类风湿性关节炎

石家庄平安医院风湿免疫科 电话：0311-86112971　86117784 网址：http://www.fs120.com 类风湿关节炎疑难病例 （石家庄平安医院内部资料） 类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。 类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。2.关节肿胀，常呈对称性。3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。 关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。1.全身表现 发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。2.类风湿结节 多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。3.呼吸系统 表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。结节内可见空洞。4.心脏病变 以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。5.血液系统 常可见贫血，其原因是多方面的，如铁利用障碍等；血小板增多、淋巴结肿大也常见于活动性类风湿；还可有嗜酸性粒细胞增多。6.肾脏病变 以淀粉样变、血管炎为常见，肾功能受损程度与类风湿病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性有关，提示肾脏病变是类风湿整体表现的一部分。而在类风湿的治疗过程中，非甾体类消炎药、慢作用抗风湿药等药物的应用会进一步损伤肾脏。7.神经系统 外周神经受压是类风湿外周神经系统受累最常见的形式，类风湿也是腕管综合征最常见的病因之一；绝大多数中枢神经系统病变是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。其他关节外病变还包括胃肠道受累、肝脏病变、巩膜炎、淀粉样变等。 当类风湿关节炎已经诊断明确，但同时伴有脾肿大、中性粒细胞减少或血小板减少，还需要考虑Felty综合征等诊断。 在临床工作中类风湿关节炎的诊断需要与血清阴性脊柱关节病、骨性关节炎、痛风、风湿性关节炎及系统性红斑狼疮及干燥综合征等引发的关节疼痛相鉴别。 病案一 多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻 (类风湿关节炎) 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 许XX，女，70岁，初诊时间2009年3月18日，住院病案号04182 （一）主诉 多关节肿痛17年，间断口干、口苦5年余。 （二）病史 患者于17年前劳累后出现双足趾肿痛，未予重视，病情渐进发展，逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛，就诊于当地医院，查类风湿因子明显升高（具体数值不详），诊断为类风湿关节炎，先后给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物应用，关节疼痛始终未得明显缓解，且出现血压、血糖升高。6年前开始出现双手、双足关节变形，辗转多家医院治疗，间断服用中药，自述用药偏凉就出现腹泻，腹痛，用药偏热则出现口干、口苦。入院前一月自觉口干、口苦加重，同时伴有腰、膝恶寒、恶风，未再行特殊治疗，现为寻求进一步诊治入我院。既往诊断静脉炎5年余。 （三）入院查体 体温(T) 36.5℃ 脉搏(P)76次／分呼吸(R)19次／分血压(BP)100／60mmHg 双手近端指间关节梭形肿胀，远端指间关节纽扣花、鹅颈样变形，双下肢皮肤粗糙，胫前侧皮肤散在深褐色色素沉着。舌红苔白，脉沉细。 （四）辅助检查 血常规：血红蛋白(Hb)102g／L 血沉(ESR) 112mm／h RF 40-80IU/ml，双手近端、远端关节关节间隙明显变窄，骨质密度减低。下肢静脉彩超：双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。 （五）病例特点 5.1 老年女性，病史17年。 5.2 多关节肿痛、变形。 5.3 类风湿因子高，血沉明显升高，双手指间关节破坏，骨密度明显减低。 5.4 既往应用激素、免疫抑制剂等药物，无明显疗效，且出现血压、血糖升高。 5.5 应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。 （六）入院诊断 6.1 西医诊断：类风湿关节炎 类固醇糖尿病 高血压病 静脉炎 6.2中医诊断：痹症 消渴 二、治疗经过 本例患者病史多年，病情顽固，应用多种药物病情控制欠佳，且因应用非甾体类消炎药出现胃部不适，应用激素出现血糖、血压升高，患者因此畏惧应用西药。应用中药治疗过程中，药性偏寒偏热均引发不适，入院前又出现明显的上热下寒症状，结合患者舌脉，辨为脾肾亏虚，肝胆湿热证，给予温肾健脾，疏肝利胆，清热除湿中药应用，药用：乌梅 细辛 干姜 黄连 当归 附子 桂枝 党参 黄柏 土茯苓 秦艽 川牛膝 雷公藤 防风 苍术 薏苡仁 生甘草 夏枯草 龙胆草 柴胡 牡蛎，同时送服五痹胶囊，配合针灸及激光点灼治疗。 服上方7剂及综合治疗后患者关节疼痛较前有所减轻，口苦亦有所减轻，但大便次数较前有所增加，不伴有腹痛。考虑上方虽寒热并用，但对患者而言药性仍然稍偏寒凉，故去龙胆草，加鸡血藤继续应用，服用五痹胶囊及理疗未做调整。 继续治疗10余天后患者关节疼痛继续减轻，口苦、口干明显减轻，也未再出现腹泻，腹痛，唯觉汗出较多，且恶风寒。考虑患者存在气虚不能固摄，上方加用黄芪 白术 五味子，继服五痹胶囊。 继续治疗10余天后复查血沉(ESR) 12mm／h 类风湿因子恢复正常。患者院外将上方制丸继服，配合五痹胶囊，病情持续稳定。 三、评析 寒热错杂为痹证的多发证型，究其原因，主要是（1）风寒湿三气杂至，合而为痹，邪瘀易于化热（2）人体禀赋有阴阳的偏盛偏衰，感邪有风寒湿热的不同，二者相互影响，可形成寒热错杂证（3）失治误治，或延误病情，使病邪性质又转化，可出现寒热错杂证。因此，治疗此类痹证时必须因势利导，寒热并用，而这种治则也正体现了辨证论治的灵活性与多样性。 本例患者年老体衰阳气渐弱，患病日久，风寒湿诸邪瘀而化热，同时多年来迭经失治误治，又使邪气更甚，正气更衰，故就诊时存在明显的寒热错杂，虚实夹杂的复杂病证，除了苦于关节肿痛之外，口干、口苦，腹泻、腹痛同样极大的影响了患者的生活质量。在治疗过程中以乌梅丸为底方，合用通痹清热诸药，辛热苦寒并用，不断调配寒热药物的用量及配伍，终使诸证和解。在药物治疗的同时，配合针刺及激光点灼对较快地缓解患者关节疼痛也起到了非常重要的作用。 病例二 多关节肿痛、变形 （不能耐受各类西药的类风湿关节炎） 一、病例介绍 患者吴XX，女性，39岁，初诊时间：2007年9月17日，住院病案号46939 （一）主诉 间断多关节肿胀、疼痛、晨僵16年，关节变形4年加重1个月。 （二）病史 患者于16年前出现双肩关节疼痛，后渐累及双肘、腕、手指关节、髋、膝、足趾等关节，晨僵明显，最长约4小时以后缓解，就诊于当地医院，诊为“类风湿性关节炎”，口服中药治疗，关节疼痛、晨僵有所减轻，但病情时常反复，后加用甲氨蝶呤、来氟米特等药，均因出现肝功能异常而停药，关节疼痛严重时口服非甾体类消炎药，后出现十二指肠溃疡，因此长期口服奥美拉唑、丽珠得乐等保护消化道粘膜药物。4年前开始出现双手关节畸形，未予特殊治疗。1年前停服所有药物，停药后病情加重，双髋、膝关节疼痛严重，渐不能行走，双髋、膝关节屈曲畸形，再次口服甲氨蝶呤，因出现口腔溃疡而停用，后口服当地某中药粉剂，关节疼痛症状减轻，可扶拐行走，但出现进食量多，体重增加，血糖升高（空腹血糖9.6mmol/L）等表现，1个月前停药，停药后关节肿痛再次加重，不能站立、行走，严重时生活不能自理，下午低热，最高至37.5℃，为求进一步治疗入院。患者自发病以来，进食差，偶尔活动后胸闷、气短，无皮疹、脱发、四肢肌无力等症状。既往20余年前患黄疸型肝炎，已治愈。 （三）入院查体 体温(T)36.4℃ 脉搏(P)90次／分呼吸(R)20次／分血压(BP)100／70mmHg，双肩关节压痛，抬举、旋后活动受限，双肘、掌指关节肿胀、压痛，左无名指屈曲畸形，双掌指关节迟侧偏移，除无名指外余手指呈“天鹅颈”畸形，右腕关节固定畸形，左腕关节掌曲、背伸受限，右髋关节屈曲畸形，外旋、内旋受限，左髋关节屈曲、内旋活动受限，双膝关节肿大畸形，伸直受限，触之皮温高，双下肢轻度指凹性水肿。舌质黯，苔黄、脉滑数。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)8.0X109／L，血红蛋白(Hb)96g／L血小板(PLT)323X109／L，胸部X线示两肺间质性改变，双膝关节X线示：双膝关骨质普遍疏松，关节间隙变窄，关节面增厚，关节面下可见囊性骨质破坏。股骨头CT示：双侧髋关节不对称，双侧股骨头边缘不光滑，有缺损，股骨头边缘可见高密度死骨，股骨头内下部可见双边征，以右侧为重。心电图示，窦性心律不齐，T波异常。血生化示：C3 0.59g/L，C4 0.06g/L，CRP38.41mg/L，ESR 67mm/h，RF1280IU/L。 （五）病例特点 5.1青年女性，病程10余年。 5.2多关节肿痛，活动受限，晨僵明显。 5.3类风湿因子滴度升高，血沉及C反应蛋白升高；关节X线示双膝关节、髋关节、股骨头骨质疏松、骨破坏。 5.4既往应用非甾体类消炎药及免疫抑制剂有效，但不能耐受多种副作用。 （六）入院诊断 6.1西医诊断：类风湿性关节炎，双侧股骨头缺血性坏死 6.2中医诊断：痹证 二、治疗经过 本例患者虽然病程长，就诊时已出现关节变形及功能受限，但就诊时病情仍处于活动进展期。由于患者对多种西药不能耐受，治疗上以中药为主，配合理疗。四诊合参，患者目前湿热之象明显，同时因久病入络，血瘀亦重，急则治其标，益气养阴，清热除湿为先：药用袪风1号、袪风2号、黄芪、寄生、青风藤、肿节风、鸡血藤、丹参、地丁、公英、茯苓、生薏米、双花、石斛、川牛膝、秦艽、防己、徐长卿、土茯苓、虎杖等，水煎服，每日一剂，同时送服五痹胶囊。静脉应用骨肽及红花注射液。为尽快止痛，加非甾类消炎药美洛西康口服，但服用3天后患者再次因出现胃部疼痛而停用，改用半导体激光治疗仪点灼疼痛关节，以消炎止痛；中药制剂关节腔内注射以减轻、控制关节滑膜炎症，改善关节肿胀疼痛症状及关节功能；配合中药全身熏蒸，使全身皮肤毛窍开放，腠理疏通、发汗排毒、活血通络，并且循经内传调整脏腑气血阴阳。 综合治疗10天后，患者关节疼痛减轻，但关节肿胀还较明显，效不更方，继服上方。此时又给予推拿按摩治疗以舒筋活络，增加关节活动度。 又20天后，患者静态时关节已无疼痛，可勉强梳头、洗脸，扶拐站立、行走。舌黯，苔白，脉弦数。湿热之证得缓，加大活血化瘀之力：生黄芪、怀牛膝、干石斛、远志、金银花、连翘、川芎、红花、赤芍、莪术、全蝎、苦参、土茯苓、土贝母、青风藤、鸡血藤、桑寄生、秦艽、丹参。 1个月后患者各关节活动范围明显加大，遇变天时关节疼痛。2个月后患者关节无疼痛，生活自理，但走路仍跛行，继续坚持治疗，3个月后基本行走如常，但是为了保护股骨头，嘱患者继续拄拐，复查血、尿常规，肝肾功能正常，ESR 67mm/h，RF80IU/L，出院于门诊继续治疗。 患者院外一直坚持口服五痹胶囊、中药汤剂1年，复查股骨头CT基本正常，膝关节X线示关节间隙稍窄，余未见明显异常，血沉正常，类风湿因子阳性，变天时关节偶有不适，可做一般的家务活。 三、评析 本例患者治疗难点在于：(1)病程长、病情较重而持续活动(2)对非甾体类消炎药、激素、免疫抑制剂耐受性差。此时中医药治疗对患者具有更重要的意义。 患者类风湿关节炎病程日久, 湿热还盛，正气已虚，痰瘀互结，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方，同时还要分清病情所处时期的不同以及病机的偏重的不同，抓住所在病程中的主要矛盾，集中药力突破。 从西医治疗的角度，为了有效的控制病情波动，改善骨质破坏，应用小剂量的激素，联合慢作用药如甲氨蝶呤、来氟米特等是非常必要的，但临床上确有部分患者对西药耐受性差，难以规律应用，此时只能予中药治疗，尽管中药作用缓慢，但只要辨病辨证施治得当，沉疴往往可以得见转机。 病案三 多关节肿痛、变形 (类风湿关节炎合并股骨头坏死) 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 张X，女，39岁，初诊时间2007年5月01日，住院病案号02534 （一）主诉 四肢多关节肿痛 15 年半，双手指关节变形 5 年半，双髋部疼痛 3 个月。 （二）病史 患者15年前开始出现双手小关节、双腕关节、双膝关节对称性肿胀、疼痛，伴明显晨僵，严重时握拳、洗脸、梳头受限，就诊于河北医科大学第三医院，化验血沉增快，类风湿因子阳性，双手指X线符合“类风湿关节炎”改变，诊断为“类风湿关节炎”，给予“双氯灭痛”“甲氨蝶呤”口服，病情仍然渐进发展。10年前开始服用某医院抗风湿中药药酒，用药期间关节肿痛可减轻，5年前因出现肝功能异常而停用药酒治疗。之后病情反复并出现双手指小关节变形，于当地中医诊所行局部注射治疗，关节疼痛可暂时缓解，但停用后，关节疼痛复又加重。3年前开始服用“爱诺华”治疗，并曾间断应用过“云克”，病情仍不稳定，3个月前开始出现双髋部疼痛，3周前就诊于河北医科大学第一医院，骨盆正位片提示：双侧股骨头坏死，为求进一步诊治入住我院。 （三）入院查体 体温(T) 36.5℃ 脉搏(P)76次／分呼吸(R)19次／分血压(BP)100／60mmHg 双手指小关节屈曲畸形，伸直不能，双手握拳、双腕关节屈伸活动受限，双腕关节肿胀，压痛阳性，双膝关节肿胀，压痛阳性，双“4”字试验阳性，双髋关节内收、外展、外旋、屈曲活动严重受限，骨盆分离试验（-），骨盆挤压试验（-）。舌质黯，少量瘀点，苔黄腻，脉弦涩。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)8.9X109/L 血红蛋白(Hb)139g/L 血小板(PLT)267X109/L，血沉(ESR)35mm／h，CRP 17.35mg/l，RF 20-40IU/ml。骨盆正位片示：双侧股骨头塌陷，形态不规则，其内密度不均匀，可见片状骨质硬化于囊性透光区混杂存在，双髋关节间隙变窄，双膝关节X线示：双膝关节间隙变窄，关节面不光滑，关节面下及关节边缘可见骨质破坏，诸骨骨质密度减低。髋关节CT：双侧股骨头内密度不均匀，纹理紊乱且见小点状高密度影集小片状密度减低区，正常星芒征消失。双侧髋关节面不光整，关节间隙变窄。 （五）病理特点 5.1中年女性，病程15年。 5.2四肢多关节肿痛，双髋部疼痛。 5.3多关节肿胀、压痛，活动受限。 5.4血沉、C反应蛋白升高；双膝关节及股骨头骨质破环严重。 （六）入院诊断 西医诊断：类风湿关节炎 双侧股骨头缺血性改变 中医诊断：痹症 二、治疗经过 本例患者病程长，多关节骨质破坏严重，且已出现双侧股骨头坏死，患者既往没有明确糖皮质激素应用史，故其股骨头坏死考虑为髋关节炎所致。入院后继续给予爱诺华10mg 1/日，双氯芬酸钠0.1 1/日，同时予双腕关节、双手指小关节激光点灼疗法对症止痛。患者骨质破坏严重，给予云克 15 mg 1/日 静点， 20天为1疗程，以抗炎和修复骨质。配合中药辨证用药治疗：中医辨证为肝肾亏虚兼痰瘀互结证，中药处方熟地 炙附子 骨碎补 淫羊藿 补骨脂 独活 桂枝 白芍 威灵仙 青风藤 红花 桃仁 皂刺 南星 蜈蚣 黄芪 当归 苍术 薏苡仁，同时送服五痹胶囊。 综合治疗20天后，患者仍感觉髋关节酸、胀，但其他关节疼痛明显减轻。加用由三七、乳香、没药、冰片、南星等组成的自制膏药外敷；效不更方，中药口服方剂未作调整。爱诺华及云克继续原剂量应用，双氯芬酸钠减量至50mg 1/日。 继续治疗20余天后，患者诸关节疼痛明显减轻，关节活动度已有所改善，复查股骨头CT，骨质破环减少，关节面较前平滑，关节间隙增大。患者病情恢复满意，带药出院继续巩固治疗，调整中药处方以补益肝肾，益气活血为主：熟地 山萸肉 山药 白术 川牛膝 炙附子 骨碎补 淫羊藿 补骨脂 独活 桂枝 白芍 威灵仙 青风藤 鸡血藤 红花 桃仁 皂刺 黄芪 当归 苍术 薏苡仁，继服五痹胶囊。嘱其院外减少髋关节负重，电话随访，病情稳定至今。 三、病例评析 患者诊断类风湿关节炎、股骨头坏死明确，既往单纯应用西药（甲氨蝶呤、双氯灭痛、爱诺华、云克等）治疗效果不明显且出现多种不能耐受的副作用，病情渐进发展，我们采用中西医结合治疗，中、西药物协同作用，取得了良好的效果。云克是一种双磷酸盐药物，云克治疗类风湿性关节炎，不仅具有非甾体抗炎药的消炎镇痛作用，还具有类激素和慢作用抗风湿药的免疫抑制作用，即具有标本兼治的作用，且没有常规抗风湿药物的严重毒副作用。“云克”在体内的代谢期长（一般为1～10年），“云克”将在人体中长期起作用，所以长期疗效好，坚持应用可以使类风湿性关节炎患者的病情逆转。 病案四 多关节肿胀 疼痛 变形 (幼年特发性关节炎合并股骨头坏死) 1、 病例的基本情况和治疗难点介绍 刘XX，女，15岁，初诊时间2009年9月6日，门诊病案号-------，住院病案号03756 （一）主诉 多关节肿痛僵硬 3年，加重伴右髋关节疼痛 （二）病史 患者 3 年前因受凉后出现双膝关节疼痛，后相继出现双踝关节、双肩关节、双腕关节、左手掌指关节、近端指间关节、右手无名指掌指关节、近端指间关节肿痛，并伴晨僵，时间大于1小时，曾在河北医科大学第二医院等多家省级医院院住院治疗，曾查血沉 96mm/h，类风湿因子400 IU/L，诊断为“幼年类风湿关节炎”，间断应用甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、英太青、风湿胶囊等药物，但关节肿痛反复发作，右膝关节反复出现关节腔积液，并多次穿刺抽液。近半个月关节肿痛加重，不能自己梳头，下蹲时右膝关节疼痛难忍，伴发热，体温最高至37.5℃左右，为求进一步诊治入我院。 （三）入院查体 体温(T) 36.5℃ 脉搏(P)76次／分 呼吸(R)19次／分 血压(BP)100／60mmHg，左肩关节、双腕关节、左手中指掌指关节、近端指间关节、右手中指、无名指掌指关节、近端指间关节肿胀、压痛，双膝关节肿胀、压痛，右膝关节浮髌试验阳性，双踝关节稍肿胀、压痛。舌质红，舌黄，脉滑。 （四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)8.0X109/L 血红蛋白(Hb)140g/L血小板(PLT)406X109/L，尿常规：BLD+++ PRO++ WBC+++，血沉(ESR) 79mm/h，CRP 8.4 mg/l，RF 320-640IU/ml。骨盆正位片示：骨盆结构完整对称，双侧骶髂关节关节面显示欠清，关节间隙变窄，右侧股骨头形态欠规则，关节间隙变窄，关节面欠清，右侧股骨头及股骨颈骨小梁稀疏，双手、双腕关节X线示：双手组成诸骨骨质密度减低，骨小梁稀疏，左手中指掌指关节及第一指间关节关节间隙变窄消失，关节面模糊，腕关节结构欠清，关节面消失，关节面下可见囊性透光区。髋关节CT：双侧髋关节不对称，右侧髋关节间隙变窄，右侧股骨头密度减低，骨小梁稀疏，股骨头上缘骨皮质明显增高，且有节裂，股骨头无塌陷，右髋臼上缘有硬化，下缘关节面不光滑，左侧股骨头关节间隙存在，骨密度良好。舌红苔黄，脉滑数。 （五）病理特点 5.1少年女性，病史 3 年。 5.2四肢多关节肿痛变形。 5.3右髋部疼痛。 5.4股骨头CT示有股骨头破环严重。 5.5类风湿因子高 血沉快，C反应蛋白高。 （六）入院诊断 西医诊断：幼年类风湿关节炎 右侧股骨头坏死 中医诊断：痹症 二、治疗经过 患者幼年发病，多关节肿痛严重，病程较长，就诊时部分关节已经变形，且出现右侧股骨头坏死，为重度的幼年类风湿关节炎。患者间断发热，关节明显肿胀，提示仍处于疾病活动期。患者存在尿潜血、尿蛋白阳性，考虑为既往应用多种免疫抑制剂所致的药物性肾脏损害，故嘱其停用柳氮磺胺吡啶及风湿胶囊，甲氨蝶呤减量继服；同时鉴于患者已出现股骨头坏死，暂不给予糖皮质激素应用。同时给予尼美舒利口服对症止痛及云克静脉应用。根据其舌红苔黄，脉弦数，中医辨为热毒炽盛，痹阻脉络证，给予清热解毒，活血通络中药应用：黄芩、公英、蛇草、桔梗、细辛、制川乌、麻黄、青风藤、土茯苓、黄柏、川芎、黄芪、防风、生薏米、党参、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草，同时送服五痹解毒胶囊。药物治疗的同时配合右侧股骨头处中药离子导入治疗。 综合治疗10余天后，患者体温渐降至正常，关节肿胀及疼痛均较前有所改善。云克应用已满1疗程，暂停应用，其他治疗不做大的调整。根据患者舌红苔腻，脉滑数，调整中药处方，继续加大清热化痰止痛之力，药用：水牛角粉、半夏、胆南星、黄芩、公英、蛇草、桔梗、细辛、麻黄、青风藤、土茯苓、黄柏、川芎、黄芪、防风、生薏米、党参、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草。本意是加用羚羊角粉，取《本草求真》“历节掣痛，羚羊角能舒之”之意，但目前羚羊角已难获取，故以水牛角代替。 继续治疗10余天，患者关节肿痛明显缓解，复查尿常规：BLD+ PRO+-，血沉(ESR) 29mm/h，RF20-40IU/ml。效不更方，中药处方暂不调整，继续巩固治疗；同时继续下一疗程云克治疗。 又经过一月余，应用云克治疗满3个疗程，患者关节肿痛更加减轻，关节活动度明显改善，复查股骨头CT，关节面较前平滑，关节间隙增大。嘱患者院外继续中药治疗，甲氨蝶呤逐渐减量应用，定期复查血、尿常规及肝肾功能。 三、病例评析 幼年特发性关节炎是一种常见多发的儿童风湿性疾病，限于16周岁前发病者，在临床上，根据患儿全身表现和关节受累多少、内脏损害等情况，可分为全身型、多关节型和少关节型。本例患者属于幼年特发性关节炎 多关节炎型，本病呈慢性过程，多迁延数年，常有急性发作及缓解交替出现，至少75％患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，但本例病人病情一直未得到有效控制，属于难治性重度幼年特发性关节炎；而且患者既往治疗不规范，就诊时还存在药物性肾脏损伤，给后续用药带来了一定的困难。 患者入院后我们主要给予中西医结合药物治疗，合理应用慢作用药物及云克，抑制异常的免疫反应并起到消炎镇痛的作用；经中医辨证是较为典型的湿热蕴结证，给予清热解毒，活血通络中药应用。中西医结合治疗期间未再出现明显的药物毒副作用。药物治疗的同时还配合外用中药离子导入，该疗法还具备电针与热疗的效果，可以直接刺激局部穴位改善血液循环，消肿止痛。中西药物并用，中药内服及外治协同作用，最终取得了满意的临床疗效。 类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种病因不明的慢性炎性滑膜炎，可伴器官损伤，与遗传因素、感染因素、随机因素和性激素等多种因素有关。 滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。本病急性期滑膜表现为渗出和炎性细胞浸润，慢性期滑膜肥厚形成许多绒毛样突起，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎则是类风湿关节外表现的病理基础，可发生在任何组织，累及中、小动脉和静脉，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节就是血管炎的一种表现。 目前的治疗方法无法逆转该病的病理改变，但是可以通过制定合理的治疗缓解患者关节疼痛，减轻炎症反应，保护关节和肌肉的功能，改善生活质量。 鉴于类风湿病情进展的凶险性和对生活质量的影响，近年来西医治疗强调应在疾病早期积极给予DMARDs（改变病情药，或称慢作用抗风湿药）联合治疗，其精髓是利用药物的不同药理作用或作用部位以增加疗效，或分别用较小剂量以减少副作用，诱导疾病早日缓解，然后逐渐减少药物的种类和药物剂量，最后选取副作用较少而有效的药物长期维持。现在临床常用的联合用药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和羟氯喹两种或三种联合，来氟米特与甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹等合用有协同作用。还有甲氨蝶呤联合环孢A或硫唑嘌呤、甲氨蝶呤联合植物药（雷公藤、白芍总甙）以及甲氨蝶呤联合生物制剂，如TNF-a阻滞剂等联合用药方案。 糖皮质激素也是临床中治疗类风湿的常用药之一，目前比较认同的可以在类风湿中使用糖皮质激素的情况有：1.为威胁生命的关节外受累（如类风湿肺炎等）治疗，一般使用中等或大剂量。2.在下台阶方案中作为“桥梁”作用控制滑膜炎，以等待DMARDs起效。3.根据类风湿急性发作的情况，不定期加用小剂量激素（泼尼松<10mg/d）以控制滑膜炎。 除广泛应用的西医治疗之外，目前临床上许多类风湿患者要求使用中药治疗，这是因为中医在治疗风湿病方面的确有疗效。有些患者是出于对中医的信任而要求中医治疗；有些患者是惧怕西药的副作用而要求中医治疗的，或者在西药治疗后出现了不良反应，或者经西医治疗后疗效不理想转向中医治疗，或者在使用西医治疗的同时要求配合中医治疗的等等。由此可见中西医结合治疗类风湿关节炎是临床现实的需要。在临床上我们经常看到这样一些现象，即有些患者在使用西药治疗后疗效不显，但是配合中药治疗后病情得到了改善或缓解，或者使用中西药同时治疗的患者，无论是停用中药，还是停用西药都会使病情加重等。这些现象说明了中西药配合治疗类风湿关节炎是一种有效的治疗方法，对一些患者来说可能是比单独使用西药，或单独使用中药更好的一种治疗方法。 类风湿关节炎属于中医痹证的范畴，中医治疗痹证有其独特的理论体系和治疗方法，历代医家积累的丰富的经验。临床上单独使用中药治疗类风湿关节炎对部分患者取得很好的疗效也是不争的事实。 目前多数医家根据病因病机进行辨证。尽管分型不完全一致，但大体可归纳为寒、热、虚、实四大类。寒证主要有风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻等；热证主要有湿热痹阻、热毒痹阻、阴虚内热等；虚证主要有气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀、脾胃虚弱、肝肾亏虚等；实证包括上述寒证、热证无脏腑、气血、阴阳亏虚者以及痰瘀阻络证等。理论相对单一，临床中所见更多的是病情错综复杂，仅就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。类风湿病程日久，邪气未除，正气已虚，极易形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，对此临证处方常常使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。具体用药上常以温热药配以芍药 防己 秦艽 滑石 青蒿 黄芩 黄柏 地龙 薏苡仁 金银花 桑枝等寒凉药；也有在治风湿热痹中以寒凉药配以羌活 独活 细辛 草乌 川乌 附子 干姜 桂枝等温热药。亦可用有辛温、苦寒性味的对药加减应用, 如附子 芍药；羌活 独活 青蒿；苍术 黄柏；土茯苓 桂枝；防己 防风等寒热性味各异的对药, 且在辨证论治中分清寒热的孰轻孰重, 来调配药物的用量或药对。 类风湿关节炎是一种慢性、致残性疾病，早期诊断、早期治疗是减轻其严重危害的重要措施。而本病一旦确诊，就需要坚持长期、甚至终身的治疗，这一点需要医患双方良好的沟通、协作及合理治疗方案的制定。影响其预后的因素有性别、发病年龄、关节分布、疾病的活动性、关节外表现、实验室指标、组织学指标、影像学、遗传学、功能评估、教育水平等等。近年来自身抗体检测和影像学的发展，使得早期 诊断率有所提高，治疗方案的不断改进也极大的降低了致残率。 PAGE 8 / 25