糖尿病患者颈深部感染

糖尿病患者颈深部感染 Mu-kuan Chen, Yung-Sung Wen, Cheng-Chuan Chang, Hong-Shen Lee, Mei-Tong Huang, and Hsin-Chang Hsiao 目的： 　　颈深部感染如果发生威胁生命的并发症时可能会致命，特别在(面临免疫系统的衰退)如糖尿病患者。本研究阐明了糖尿病患者颈深部感染的临床特征和预后，特别强调了经验抗生素的使用和手术处理的时期和作用。 病例和： 　　回顾分析了9年间在同一机构治疗的105例患者，其中30例合并有糖尿病。 结果： 　　与无糖尿病患者相比，糖尿病患者颈深部感染的特征有：⑴老年，⑵感染来源不明确，⑶累及多个腔隙，⑷需更积极的手术处理，⑸长期住院，⑹并发症发生率高，其差异有显著性(p<.05)。在两组间全血计数/特异计数阳性结果和发热相比无统计差异(p>.05)。细菌培养说明糖尿病患者中克雷伯肺炎菌为最常见的致病菌。 结论： 　　糖尿病患者的颈深部感染临床过程严重，预后极差。因此，治疗时应密切观察，正确控制糖尿病，早期明确致命并发症的出现，如果有波动感或并发症出现时进行积极的手术治疗，用经验抗生素治疗时首选抗克雷伯肺炎菌药物。 Am J Otolaryngol 2000;21:169-173 　　自从二世纪Galen时期开始已有颈深部感染的认识和报道1。在抗生素前期和口腔保健差时这种感染常见，虽然现在抗生素应用和口腔保健的发展，但他们仍可引起明显的发病率和死亡率。糖尿病患者免疫抑制，临床过程通常更为严重，可能引起致命并发症如下行的纵膈炎、胸膜积脓、心包渗出、硬膜外脓肿、颈静脉栓塞、静脉脓毒性栓塞、冠状动脉破裂、主肺动脉瘘、成人呼吸窘迫综合征、急性肾炎、败血症性休克和弥散性血管内凝血2－4，如果这些并发症发生，预后威胁，死亡率可达40%～50％5，6。本文研究了在糖尿病患者和非糖尿病患者间的牙颈深部感染的临床现区别并指导其治疗。 病例和方法 　　我们回顾分析了1988－1996年9年间的105例颈深部感染病例，均在台湾Changhua Christian医疗中心住院治疗并有详细记录，其中，男73例，女32例，男/女比例为2.3:1。年龄5～91岁，平均47.3岁。住院时间2～59天，平均8.4天。105例患者中30例为糖尿病患者，把这些患者分为2组：糖尿病组（28.6%）和非糖尿病组(71.4%)。根据年龄、感染来源、感染面积、全血计数/特异计数(CBC/diff)、发热、并发症、手术、住院时间、细菌学和治疗结果进行两组间的对比。明确的感染来源包括牙源性、上呼吸道感染或外伤（外部、内部或医源性）。我们把感染面积分为单个腔隙和多个腔隙。当CBC/diff检查表现白细胞(WBC)计数超过10.0×109/L或单核白细胞(PMN)升高,发热高于38.0℃时，确定为阳性结果。 　　Student t检验、Yates矫正卡方检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验用来分析从两组获得的数据。P值小于或等于0.05有统计差异。在我们中心，治疗数据进行化。当疑有牙颈深部感染的患者就诊，我们进行全身体检和实验室检查，包括CBC/diff、血浆电解质、血糖、肝肾功能检查；和颈软组织摄片、选择性颈CT。在得到培养结果之前应用经验抗生素。如果有波动感或并发症发生则进行急诊手术。 结果 　　在我们的研究，大部分患者颈深部感染在鼻旁窦间(32.4%),颈外间隙（30.5%）和Ludwig's咽峡炎(29.5%)。解剖定位见表1。 表1.糖尿病组和非糖尿病组患者分类 腔隙分类 非糖尿病组 糖尿病组n=30(28.6%) 咽旁间隙 27 7 颈外间隙 16 16 Ludwig's咽峡炎 27 4 咽后间隙 4 2 坏死性筋膜炎 1 1 　　有17例患者有威胁生命的并发症包括败血症性休克、弥散性血管内凝血、胸膜积脓、下行纵膈炎、心包炎、上呼吸道阻塞、窒息、成人呼吸窘迫综合征、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷和坏死性筋膜炎。在可能有相关性糖尿病肾毒性的患者组中，1例患者伴有庆大霉素肾毒性并发症需常规检查肾功能。在糖尿病组只有2例患者死亡，因此死亡率为0.9%。 　　38例患者进行手术治疗（排除对轻度脓肿的针吸治疗）。颈深部感染发展为坏死性炎症在糖尿病组更为常见，因此，手术率高于非糖尿病组。对于严重病例的治疗行引流和坏死组织切除，并湿敷直到创缘干净。在手术同时，标本送细菌培养和敏感菌检测。结果说明糖尿病组73.3%的致病菌为克雷伯肺炎菌（16例糖尿病患者进行手术，1例无微生物生长，8例单一菌，7例有2种以上菌生长）。当发生下行性纵膈炎或胸膜积脓，我们同时联合胸腔手术。坏死性筋膜炎接受广泛的坏死组织切除，并用肌皮瓣重建软组织，劈裂薄皮肤移植。两组手术比例为1.8，差异有显著性(p=.037)。 　　所有糖尿病患者也由内分泌医生稳定其疾病状态，经用胰岛素或口服降糖药，在治疗3天内大部分患者的血糖严格控制在200mg/dL以下。由于糖尿病的样本不大，血糖控制很好，我们不能用任何的统计方法进行感染状态严重性和血糖水平的相关性研究。 　　糖尿病与非糖尿病患者间的差异见表2。两组相比，在年龄、平均住院时间、并发症、手术、感染来源和累及面积有差异(p<.05)；但在CBC/diff阳性结果和高于38.0℃的发热无差异(p>.05)。 表2.糖尿病和非糖尿病患者的单因素分析   非糖尿病组n=75(71.4%) 糖尿病组n=30(28.6%) P值 平均年龄（岁） 43.1 57.8 .0003* 确定的感染来源 57 14 .008** 手术 22 16 .037** 外部间隙 16 16 .003** CBC/diff阳性结果 64 21 .125** 发热>38℃ 46 18 1.0** 并发症 7 10 .006$ 平均住院时间（天） 6.7 12.7 .0001$$ *t 检验；**卡方检验；＄Fisher精确检验；＄＄Mann-Whitney U检验。 讨论 　　通常糖尿病患者易于罹患多种感染，这些感染作为临床整体而被认识，常常导致明显的疾病发生。在动物和体外研究中，高血糖干扰了宿主的免疫功能如嗜中性粒细胞功能（包括细胞吞噬和杀菌活性、趋化性和呼吸作用）、细胞免疫和补体活性7－10。最近研究说明糖尿病患者的PMN功能的所有方面（包括粘连、趋化、补体片断、细胞吞噬和杀菌活性）改变，这可能增加了血管并发症和感染的危险性。因此，在糖尿病颈深部感染患者，我们估计临床过程进展更快，易于导致威胁生命的并发症，治疗效果也比非糖尿病患者更差。 　　高血糖使机体易于发生感染，老年糖尿病患者也面临免疫系统的衰退，这可改变宿主的抵御机制并增加感染的危险性和严重性。临床经验也说明了老年糖尿病患者特别易于发生感染。我们的研究说明两组患者年龄有明显的统计差异(p=.0003)，在一般人群的老年组糖尿病的流行性增加也可解释这个结果。 　　Ludwig's咽峡炎是一个最常见的颈深部感染，通常作为牙源性感染的结果13，因此，口腔保健是最值得注意的。我们的患者男女比例为2.3:1，这可能由于台湾男性有嚼坚果的习惯，导致口腔卫生和牙齿保健较差。糖尿病患者组男性占76%，非糖尿病组占53.3%。 　　颈深部感染的来源明确或不明，如果我们能找到感染的来源，就能去除病因。在非糖尿病组有明确感染来源的占76%，而糖尿病组为46.7%，差异明显（p=.008）。我们认为这是由于糖尿病患者的免疫耐受而使小的感染可能发展为严重感染。应密切注意感染的来源，只有去除病因才能控制感染。 　　为了理解颈深部感染的病理生理，回顾面颈部以下的复杂解剖结构是重要的，颈筋膜由浅表筋膜和深筋膜组成，颈深部筋膜分为浅表层、中间层和深层（翼状层和椎骨前层），头颈部由不同的颈深部筋膜围绕和保护，这些腔隙之间的关系在感染的扩散方面起重要作用，因为他们彼此交通自由且容易。两组的解剖定位见表1。糖尿病患者易于延伸到1个腔隙以上，53.3%的糖尿病患者有2个以上的腔隙累及，而非糖尿病患者有21.3%，差异有显著性(p=.003)。我们推测这个结果是由于糖尿病免疫系统缺陷引起，导致感染相互扩散。例如，扁桃体周脓肿可能穿透表面肌肉，而致咽旁或咽后腔隙感染或向下到纵膈。1997年1例患有Ⅳ期风湿性关节炎和糖尿病的60岁女性患者被诊断为由于右侧扁桃体脓肿引起坏死性筋膜炎。尽管进行了3次深入广泛的坏死组织切除术，仍并发了急性纵膈炎、败血症休克和弥散性血管内凝血。2次重建手术和住院59天后，这例患者被成功治愈且无进一步的并发症出现。本文回顾只有7例其他病例，其中治愈4例。已知扁桃体脓肿能被经验抗生素治疗并可进行重复针吸术，效果很好，急性治愈率达96％。这个例子说明伴有潜在疾病的小的颈深部感染（如扁桃体脓肿）可能是严重并致命的。我们以前的研究说明有潜在疾病、治疗延迟和颈部肿胀的患者是有致命危险的颈深部感染的高发因素15。因此，尽管手术时间仍有争议，我们建议当怀疑感染有潜在扩散危险的脓肿形成变大时，糖尿病患者应早期手术。 　　CBC/diff和发热的改变是宿主对抗急性感染的反应，有70％的糖尿病患者的CBC/diff明显改变，包括WBC高于10..0×109/L或PMN升高，而非糖尿病患者为85.3%。对于大于38℃的发热，糖尿病患者比例为60％，非糖尿病患者为61.3%。结果说明非糖尿病组宿主对感染的免疫反应较高。但是，统计学上无差异(p>.05)。 　　糖尿病组并发症的发生率为33.3%，非糖尿病组为9.3%，二者有明显差异(p=.006)。由于糖尿病组并发症多，死亡率高，因此并发症的高危因素应明确说明，且这些患者严密监控，如果发生并发症，应进行急诊治疗。 　　在菌培养结果出现之前应使用经验抗生素，大剂量的青霉素G和甲硝唑联合应用是有效的16。但是，由于非脆弱类假菌属敏感性的改变3，我们最初的治疗包括青霉素G、克林霉素和庆大霉素。青霉素对有氧化脓性葡萄球菌A、B、C、G、H组和绿色链球菌、大部分的梭状芽胞杆菌属为首选药物。克林酶素对厌氧菌和青霉素G耐药菌有效。庆大霉素对大部分的有氧G－菌包括肠杆菌组和绿脓杆菌有效，这些菌能致脓毒败血症特别在免疫耐受的宿主。在我们的研究中，克雷伯肺炎菌在73.3%的糖尿病患者中为致病菌，我们认为克雷伯肺炎菌的毒性由宿主的巨噬细胞功能决定，因此，我们强调在治疗糖尿病患者的颈深部感染时应提供抗克雷伯肺炎菌经验抗生素药物。 　　糖尿病患者的颈深部感染的治疗中，糖尿病的控制在感染控制中是重要的。最近有关糖尿病控制和感染的报道说明中性粒细胞杀菌功能受损与血糖控制差有关，有可能在血糖控制好后中性粒细胞的功能好转18。而且，Leibovici等19报道了血糖控制不良和糖尿病患者感染疾病的致命结果的关系，3例患者糖尿病状态未诊断，颈部败血症未控制使患者进行药物治疗。据推测血糖控制差的患者易于感染败血症，败血症一旦形成，进一步加重了有害的糖代谢。在严重感染的患者，糖尿病很难控制，患者的住院时间相对较长。我们研究发现非糖尿病患者的平均住院时间为6.7天，而糖尿病患者为12.7天，二者有显著差异(p=.0001)。 结论 　　我们研究说明糖尿病患者的颈深部感染更为严重和复杂，而且，并发症可能威胁生命或致命。正确的处理原则包括正确控制血糖、应用经验广谱抗生素（特别是抗克雷伯肺炎菌的药物）、积极的手术治疗和并发症出现后的早期诊断。 http://www.ynradiology.net/Article_Print.asp?ArticleID=1665 http://www.ynradiology.net/Article_Show.asp?ArticleID=1665败血症及血栓性静脉炎 颈深部感染最常见的血管并发症是颈内静脉血栓性静脉炎。 尤其见于滥用血管内药物时，最常见的药物为β溶血素类 ... 扁桃体周围脓肿：扁桃体周围 脓肿是最常见的颈深部感染。典型的扁周脓肿位于内侧扁桃体纤维囊和上咽缩肌之间[10]。 ... 全文: 2005年05月31日 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2005 Vol.40 No.1 P.60-63 11 （成都）为了探讨颈深部脓肿患者的临床表现、微生物学、影像学及治疗经验，研究者对50例颈深部脓肿患者的临床进行了回顾性分析。结果颈深部脓肿的感染来源有：牙源性3例，急性化脓性扁桃体炎及喉炎8例，上呼吸道感染9例，咽喉及食道异物14例，糖尿病伴感染5例，不明原因11例。50例中21例作了脓液细菌培养，其中13例(64%)为阳性。通过采用脓肿切开引流术，经颈-纵隔引流术，大剂量抗生素等综合治疗，50例中治愈46例(92%)，死亡4例(8%)。死亡原因：2例为咽旁脓肿致颈部大血管破裂出血死亡，1例食道周围脓肿伴消化道大出血死亡，1例咽旁脓肿合并糖尿病中毒性休克死亡。可见颈深部脓肿一经确诊，应及时引流，合理应用抗生素，有效控制其他伴发病。重视对严重并发症的认识及处理，以提高治愈率。 发布日期：2005-6-1 颈部肿块 日期：2005-11-4 11:14:00 颈部肿块应注意其发展的快慢、发生的位置、原因、大小、硬度、移动度、有无压痛、对生理功能的影响以及有无全身症状。根据颈解剖，除中央部分的颈椎、食管、喉和气管外，尚有皮肤、颈深筋膜、颈前诸肌、甲状腺、涎腺、颈动脉鞘及其临近的淋巴结与穿过的神经。疾病的种类除先天性畸形外，尚有急性炎症、慢性炎症和肿瘤。 　　病因： 　　（一）先天性原因 　　1、血管瘤 较常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合血管瘤，另外血管来源的尚有血管内皮瘤、血管外皮瘤、血管外皮瘤和动静脉瘤等。毛细血管瘤呈鲜红色，初生时即存在，半岁前可增大，2岁后多停止生长或自行消退。海绵状血管瘤常发生在头颈部皮下，患处稍隆起，边界不清，质软、色青蓝、皮肤完整、可被压缩，多无自觉症状，病变可同时发生在咽喉部粘膜，色紫红。 　　2、淋巴管瘤 淋巴管瘤有单纯性、海绵状或淋巴管扩张呈水囊又称囊性水瘤。肿瘤为单叶或多房性，内含淋巴液，囊壁有内皮覆盖。患处肿大，皮肤变薄、质柔软，边界不规则，呈半透明囊状，透光试验阳性。穿刺有黄色液体，淋巴管瘤80%发生在头颈部，可累及唇、舌和口底，肿瘤增大可影响吞咽和呼吸。 　　3、鳃裂囊肿 鳃裂囊肿系胚胎鳃裂和鳃囊之间的残余组织形成，好发于颈部耳与锁骨之间，上组位于下颌角以上，来自I鳃裂；中组位于下颌角至甲状软骨之间，多来自II鳃裂，下组位于甲状软骨至锁骨，来自III、I V鳃裂。临床上最多见系来自II鳃裂，外口位于胸锁乳突肌前缘上行，在颈内和颈外动脉之间转向咽侧，开口于扁桃体窝或咽隐窝。若咽侧开口封闭，则形成颈侧瘘孔。若双侧开口封闭，则残余部分形成囊肿，即鳃裂囊肿。咽侧囊性肿物，无痛，成年增长稍快。 　　4、甲状舌骨囊肿或瘘 胚胎时甲状腺发生自舌根盲孔。腺体逐渐下降，形成甲状舌骨管。正常导管消失，若导管残留上皮，即可形成囊肿称为甲状舌骨囊肿，常发生在颈前正中环甲膜前，呈囊性，随吞咽动作作上下移动，瘘管向上经舌骨前或后，达舌根，受感染化脓后破溃，形成瘘管。 　　5、畸胎瘤 起源于胚胎三层胚叶，囊内可含有神经、毛发，皮脂腺、牙齿、柱状态 上皮、腺体和中胚叶的脂肪、软骨或肌肉等，若囊肿发原于外胚叶表皮上皮，则称为皮样囊肿，可发生在颈部，位于下颌与舌骨之间。 　　6、喉囊肿 胚胎2月时，喉室顶有囊向外膨出，后渐消失，若残存并扩大，则形成含气囊肿，可限于喉内或穿过甲状舌骨膜至喉外、颈部皮下，囊壁为假复层纤毛柱状上皮，啼哭或吹奏乐器时喉内加压，使膨胀，颈部形成柔软肿块，皮肤完整，肿物可被压缩，X线片显示含有气体。 　　7、舌骨下粘液囊肿 位于舌骨与甲状舌骨膜之间，扩大形成囊肿，在甲状舌骨膜之中央。 （二）炎性肿块 　　1、咽旁脓肿 属颈深部感染，累及咽旁间隙颈动脉鞘，有咽部感染史，颈侧深部疼痛、肿胀、发热。 　　2、口底蜂窝织炎：感染多来自于口底、牙齿，侵及口底下颌间隙，有全身中毒症状，局部肿胀如板状硬，有张口困难和吞咽困难。 　　3、耳源性颈部脓肿：有中耳炎乳突炎史，感染在乳突尖端于二腹肌下扩散，形成颈深部脓肿。 　　4、急性淋巴结炎：感染原发灶多来自扁桃体、咽、牙齿等，引起颈淋巴结发炎，化脓，常发生在下颌骨角颈深部淋巴结，局部红肿、疼痛，有压痛，白细胞增多。 　　5、慢性淋巴炎：结核性淋巴结炎多发生在青年，淋巴结肿大，有淋巴结周围炎，多个淋巴结粘连，干酪性变后，有波动感，破遗后成脓瘘及瘢痕形成。 　　6、传染性单核细胞增多症：多发生于小儿，有咽痛，一侧扁桃体有灰白色渗出、发热、肝脾大、颈淋巴结肿大，血白细胞单核增多高达40—80 %。其他白血病亦可有颈淋巴结肿大，应予以鉴别。 　　7、梅毒：病人有梅毒病史。全身淋巴结肿大，可累及颈部，血清瓜阳性/。 　　8、放线菌病：放线菌可为口腔内寄生菌，一旦抵抗力低下、外伤后感染，常累及扁桃体和下颌骨，以致口底颈部肿胀，皮色紫红，触之板样硬，表面不平，继而破溃形成脓瘘，脓内含有硫磺样颗粒，镜下见放线菌团。 　　9、肉样瘤病：又称类似结核病变，组织内出现巨细胞上皮样细胞结节，但不发生干酪性变，找不到结核菌，病变组织可渐代以纤维化和透明变性，呈慢性过程，急性发作时，有疲乏、发热、淋巴结及肝脾肿大，但可自行消退。常可累及纵隔和肺。 　　10、甲状腺炎：甲状腺炎有三种类型：（1）急性化脓性甲状腺炎，多属于继发，腺体肿胀、有压痛、反射性耳痛和压迫气管症状；（2）亚急性甲状腺炎，又称肉芽肿性甲状腺炎，常发生于上感或流行性腮腺炎，可能是病毒感染，引起腺组织炎性异物性瓜，除炎性细胞浸润外，有含胶性颗粒巨细胞；（3）慢性炎症是一种自体免疫病，血液中抗甲状腺球蛋白自体抗体增高，肺组织被大量淋巴细胞浸润，形成滤泡，腺体弥漫性肿大，表面光滑，质较硬。 　　11、颈痛：指颈项部皮肤受葡萄球菌从毛囊侵入引起化脓性感染，由于该处皮肤韧厚，感染沿脂肪柱下延至颈筋膜，并向四周扩散，进入毛囊而发生多个脓头，伴有剧痛和全身感染症状。 　　12、组织细胞增生症：属非感染性或脂代谢障碍所引起的组织细胞异常增生，临床分三型，即婴儿型，儿童型圾嗜酸细胞肉芽肿，其中婴儿型最常见颈部淋巴结，儿童型较轻。 　　（三）良性肿瘤 　　1．皮脂腺囊肿：多发生于耳垂后下方。 　　2．神经源肿瘤：颈部神经源肿瘤以神经鞘瘤常见，发生在咽旁颈侧，呈单发、无痛肿块，较硬，可能来自交感神经舌下神经、迷走神经或颈丛膈神经的鞘膜细胞。 　　3．颈动脉体瘤：又称非嗜铬副神经节瘤，发生自颈总动脉分叉后面的颈动脉体，该小体正常平均3．5MM。肿瘤生长缓慢，循动脉扩展，可达到 2—6CM，肿瘤多呈圆形或椭圆形，实体有包膜，多发生在单侧，病程可达 5—7年，肿瘤可压迫神经如迷走神经、交感神经等。肿瘤质较软，血管丰富，可听到杂音，肿瘤细胞呈多边形或梭形，胞浆嗜酸，有细颗粒，胞核呈空泡状有核仁，瘤细胞成团。 根据不同病因，给予相应治疗： 1、颈部鳃裂囊肿，甲状舌管囊肿或瘘管，应手术治疗。 2、甲状腺腺瘤应手术切除，术时应避免损伤喉神经，防止声带麻痹，声音嘶哑。 3、涎腺来源及神经源性良性肿瘤宜经颈侧途径摘除肿瘤，以便明确颈动脉、颈内静脉、迷走神经，舌下神经之位置，避免剥离肿瘤时误伤。 4、鼻咽癌、扁桃体癌引起的颈淋巴结转移，采用放射治疗，效果较好。喉癌引起的颈淋巴结转移，放疗效果欠佳，应及时行颈淋巴结廓清术。 5、恶性淋巴瘤多采用放疗和化疗相结合的治疗方法。 6、对于颈淋巴结核，应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。 7、急性颈淋巴结炎应积极使用消炎药物 致命的感染-深颈部感染 　 公布时间: 2003/8/1 点选次数: 1861 近年来因为生活富裕，罹患慢性病的比率逐渐增加。像一般人常见的感冒、牙痛、扁桃腺炎等，皆可因适当的治疗在短时间内痊愈；但对於患有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病或免疫能力较差者，如癌症，若未在72小时内有效控制炎症，则容易引起颈部深层的筋膜感染（统称：深颈部感染）。一旦严重感染，局部容易迅速的肿胀压迫颈部有限的空间，进而引发上呼吸道阻塞造成窒息、败血症等後遗症，其死亡率甚至高达40%以上。 深颈部感染的相关概念 一、定义：颈部深层筋膜感染。又分为：後咽空间（retropharyngeal space）扁桃空间（peritonsillar space）下颔下空间（submandibular space）腮腺空间（parotid space）颊空间（buccal space）。范围包括颅底部（头颈後上端凹陷处）深到横膈（胸腔与腹腔交接处），内含有神经、血管、脏器、食道等。 二、菌种：一般常见为链球菌(Streptococcus species)或葡萄球菌(Staphylococcus species)。若患有糖尿病者常合并有颗粒性自血球低下之病源菌为克雷白肺炎球菌(Klebsiella pneumonia species)。 三、高危险群：深颈部感染的患者约有70%是合并患有糖尿病，高血压、长期慢性病的全身疾病或免疫能力较差者等；其中以糖尿病患最多约占50%。 四、传染途径：其中引发感染的途径很多，因牙齿疾病引起的占60%为最常见、有30%为呼吸道感染（如：急性扁桃腺炎，咽炎），27%为吞食异物造成食道损伤所致。 五、威胁性：感染扩散迅速，一旦细菌侵入，即迅速向後向下方进行，直接肿胀压迫气管造成窒息；心脏外包膜发炎；肌肉、韧带、筋膜、坏死发炎；败血症等，或直达颈部动脉，波及血管、内脏器，引起颈动脉出血、颈静脉血栓而致死。在西元1995年Mosher学者称深颈部感染之发展如"Lincoln highway"（如行走在林肯高速公路）般，在72小时内，就有致命危险 。杨怡和学者在民国85年也曾针对此感染之发展指出三大特点3F's：feared (令人惧怕的)、fatal (致死的)、fluctuantrarely (乏波动地)。其死亡原因常是感染蔓延迅速；无法有效维持呼吸道通畅及合并败血性休克。 六、临床症状：迅速恶化的咽喉疼痛、吞咽困难、体温上升、呼吸困难、口水外溢、说话闷音、端坐性呼吸姿势等。 七、诊断：临床症状、病史、间接喉镜或纤维内视镜检查，最重要的是颈部放射线检查。以X光之侧面影像有以下发现：1.脊柱前软组织厚度增加。2.脊柱前软组织有空气。3.颈部脊柱的弯度改变。4.脊椎骨糜烂而颈部电脑断层摄影可提供更精确的资料，如脓疡的正确位置与范围，可作为手术的重叁考。 八、治疗：早期诊断可利用颈部超音波做脓疡穿刺引流及细菌培养。必要时积极外科扩创引流及针对菌种有效的抗生素使用，支持性疗法也很重要、如伤口照顾、高营养高卡路里饮食、水分及胧解质的平衡、心肺功能的维护、防止压力性溃疡及全身性疾病的治疗，均能有效提高愈後。 深颈部感染之照护 主要是保持病患呼吸道的通畅。 一、呼吸道完全阻塞者及突发性窒息者： 常见的紧急方式是经内视镜导入的鼻气管插管。但咽後脓疡的病人置入管内插管容易引起脓疡破裂造成吸入性肺炎，故应施行气管切开术，并细心持续的观察以维持呼吸道通畅。 二、部份呼吸道阻塞者照护须知为： 1. 床旁备气切包、氧气及抽痰机、协助个案维持正确的姿势：坐起、背伸直、颈部前倾并伸直头与下颔以利呼吸道打开。呼吸技巧的教导；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽和潮湿瓶的使用以减少抽痰的频率及所引发的剧烈咳嗽。避兔痰液黏稠形成梗塞，或抽痰时引发呼吸困难。 2. 持续评估造成呼吸道窘迫之危险因子的存在情形，如：浓稠痰液、食物或异物吸入、剧烈咳嗽、颈屈曲、舌後倾、紧张、焦虑、激动及肺部续发感染。此外，在伤口肿胀处做记号，观察呼吸道是否受压迫；;评估呼吸型态、频率、深度、呼吸声、颈部肿胀的大小、颈部的姿势、颈动脉的搏动与支气管位置等。 3. 当颈部肿胀压迫呼吸道时需外科扩创引流。手术後伤口换药应注意组织之氧合，经常冲洗伤口至清澈为止同时清除坏死组织，且湿敷料勿紧塞伤口，以增进组织氧合及伤口愈合，预防缺氧而有厌氧菌产生再次感染。 三、支持性护理包括： 1. 鼓励插取高营养的食物，当个案伤口肿胀及疼痛，无法张口正常进食，此时插胃管又怕伤及食道及气管，而流质饮食会有呛食的危险，因此，教导个案家属制作合宜冰冷的软质高蛋白饮食，如：鸡冻，苹果泥等食物对伤口之疼痛及愈合有很大的帮助。 2. 适时提供生理舒适、减轻疼痛，观察水份与电解平衡、控制血糖、心肺功能训练及监控全身性疾病；减少压力源与安全的需要，避免其他感染。 3. 主动表达关切，并询问个案及家属的需求，当患者有呼吸困难、疼痛、面对窒息的恐惧，因无法充分表达，而产生极大心理压力，须时时注意其心理问题，适时给予卫教提供必要的协助，能有效化解对疾病发展的无力感。对於家属的努力给予称赞可增加信心。 结论 深颈部感染是一种死亡率高且後遗症严重的一种疾病，面对此类患者的治疗与照护，对临床医护人员而言是一大挑战，对病患及家属来说也产生极大的心理压力。一般在早期诊断及各科医护人员共同努力医治下，并给予病人家属良好的沟通後，大部分的病患都可安然渡过危险期而有良好的愈後。故对此类疾病应积极接受专科医师的治疗，以控制炎症的发展，减少并发症及降低死亡率。而为了预防再次感染，高危险群患者需接种感冒疫苗、摄取适当的营养及每日适量的运动、维持规律的生活型态，除可以提高免疫能力外还可以降低感染再度发生的机率。 　喉咽损伤并发颈部感染一例报道 滕霞娟 文献标识码：　A 文章编号：0258-5898(2000)03-0223-01 　　临床资料　男性，33岁，1990年3月喝鱼汤后自觉左侧咽喉部导物梗感伴灼痛，患者当即吞食饭团无明显障碍。3天后突发高热39℃，左颈前疼痛，遂去本市某医院内科急诊，给予抗菌素静脉点滴，次日因高热不退住院治疗，颈部肿痛加重，颈前甲状腺部位触痛明显，诊断：亚急性甲状腺炎，强的松15mg/d分3次口服，疗效不佳。经本院内分泌科会诊转入我院，加大强的松剂量45mg/d分3次口服，经治疗疼痛未减，继之出现局部皮肤红肿，伴波动感，外科会诊诊断为左侧颈部脓肿，行切开引流，局部换药并加强消炎治疗，激素递减，但局部创口深而不愈合。历时3月左颈部创口缩小并形成瘘管，通过瘘管口作逆行碘油造影，显示食管内有造影剂。于1990年11月25日转入胸外科，在全麻下行食道镜检查，自颈部瘘口注入美兰溶液后发现在左侧梨状窝底部溢出，即转入耳鼻喉科，在全麻下行左侧颈部瘘管切除术，7天拆线，伤口愈合。术后第10d原瘘口部位再次出现红、肿，继之又形成脓肿，由原切口处切开引流，在控制感染后改为局麻下再次手术，术中尽可能切除形成瘘管的疤痕组织后，嘱患者经口吞下少量美兰溶液，此时清楚地看到从左梨状窝底部小孔流出，荷包缝扎该小孔，7d拆线，伤口Ⅰ期愈合，于1991年2月8日出院。随访至今无复发。 　　讨论　该病例提示：要加强宣传教育，有异物史者应及时去耳鼻咽喉科就诊，尽量取出异物，切勿盲目以食团吞下之，避免并发症发生。详细、正确的病史提供和询问是很重要的，本例因患者不了解异物引起并发症的严重性，而医师询问病史又不够细致，故误诊为亚急性甲状腺炎，延误治疗长达数月之久。对反复久治不愈的瘘管，应即考虑逆行造影术，对诊断可能提供一定的线索。本例由喉咽异物损伤并发颈部感染瘘管形成，感染性瘘管周围疤痕组织多，管腔难以辨认，从而大大增加了手术难度。经改用局麻下手术，患者在清醒状态下与手术医师配合，可作吞咽动作，找准方向，这确不失为一个好方法。 滕霞娟：女，1955年1月出生，主治医师 滕霞娟(上海第二医科大学瑞金医院　耳鼻喉科，上海　200025) ================================================================== 致命的深頸部感染 老王患有糖尿病，前一陣子覺得喉嚨痛不以為意。這幾天突然頸部腫大，張口困難，並且有輕微發燒，呼吸也變的不太順暢。經由家人帶至本院急診，經照會耳鼻喉科醫師後，診斷是得了”深頸部感染”。於是即刻安排電腦斷層，並接受手術切開引流膿瘍，撿回了一條老命。 要了解深頸部感染，必須由我們頸部的構造談起。人體的頸部有許多的肌肉以及主要的幾條大血管所構成。這一些肌肉血管外面都有一層結締組織包覆著，這些結締組織之間就形成了一些潛藏的空間。這些空間有的彼此相連，最長的範圍還由頭顱的底部一直延伸到尾椎骨，於是就給了一些深層感染絕佳的擴散機會。臨床上常見的深頸部感染有側咽空間膿瘍，後咽空間膿瘍，扁桃腺周圍膿瘍等。 此病好發在秋冬季節，臨床上症狀以發燒，疼痛，吞嚥困難，頸部腫脹為主。有的會有張口困難的情況，嚴重的會影響頸部的呼吸道。若是有呼吸困難的狀況，則建議做氣管切開手術。深頸部感染的誘發原因，在兒童以上呼吸道的感染為主，在成人則是以齒源性感染為主因。臨床上病人常合併有糖尿病，而有許多人是不自知的。一般影像檢查可以做X光攝影或電腦斷層，可以見到頸部軟組織的腫脹。電腦斷層於臨床上較有用，可以幫助判斷感染的範圍以及是否有膿瘍的產生。治療上以抗生素為主，不過常常由於有多重菌種故至少合併兩種以上的抗生素使用。症狀不嚴重時可以先以細針抽吸，若48至72小時無明顯改善，或症狀持續惡化則建議至開刀房做清創引流膿瘍手術。此病住院常需至少1至2週，較長者亦有需要住院到數月之久。住院除了抗生素治療之外，血糖的控制，傷口的照顧也很重要。由於成人以齒源性感染為主，故常照會牙科醫師以協助清除口腔內的感染或是蛀牙。 深頸部感染是一個有致命危險的疾病，尤其在老年人，免疫力不佳者機會更是大增。若是感染擴散至胸部縱隔腔則死亡率超過百分之五十，千萬不可不小心。其他嚴重的併發症包括敗血症，頸靜脈血栓，顱神經病變，吸入性肺炎等等。本科曾於1999年到2004年統計本院深頸部感染病患共154名：其中潛在因子以糖尿病佔26%最多，細菌學以克雷伯氏肺炎菌為最多。154例中有41名接受切開引流治療，共有2名病患死亡。 若是你的親朋好友有感冒症狀持續惡化，頸部腫脹，吞嚥疼痛，呼吸困難的情況，請帶他至本院耳鼻喉科做詳細的檢查與治療。 ============================================================================================================================================ 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBLs的防治对策 作者:郭丽珍 蒋建清 杨月霞 等　来源:　最后修改于：2005-11-5 超广谱β-内酰胺酶（extended spectrumβ-lactamases，ESBLs）由质粒介导，可在菌株间转移和传播，产ESBLs菌株不但对β-内酰胺类抗生素耐药，也对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物耐药 ［1］ ，给临床抗感染治疗带来很大困难。我们通过前瞻性监测大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs的情况，对产ESBLs菌感染者进行临床调查，着重对大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs与抗菌药物使用间的关系进行分析研究，提醒临床医生注意合理使用抗感染药物，防止ESBLs的产生与传播。 1 与方法 1999～2001年我院住院病人送检的标本，培养出大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌进行产ESBLs的检测，通过查阅病历记录及实验室检查结果，详细记录调查表，统计产ESBLs和非产ESBLs菌感染者抗感染药的使用。细菌培养鉴定用梅里埃Vitek-32细菌分析仪，药敏用GNS-506卡，由梅里埃公司提供。 2 结果 2.1 一般概况 1999年和2000年产ESBLs菌感染者56例次，排除院外感染，流行病学调查42例，住院48例次。42 例ESBLs阳性患者中，大肠埃希菌感染17例，肺炎克雷伯菌感染20例，大肠埃希菌伴肺炎克雷伯菌感染5例。42例中男35例，女7例，年龄52.70±22.01岁，60岁以上占47.62%，住院102.9±94.34天。调查非产ESBLs菌感染者38例（大肠埃希菌感染17例，肺炎克雷伯菌感染19例，大肠埃希菌伴肺炎克雷伯菌感染2例），男18例，女20例，年龄46.46±23.77岁，60岁以上占34.21%，住院42.66±46.07天。产ESBLs菌感染者的住院天数显著多于非产ESBLs菌感染者（P<0.01）。 2.2 致病菌与药敏概况 42例共检出产ESBLs的肺炎克雷伯菌43株，大肠埃希菌43株，标本主要来源于痰占74.42%，其次是脓性分泌物占15.12%;同时检出铜绿假单胞菌37株，阴沟肠杆菌8株，真菌35株，其它菌55株。我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，ESBLs检出率2000年比1999年显著上升，2001年开始下降，详见表1。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs产生株和非ESBLs产生株对亚胺培南均高度敏感，ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率显著高于非ESBLs产生株（P<0.01）。ESBLs产生株无论是肺炎克雷伯菌还是大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素都高度耐药，对第三代头孢菌素头孢噻肟钠耐药率分别为95.74%和98.08%，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类的交叉耐药率为65.78%～96.67%，具体见表2。 表1 1999～2001年产ESBLs菌的检出率 表2 产ESBLs菌与非产ESBLs菌的耐药率 2.3 抗感染药使用情况 42例产ESBLs菌感染者，整个住院期间使用最多抗感染药达24种，最少3种，平均10.9±5.1种;二联用药占71.43%，三联用药占28.57%。产ESˉBLs菌感染者第三代头孢菌素的使用频数（DDDs）占所有抗感染药物的27.61%。ESBLs分离前2周使用第三代头孢菌素占70.21%。前2周未采用第三代头孢的患者大多使用特灭菌、美洛西林、阿乐欣或特美汀，其中8例2周内使用2种第三代头孢菌素，占19.05%;鉴定ESBLs阳性后两周选用第三代头孢菌素的占47.62%，其中7例还选用2种第三代头孢菌素;使用加酶复合制剂的占36.17%、喹诺酮类占17.02%，广谱青霉素占19.15%。非产ESBLs菌感染者细菌分离前2周使用第三代头孢菌素占39.47%，且有6例第三代头孢菌素刚开始用1天。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离前2周使用第三代头孢菌素产ESBLs菌感染者显著高于非产ESBLs菌感染者（P<0.05）。 3 讨论 3.1 ESBLs的易感因素 Pena等 ［2］ 在一次ICU ESBLs-Kp暴发期间对所有ICU患者粪便中致病菌作了调查，认为在ESBLs-Kp流行的环境中，利于交叉感染的一些操作如尿道插管、机械通气等，与感染最为相关，且在住院过程中危险性增加。本研究中产ESBLs菌感染者高龄多、住院期显著长于非产ESBLs菌感染者;产ESBLs菌感染者大多有严重的原发病，脑卒中瘫痪、肿瘤、慢性下呼吸道疾病在本组中占59.52%，下呼吸道感染者都有吸氧及雾化吸入治疗，2 例使用呼吸机，1例气管插管;泌尿道感染者都有导尿史，使用皮质激素者占54.76%。高龄、机体免疫力低下、长期住院患者是ESBLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗、介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。 3.2 细菌产ESBLs与抗感染药物使用的关系 研究表明 ［3］ 产ESBLs的肺炎克雷伯菌菌血症者，1/3在菌血症发生前2周用第三代头孢菌素治疗;无ESBLs的肺炎克雷伯菌菌血症者，仅3%2周前接受第三代头孢菌素治疗。本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离前2周使用第三代头孢菌素，产ESBLs菌感染者显著高于非产ESBLs菌感染者，第三代头孢的大量使用诱导了ESBLs的产生。感染前14天内病人接受第三代头孢菌素治疗是ESBLs阳性菌感染的重要因素。据报道 ［4］ 铜绿假单胞菌可产生B类和D类ESBLs，本组检出37株铜绿假单胞菌6株呈多重耐药，估计也产生ESBLs。我院对此未作监测，应引起注意。 3.3 产ESBLs菌感染者的治疗 目前所有文献报道碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）对ESBLs最有效，可作为首选药物，本实验中药敏结果也证实这一点。其次头孢菌素类抗生素（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）对ESBLs也有一定作用。但本组头孢西丁耐药率为100.0%，可能与Ampc酶有关。由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的ESBLs大多是由TEM-1、TEM-2和SHV-1点突变而来，称A类ESBLs，能水解第三代头孢，即使个别菌株体外试验敏感，但体内疗效不佳。对确认的ESBLs菌株感染，即使药敏对第三代头孢菌素敏感，也不可使用。本组有20例检出ESBLs后选用第三代头孢抗感染，效果不好。 从表2中可以看出阿莫西林+棒酸（AMC）的耐药率为73.08%和97.87%，与文献 ［1］ 报道相近，可能与产酶量有关。该类酶可被三唑巴坦所抑制，但舒巴坦、克拉维酸不能抑制。本组产ESBLs细菌对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类的交叉耐药率为65.78%～96.67%，临床再使用意义不大。目前碳青霉烯类抗生素已成为治疗产ESBLs菌感染的最后一道防线。 本组产ESBLs菌感染者住院期长，整个住院期使用抗感染药种类多，最多达24种，超过10种的有23例（54.76%）。随着抗感染药使用种类增多，真菌感染的危险性增加，过多的联合用药或更换多种抗感染药，特别是广谱抗生素易引起菌群失调，导致真菌二重感染 ［5］ ;本组联用抗真菌药21例（50%），培养出真菌35株，应引起足够的重视。 3.4 预防与控制 ESBLs产生耐药性大多是在接触抗生素后获得，并通过耐药基因转移而播散，也可通过基因表达而传至下一代。它能通过整合作用在细菌中播散，因而易造成暴发感染。即使感染控制后，携带ESBLs基因的耐药质粒仍可以在很长一段时间内继续存在，成为再次暴发的危险因素。本组有6例感染症状控制一段时间后，当免疫力下降时又出现症状，经培养又是产ESBLs菌。由于抗生素具有明显的选择性压力，合理应用抗生素则是对抗多重耐药菌的重要手段。根据药敏结果和疾病的发展规律调整、使用抗感染药，对ESBLs菌进行密切监测，对检出产ESˉBLs菌感染的患者提请临床加强消毒隔离，防止交叉感染。严重的基础病、高龄、机体免疫力低下、长期住院者是ESˉBLs菌感染的易感宿主，皮质激素、化疗及介入性疗法是ESBLs感染的高危因素。滥用抗感染药是产生ESBLs的重要因素，合理使用抗感染药是防止ESBLs产生的主要措施。我院通过加强抗感染药物的使用管理及对ESBLs菌感染者加强消毒隔离，2001年在大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌检出率上升的情况下，ESBLs的阳性率却下降;而且真菌的检出率也明显下降，也证明了这些措施的有效性。 37种抗菌药对肺炎克雷伯菌肺炎亚种的敏感性考察 =======================================================================37种抗菌药对肺炎克雷伯菌肺炎亚种的敏感性考察 　　罗建良 陆学东 陈连剑 龙启才 2004-11-26 中华中西医杂志 2004年10月 第5卷 第19期 肺炎克雷伯菌肺炎亚种（Klebsiella pneumoniae subsp.pneumoniae，KPP）属革兰阴性杆菌，是引起下呼吸道感染，败血症和院内感染的常见细菌。目前国内仅见早年资料报道该菌对临床上常用抗生素的耐药性。KPP可产生超广谱β-内酰胺酶，对多种抗菌药产生耐药 ［1］ ，甚至对碳青霉烯类抗生素也产生耐药 ［2］ 。我们采用细菌鉴定和药敏分析系统，测定2002年5月～2004年5月深圳市福田人民医院就诊病人分离了137株KPP对37种抗菌药物的敏感特征，并对其在临床感染中的分布特点进行了分析，以了解本单位的KPP对抗菌药的敏感 性，为临床选药提供参考。 　　1 材料与方法 1.1 标本来源 2002年5月～2004年5月深圳市福田医院门诊及住院病人的137株肺炎克雷伯菌肺炎亚种。标本来源于痰液，伤口分泌物，血液，尿液，化脓及创伤标本，粪便，生殖道标本，骨髓标本，腹水，咽喉拭子等。 1.2 抗菌药物 37种抗菌药物包括阿米卡星、复方阿莫西林、阿莫西林、安曲南、头孢他啶、头孢磺啶、头孢噻吩、环丙沙星、氯洁霉素、多粘菌素E、头孢噻肟钠、头孢呋辛、头孢西丁、红霉素、复方氨苄西林。头孢匹美、磷霉素、褐霉素、呋喃妥因、庆大霉素、亚安培南、左氟沙星、美洛培南、米诺环素、奈替米星、氟哌酸、苯唑西林、青霉素、哌拉西林、链阳霉素、利福平、复方替卡西林、替卡西林/棒酸、替考拉宁、四环素、替卡西林和复方替卡西林。分别为法国梅里埃公司产品。 1.3 培养基 血琼脂平板，巧克力平板，MCK平板均系广州通泰生物公司厂产品。 1.4 菌株鉴定和药敏试验 按常规方法分离菌株，以ATB Expression鉴定仪进行鉴定。采用ATB Expression系统，以大肠埃希氏菌（ATCC25922）为质控菌株测试37种抗菌药的敏感性。并按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准进行结果判断。 　　2 结果 2.1 KPP在临床标本中的分布 2年来共分离KPP共137株，其中痰液77株，伤口分泌物3株，血液5株，尿液10株，化脓及创伤标本4株，粪便14株，生殖道标本3株，骨髓标本5株，腹水3株，咽喉拭子13株。 2.2 37种抗菌药物对137株KPP的抗菌活性 37种抗菌药物对KPP的抗菌活性见表1。KPP对这些抗菌药的敏感性大致可分为三类。一类是抗菌活性>95%，属高度敏感药。另一类是抗菌活性在15%～70%之间，属部分或大部分耐药。第三类是具有完全耐药（>90%耐药）。 　　表1 37种抗菌药物对137株肺炎克雷伯菌肺炎亚种的抗菌活性 （略） 　　37种抗菌药中，KPP对其中5种其中抗菌药的抗菌活 性>95%的是呋喃妥因、亚安培南、美洛培南、左氟沙星、氟哌酸为代表的二代喹诺酮类。仅占测试药物的13.9%。这5种药对KPP感染在目前阶段是有效的。 在37种抗菌药中，其中有17种抗菌药抗菌活性仅在15%～70%之间。情况稍好的10种药的抗菌活性约在50%（49%～69%），包括阿米卡星、复方阿莫西林、多粘菌素E、头孢西丁、头孢匹美、奈替米星、环丙沙星、复方替卡西林、替卡西林-棒酸和以头孢噻肟钠为代表的第三代头孢菌素。另有7种药的抗菌活性约在<45%（15%～44%），基本上可视为对KPP无效。头孢他啶、头孢呋辛、复方氨苄西林、庆大霉素、哌拉西林、复方替卡西林和以头孢噻吩为代表的第一代头孢菌素。 实验结果显示，KPP对其中15种属于完全耐药（>95%耐药）。KPP除了阿莫西林为代表的A组青霉素耐药率为97%，替卡西林为94%以外，对其它13种抗菌药100%耐药。它们包括β-内酰胺类的安曲南、头孢磺啶、青霉素、苯唑西林，非β-内酰胺类的氯洁霉素、红霉素、磷霉素、褐霉素、米诺环素、四环素、链阳霉素、利福平和多肽类抗生素替考拉宁。与冯瑞祥等人报道有一定的相似性 ［3］ 。此外，我们测定了凝固酶阴性的KPP对苯唑西林耐药率为100%。 3 讨论 　　137株KPP来源分析表明该菌是呼吸道感染主要致病菌之一，其中有56.2%来自呼吸道感染标本，约10%分别来自粪便和咽喉拭子标本。显示呼吸道标本是KPP的主要来源。当前革兰阴性菌的耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和由染色体、质粒编码的AmpC酶引起。ESBL可水解β-内酰胺环，尤其对头孢他啶和氨曲南等新型广谱头孢菌素的破坏作用强。ESBL由常见的酶如β-内酰胺TEM2衍生而来，是一种引起革兰阴性菌对氨苄西林产主耐药的常见酶。ESBL最常见于肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌，其质粒上常常携带着对其他抗生素耐药的基因。华南地区肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶主要以CTX-M（头孢噻肟酶）系列中CTX-M-13型和CTX-M-14型为主，华东地区则以CTX-M-9和CTX-M-14型为主，而北京地区主要以CTX-M-11型为主 ［4～7］ 。KPP耐药株地域差异可能会带来抗菌药的不同敏感性的差异。本研究的数据表明，KPP对第三代头孢菌素只有50%的敏感，显示了抗革兰阴性菌为主第三代头孢菌素对KPP的耐药问题令人担忧。深圳地区的同行8年前测定了22种抗菌药的MIC（最小抑菌浓度）均比以前有所升高 ［8］ 。结合我们的数据，说明KPP对抗菌药的耐药日益严重，尤其对β-内酰胺类抗生素。美国、南非等7国在7家医院收集了216例病人的血培养呈肺炎克雷伯杆菌阳性。其中约15%病人的肺炎克雷伯杆菌具有ESBL阳性，85%病人阴性。而这些15%病人中，约1/3的患者在菌血症出现前2周曾用过第三代头孢菌素的治疗。然而，ESBL阴性的克雷伯杆菌菌血症患者只有3%2周前用过第三代头孢菌素的治疗。因此，可以认为，第三代头孢菌素的应用是发生有ESBL克雷伯杆菌菌血症的危险因素之一。为什么第三代头孢菌素会成为ESBL克雷伯杆菌菌血症的危险因素的原因尚未清楚。不过，约2/3患有具ESBL克雷伯杆菌菌血症的病人，并没有应用过第三代头孢菌素。 幸运的是，本单位所鉴定的KPP对两种碳青霉烯类抗生素（亚安培南和美洛培南），氟哌酸为代表的二代喹诺酮和三代喹诺酮左氟沙星仍然有高度敏感性。与孙杰等人的报道有共同点 ［9］ ，但未见到Bradford等人报道的KPP对碳青霉烯类抗生素产生耐药的现象 ［2］ 。 研究细菌对药物的敏感性，目的是为了合理用药。对一批因肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌所引起对头孢他啶具耐药性的病人进行抗菌治疗的结果表明，如事先证明抗菌药体外有效，治疗后只有1人（1/19）死亡。相反，事先接受静脉用药而后来又体外证明无效抗菌药，死亡人数达5人（5/12）。两组的差异有显著性（P=0.02）。对药敏试验的重要性可见一斑。有人指出，在细菌对抗生素产生耐药的过程中，细菌和抗生素都不是旁观者。细菌能通过多种作用机制提高自身的突变率，从而导致其成为耐药株的机会增加。抗生素也通过对细菌耐药的 发生施加压力，增加细菌的突变率。因此，规范应用抗菌药，尽可能减少抗菌药使用所致的选择性压力是必要的。 　ICU中肺炎克雷伯菌致院内感染耐药性分析 朱明 张涛 2004-7-24 16:02:00 中华实用医药杂志 2004年6月 第4卷 第11期 【摘要】 目的 通过对我院ICU2002～2003年肺炎克雷伯菌所致院内感染的细菌耐药性分析，为临床合理使用抗生素提供依据。方法 通过采集2002～2003年入院48h以上的ICU患者临床标本140例，行细菌培养共检出肺炎克雷伯菌140株，同时进行药物敏感性试验及超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测。结果 连续2年耐药率在80%以上的抗生素有:氨苄青、头孢唑啉、庆大霉素、头孢呋辛、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢曲松、环丙沙星，2003年耐药率在80%以上的抗生素还有:氨曲南、头孢噻肟;两年间耐药率升高超过10%的抗生素有:头孢噻肟、氨曲南、头孢他啶，而头孢哌酮/舒巴坦的耐药率升高也达8.2%;耐药率下降最为显著的抗生素是替卡西林/克拉维酸;耐药率在20%以下的抗生素有:亚胺培能/西司他丁、头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦;两年间亚胺培能/西司他丁的敏感率均为100%。结论 我院ICU中院内感染的肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率明显高于国内报道，且呈现不断升高趋势，其对多数抗生素的耐药率很高，加酶抑制剂的抗生素对其敏感性亦不高，碳青酶烯类抗生素对其保持很好的敏感性;一段时间内暂时停用或少用加酶抑制剂的抗生素对恢复其抗菌活性可能是有效的方法;应避免滥用三代头孢菌素以减少诱导产生ESBLs。