及麻风等，均有明显的诱因和基础疾病不难以鉴别。 第六节 治疗和预后 本病尚无特效治疗，药物治疗原则如下： 1.在急性炎症期或有高热时首选糖皮质激素 如泼尼松 40～60 mg /d ，并可选用吲哚美辛、阿司匹 林或其它非甾类抗炎药（NSAIDs）。糖皮质激素可使体温下降、结节消失，当症状缓解后 2周可逐渐减量， 在减量或停药后部分病人症状可再加重，应注意小剂量维持用药。 2.对系统型患者，特别是重型病例，可同时选用免疫抑制剂 常用的免疫抑制剂有：硫唑嘌呤 （Azathioprine）50～100mg/d、口服；环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX ）2～3 mg/（kg·d）口服， 或 0.5～1 g/次、每 2～4周静脉滴注 1次；环孢素（Cyclosporine ）2.5～5 mg/（kg ·d）、分 2～3次口 服；霉酚酸脂 2 g/d、分 2～3次口服等。 3.其它抗炎免疫抑制药 如羟氯喹 200～400 mg/d、每日一次或分两次口服，连续数周后可减半量； 沙利度胺（反应停）100～300 mg/d、从小剂量开始逐渐加大剂量，晚上或餐后至少 1小时服用；此外还 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 www.fineprint.com.cn 192 可用植物药如雷公藤多甙等。 4.辅助治疗 如纤维蛋白溶解药、肝素、透明质酸酶、饱和碘化钾溶液、四环素（可能有抗脂肪酶活 性作用）等也有益于本病。 本病预后视病变受累范围而不同，只有皮损者常多年缓解与恶化交替出现，有广泛器官受累者预后差， 常因多脏器功能衰竭死亡，循环衰竭、大出血、败血症和肾功能衰竭是常见的死亡原因。 参考文献 1 蒋明, YU DAVID, 林孝义, 等主编.中华风湿病学. 北京:华夏出版社, 2004, 1567-1573. 2 王侠生, 廖康煜, 主编.杨国亮皮肤病学. 上海:上海科学技术文献出版社, 2005, 621-625. 3 叶德富.中华医学会风湿病学分会：结节性脂膜炎诊治指南(草案).中华风湿病学杂志, 2004, 4: 253-255. 4 Marc C Hochberg, Alan S Silman, Josef S Smolen, et al. 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