室性早搏、非持续性室速的认识和处理

室性早搏、非持续性室速的认 识和处理原则 江苏省人民医院心内科 室性心律失常 • 室性早搏 • 非持续性室性心动过速：持续时间< 30 s • 持续性室性心动过速：持续时间> 30 s,或 者虽然< 30 s,但因出现严重血流动力学障 碍而需要紧急终止者 • 心源性猝死 流行病学提示 • 美国健康军人发生率为0.8%：12导联 体表心电图记录，20岁以下0.5%，50岁以 上约为2.2%。普通人群6小时心电监测发生 率达62% 发生率高 随年龄的增加，发生率也随之增高 流行病学提示 • 国外社区30岁以下无器质性心脏病患者 中，室早不影响愈后，30岁以上人群中， PVCs和NSVT开始影响愈后，运动以及运 动后恢复期时发生的PVCs可能预示着较高 的死亡率。器质心脏病PVCs以及NSVT增 加死亡风险，决定于原发病的种类以及严 重程度。 PVCs和NSVT的危害性与原发心脏病有关 （大于10次/小时为判断指标） 临床检查 • 12 导心电图是最常用的检查技术（Ⅰ类， 证据等级A） QRS 间期延长(120~130 ms)和复极异常 (QTc420~440ms 或300 ms)都是SCD 的预 测因子 临床检查 • 运动试验 中度或高度CHD危险因素的成年室性心律 失常患者，评估药物或消融治疗对运动诱 发室速的疗效(ⅠⅠa类，证据等级B) 临床检查 • Holter/心电监护（Ⅰ类，证据等级A） 检测心律失常、QT、TWA及ST变化，评估 危险度及疗效 z必要时植入记录仪检测（Ⅰ类，证据等级B） 临床检查 • 心电图辅助技术 TWA是识别高危患者的有效, 独立于 EF 值。 ( IIa类，证据等级A) 。 其他如信号平均心电图（SAECG）、心率 变异（HRV）、晚电位未被广泛接受。 （ⅠⅠb类，证据等级B） 临床检查 • 影像学检查 心脏超声检查(Ⅰ类，证据等级B) 超声不能准确评估用MRI、CT或放射性血管显像 (IIa类，证据等级B) MRI对疑诊ARVC的诊断有重要价值 CT对冠状动脉节段及钙化程度进行定量 冠脉造影明确冠状动脉阻塞状况( IIa类，证据等 级C)在临床中普遍采用 临床检查 • 心肌梗死后室速,血运重建治疗并不能减少 该型室速的发生。 • 已出现严重左室功能障碍的冠心病患者,心 肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发 生 临床检查 • 电生理检查 EP用于记录可诱发的室速形态、指导消融、 药物的效果、进行VT的危险度分层以 及评估ICD治疗的效果。 目前EP在MI后患者中具有最高的诱发率和 可重复性 临床检查 Ⅰ类：陈旧MI有室性心律失常相关症状者（证据等级B） 指导和评估CHD患者VT 消融的效果（证据等级B） 宽QRS快速心律失常的诊断（证据等级C）。 伴左心功能不全或心脏结构异常的不明原因的晕厥（证据 等级B） IIa类：EF<40%且伴NSVT的陈旧MI危险分层（证据等级B） 无创检查未明确诊断的考虑可能与心律失常相关的晕厥 （证据等级B） 对HCM、ARVC、Brugada综合征、DCM、LQTS综合征存在争 议 确诊或疑似室性心律失常评估 • 预后及治疗取决于患者的原发病、血流动 力学状况及临床表现。心悸、晕厥前兆和 晕厥是室性心律失常者最重要的症状,其他 包括胸痛、要仔细询问其特点，特别是有 无晕厥及晕厥前兆。 治疗－－原则 • 室性心律失常的治疗的目的是为了降低猝 死的风险，减轻患者的症状以及预防并发 症的出现（如心动过速心肌病），如果治 疗不能带来可能的收益，无需对无症状的 患者进行治疗。 • SCD的风险更多在于原发心脏病的种类以 及严重程度，而较少在于室性心律失常发 生的频率和它们的类别。 治疗－－药物 • 循证医学的研究证实能够有效减少室性心 律失常（包括早搏）以及SCD的发生,并且 较为安全,即使对于心力衰竭患者亦然。因 此,β阻滞剂应该作为AAD治疗的“基石” • 口服胺碘酮对长期生存率的影响仍尚存争 议，长期以及大剂量使用是指南不推荐的。 索它洛尔同样缺乏改善生存的证据,其致心 律失常作用(例如尖端扭转型室速)相对较强。 治疗－－药物 • 尚不具备ICD指征的室速患者, β受体阻滞剂是惟一的一 线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然 无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。 • 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电（storm） 的患者, 此种情况下可供选择的方案有两种,其一是索它洛 尔,其二是胺碘酮和β阻滞剂联用;后者特别适用于合并严 重左室功能障碍的患者。 • 已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发 作,并因此导致ICD的不适当识别与放电, 首选AAD是β阻 滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐 受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮，药物无效可 考虑消融房室结。 治疗－－药物 • 对减慢性病人可以应注意及时静脉或口服补充钾 离子、镁离子，特别是在低血钾和/或低血镁时。 • 对于伴有左室功能障碍者,充分应用具有逆转左室 重构作用的药物, 如ACE、ARB以及醛固酮拮抗剂 等。这些药物可以通过逆转左室不良重构从而减 少VA以及SCD的发生。 • 抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降 低SCD的作用 • 至于n-23脂肪酸和它汀类药物是否具有治疗VA和 预防SCD的作用尚需进一步评价。 治疗－－ICD • 心梗或非缺血性心肌病的左室功能障碍者, ICD在SCD的一级预防和二级预防作用已获 公认（降低23%到55%）。 • 大多数患者无法承受置入ICD所需费用(特 别是在我国) 。因此,在选择ICD指征时应结 合指南建议尽可能选择高危患者 • 注意起搏模式的程控,尽可能减少单纯右室 起搏。尽可能减少单纯右室起搏的比例。 治疗－－RFCA • I类：低SCD风险以单形性室速为主，药物无效或不愿服药 (证据等级C)，束支折返性室速(证据等级C)、ICD后持续性 VT反复放电而电刺激程序无效或药物无效及不愿服药(证据 等级C)、WPW伴房颤前传猝死的幸存者(证据等级B)。 • IIa类：低SCD风险非持续性单形性室速或有症状的单形性室 早为主，药物无效或不愿服药，消融可能有效(证据等级C)、 WPW旁路不应期小于240ms(证据等级B)。 • IIb类：由形态相同的室早触发室性心律失常风暴，考虑消融 普肯野氏纤维电位(证据等级C)、频发无症状早搏，但为避 免或治疗心动过速心肌病(证据等级C)。 • III类：无症状非频发早搏。 治疗－－RFCA • 缺乏大样本多中心随机，与术者经验有 关 • 随着三维导航技术为平台的消融新技术在临 床的应用，配合冷盐水灌注导管、心外膜消 融途径等消融技术的改进，将提高消融的成 功率，扩大其适应症范围 治疗－－外科 • 外科手术切除致病灶或者发病基质通常被认 为是最后一线治疗，应当在术中标测指导下 进行。 • 目前有关该治疗方法的文献多数是在导管消 融和ICD时代之前发表的，因此，现阶段该 治疗策略的效益风险比值尚需重新评价。 • 谢谢 室性早搏、非持续性室速的认识和处理原则 室性心律失常 流行病学提示 流行病学提示 临床检查 临床检查 临床检查 临床检查 临床检查 临床检查 临床检查 临床检查 确诊或疑似室性心律失常评估 治疗－－原则 治疗－－药物 治疗－－药物 治疗－－药物 治疗－－ICD 治疗－－RFCA 治疗－－RFCA 治疗－－外科