受限空间作业票

受限空间安全作业证 申请部门   申请人   作业证编号   受限空间所属车间   受限空间名称   作业内容   受限空间内原有介质名称   作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人   监护人   作业人   涉及的其他特殊作业   危害辨识 爆炸□ 火灾 □灼伤 □ 烫伤□ 机械伤害 □ 中毒□ 辐射 □ 触电 □ 泄漏 □ 窒息 □ 坠落 □ 落物 □ 掩埋 □ 噪声 □ 塌方 □ 其他： 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析       分析数据                                                 序号 安全措施 执行人 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析     2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板，落实抽堵盲板责任人     3 设备经过置换、吹扫、蒸煮     4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧     5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护     6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具     7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物     8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量     9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等     10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）     11 其他安全措施：     实施安全教育人       申请部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 公司级领导审批意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分                                   说明：作业票保存  第一联：生产部门存查 第二联：监护人备查 第三联：作业人员备查  第四联：安全管理部门存查