头癣诊疗指南（2008版）

医生圈医学社区 www.yishengquan.cn/bbs 1 医生圈医学社区 www.yishengquan.cn/bbs 2 头癣诊疗指南（200820082008 2008 版） 一、定义 头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的疾病。根据致病菌种类和宿主反应不同可分 为黄癣、白癣、黑点癣以及脓癣。 二、致病菌及易感因素 致病真菌为皮肤癣菌。皮肤癣菌分为 3个属：①小孢子菌属；②毛癣菌属；③皮癣 菌属。其中小孢子菌属和毛癣菌属可以侵犯毛发引起头癣。头癣常见的病原菌种类包括犬小 孢子菌、奥杜盎小孢子菌、须癣毛癣菌、断发毛癣菌和紫色毛癣菌等。黄癣的致病菌为许兰 毛癣菌。犬小孢子菌和铁锈色小孢子菌可引起白癣。紫色毛癣菌和断发毛癣菌是黑点癣的常 见致病菌。根据皮肤癣菌在自然的生态分布及寄生宿主不同又可分为亲人性、亲动物性和亲 土性 3类。亲动物性和亲土性真菌引起的头癣常伴有较重的炎症反应，易引起脓癣。 中国头癣的致病菌种类随着时间的推移不断发生变迁。20世纪 80年代前，许兰毛癣菌 和铁锈色小孢子菌是国内头癣主要致病菌。80年代晚期，须癣毛癣菌和紫色毛癣菌成为头 癣的主要致病菌。90年代末至今，大部分地区最常见的致病菌为犬小孢子菌和须癣毛癣菌， 这与饲养宠物密切相关。新疆地区由于其独特的地理和气候条件及民族习惯和生活方式的不 同，头癣的主要致病菌种类为紫色毛癣菌、铁锈色小孢子菌和疣状毛癣菌。儿童与患病动物 密切接触，或接触污染物可发病。成人在免疫功能受损是，如长期系统应用糖皮质激素或免 疫抑制剂，可患头癣，这类患者一般同时患有甲癣和手足癣。 三、临床表现 1、白癣：最常见类型。多侵犯儿童，尤以学龄前儿童多见。头部皮损呈灰白色鳞屑性 斑片，圆形或椭圆形，可有卫星病灶。患区头发一般距头皮 2~4mm处断，外围白色菌鞘。 头皮炎症反应轻，偶可伴有脓疱、渗液、结痂，附近淋巴结肿大。一般无自觉症状，偶有轻 度瘙痒。损害一般发展至半年后不再扩大增多，处于相对静止状态，至青春期因皮脂腺的发 育，皮脂分泌增多，游离脂肪酸抑制真菌生长而趋向自愈。若无继发感染，不留瘢痕和脱发 。 但也可转为脓癣，常由接触患癣病的犬、猫、兔等引起。 2、黑点癣：儿童和成人均可发病。头皮损害面积较白癣小而数目较多，常伴不同程度 的炎症反应。病发出头发即折断，其残留端留在毛囊口，呈黑色小点状。无自觉症状或轻微 瘙痒。病程长者治愈后常留有瘢痕，引起局灶性脱发。 3、黄癣：主要见于儿童，成人和青少年也可发生。初起为毛囊口的脓疱或水疱，逐渐 形成碟样硫磺色结痂（黄癣痂）。痂的基底紧黏在毛囊口周围，中间有毛发贯穿。剥去痂皮， 其下为红色稍凹陷的浅溃疡，常伴鼠尿样臭味。病发色暗，毛发变细，无光泽，参差不齐。 一般无明显自觉症状或伴轻度痒感。病程长者，毛囊及头皮萎缩，形成大片瘢痕及永久性脱 发。除新疆、内蒙古等地区外，目前国内此病罕见。 4、脓癣：近年发病有上升趋势。多由白癣或黑点癣发展而来，常为亲动物性或亲土性 真菌感染，如犬小孢子菌、须癣毛癣菌、石膏小孢子菌、疣状毛癣菌等，也有红色毛癣菌、 紫色毛癣菌所致的报道。由于机体反应强烈，引起明显的感染性肉芽肿反应。表现为圆形暗 红色、浸润性或隆起性斑块，表面群集性毛囊性小脓疱，毛囊孔呈蜂窝状，挤压可排出少量 脓液。患区毛发松动易拔出。可有程度不同的疼痛和压痛，附近淋巴结常肿大。愈后常有瘢 痕形成，引起永久性脱发。 医生圈医学社区 www.yishengquan.cn/bbs 3 四、诊断 ①典型临床表现；②真菌学检查阳性，包括镜检阳性和（或）培养分离到皮肤癣菌； ③滤过紫外灯（Wood灯）照射头皮区，黄癣病发呈暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光 ； 黑点癣病发无荧光。④排除头皮脂溢性皮炎、石棉样糠疹、斑秃、银屑病、梅毒性脱发和脓 皮病等疾病。 实验室真菌学检查：①取材和镜检：75%酒精消毒患处后用镊子拔取断发或病发残根进 行真菌学检查。将断发置于载玻片上，滴加 1滴 20%氢氧化钾溶液，显微镜下观察，可见 发内或发外孢子及菌丝。白癣为发外镶嵌性小孢子；黑点癣为发内链状大孢子；黄癣为顺头 发长轴排列的发内菌丝，关节孢子及气泡、气沟，黄癣痂内可见粗细不等的鹿角样菌丝及大 小不等的孢子。脓癣的病发同白癣或黑点癣。但常可见发外菌丝及孢子。②真菌培养和鉴定 ： 将断发接种于含抗生素（如氯霉素）的沙氏培养基或其他皮肤癣菌培养基，如马铃薯培养基 ， 20摄氏度培养 3~4周，根据菌落形态和显微镜下菌丝、孢子的形态鉴定菌种。利用皮肤癣 菌快速鉴别培养基（DTM）可在较短时间内根据培养基颜色来区分是否为皮肤癣菌感染， 值得推广。 五、治疗 1、系统治疗：首选口服药，目前可选择的药物包括灰黄霉素、特比奈芬、伊曲康唑或 氟康唑。灰黄霉素作为传统的系统抗真菌药物在头癣的治疗中获得了较好的疗效，目前仍可 作为一线药物。用法为儿童每日 15~20mg/kg口服，成人 0.6~0.8g/d，分 3次口服，连续服 药 3~4周。该药的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、肝损害、光敏感、药疹、中性粒细胞减 少等，治疗前及结束时应进行血常规和肝功能检查。近年来，新型系统抗真菌药物日益广泛 ， 治疗头癣疗效较好而且安全性高。常用药物为特比奈芬、伊曲康唑或者氟康唑。特比奈芬治 疗头癣成人剂量为每日 250mg，儿童体质量＜20kg，每日 62.5mg，体质量 20~40kg，每日 125mg，疗程 4~6周。特比奈芬对毛癣菌引起的头癣疗效较好，应用安全。伊曲康唑成人每 日 100~200mg，儿童每日 3~5mg/kg，饭后立即服用，疗程 4~6周。伊曲康唑对小孢子菌和 毛癣菌引起的头癣疗效和安全性均较好。氟康唑儿童剂量为每日 6mg/kg，疗程 4~6周。但 氟康唑在国内临床应用经验相对较少。对低龄儿童患者，应按照药品说明书建议的年龄范围 用药，必要时让家属签署知情同意书。 脓癣治疗可选用灰黄霉素或伊曲康唑或特比奈芬，联合小剂量、短期糖皮质激素治疗， 疗程要相对延长 1~2周；联合口服或损害内注射糖皮质激素虽不能提高脓癣的治愈率，但可 以降低炎症反应。如果脓癣合并细菌感染可在细菌药敏结果指导下加用敏感抗生素，对肉芽 肿性斑块切忌切开引流。 2、局部治疗：局部治疗作为系统治疗的辅助措施也很重要。传统的“洗、剃、涂、煮” 四字方针，可有效缩短疗程，提高治愈率。①洗：每日早晨用含酮康唑或联苯苄唑的抗真菌 药物香波洗头一次。②剃：皮损面积较大者每周理发一次，皮损上的病发用镊子拔除，取出 的病发焚毁处理。③涂：外涂抗真菌药软膏或乳膏，如 5%硫磺软膏、5%水杨酸软膏、2% 咪康唑乳膏、1%联苯苄唑乳膏、2%酮康唑乳膏、1%特比奈芬乳膏等，脓癣可局部外涂复方 制剂，有毛囊性脓疱者可加用 2.5%碘酊。④煮：对可能被污染的生活用品，例如理发用具、 毛巾、帽子、枕套、床单等进行煮沸消毒或采用其他方式消毒灭菌，以杜绝间接传播。 六、疗效评定标准 服药结束后复诊并进行真菌镜检，如病发真菌镜检仍阳性，需延长疗程。以后每 10~14 天复查一次，连续 3次阴性后方可认为治愈。