2009美国心脏病学学会荟萃(二)

．学术动态． 1血脂研究 2009美国心脏病学学会荟萃(二) JUPITER(瑞舒伐他汀可预防C反应蛋白升高患者的血 管事件)研究结果一经揭晓就备受关注，该研究最初的结果 已在去年AHA年会上公布。本届ACC年会发布了该研究 的两项最新分析结果。其一，他汀降低静脉血栓栓塞症 (VTE)。研究中，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3．36 mmol／L。高敏C反应蛋白(hsCRP)≥20mg／L的面健康人 群被随机分配接受瑞舒伐他汀20mg／d或安慰刺治疗。对 VrI’E的分析显示，在JUPITER研究中，VTE发生率与心肌梗 死、卒中相当，是一个严重的血管事件。瑞舒伐他汀使症状 性V1色风险显著降低43％。其二，远期心血管转归的分析 显示，接受瑞舒伐他汀治疗，成功达到靶目标(LDL-C<1．81 mmol／L，hsCRP<20g／L)者的心血管危险降低65％。相比 之下，接受瑞舒伐他汀治疗但未达到此靶标者的心血管危险 降低36％。研究者认为，既往JUPITER研究结果已显示他 汀治疗对炎症因子hsCRP升高的低胆固醇水平人群疗效很 好。现在，这种益处不仅来自胆固醇水平的降低，而且来自 hsCRP的降低．JUPITER研究意义主要有以下3方面：(1) 该研究是冠心病一级预防中一项比较重要的研究，既往他汀 研究大多为二级预防，而且多关注高危人群。(2)心血管疾 病的高危患者已使用他汀治疗，而低危患者主要提倡健康生 活方式。无需药物干预。中危人群，如中年男性，有肥胖或超 重、吸烟等危险因素者，胆固醇水平不高，往往未意识到心血 管事件的风险，因此有必要用相对简单的(如hsCRP)检 测m中危人群，在未出现症状前进行预防。研究证实，他汀 是一种费用效益比较好的一级预防策略。(3)他汀预防 VTE的机制除降胆固醇作用外，还有抗炎、抗栓和改善内皮 细胞功能等多效性的共同作用。该研究结果可能会增加他 汀预防VTE的适应证。 AURORA研究结果显示他汀似乎无益于血液透析患 者。该研究纳入50—80岁、接受透析治疗至少3个月的终 末期肾病患者，随机接受瑞舒伐他汀(10rng／d)或安慰剂治 疗。结果显示，虽然他汀治疗使患者胆固醇水平降低了 43％，并使炎症标志物水平轻度降低，但并未降低心血管死 亡率或病残率。研究者认为，这可能与透析患者的动脉硬化 D01：10．3969／j．isan．1007-5410．2009．03．032 作者单位：100730卫生部北京医院心内科 于雪 ·255· 与非透析患者有所不同。以全身炎症反应明显和血管广泛钙 化为特点，而他汀对这些治疗效果差。如果研究纳入较年轻 的终末期肾病患者，在开始透析时或更早就已接受他汀治 疗，结果可能会有所不同，还需要进一步研究。 NAPLESⅡ研究和ARMYDA—RECAPTURE研究是意大 利学者开展的关于PCI术前给予负荷剂量他汀是否能减少 术后心血管并发症的研究。前者结果显示，择期PCI术前 24h内给予负荷剂量阿托伐他汀80Illg可以降低术后非Q 波心肌梗死发生率，该结果在CRP基线水平高的患者更明 显。ARMYDA．RECAPTURE研究结果与其相一致并进一步 表明，阿托伐他汀负荷组30d主要心血管事件的相对危险 性降低43％。将两者结果结合起来可以认为，拟行PCI的 患者可以从术前负荷剂量的他汀获益，不论之前是否在使用 他汀。 2心房颤动相关研究 心房颤动患者脑卒中危险是非心房颤动者的6倍，需要 长期抗凝，口服华法林是抗凝治疗的基石．但有相当一部分 患者不能或不愿服用抗凝药。本届ACC大会上公布的 PROTECTAF研究和ACTIVEA研究结果，有望为这些患者 提供一种替代治疗。 PROTECTAF是关于左心耳封堵术与华法林抗凝预防 心房颤动患者脑卒中危险的随机前瞻性研究。结果显示，对 于非瓣膜病心房颤动患者，使用WATCHMAN装置(一种覆 膜的镍钛合金支架)封堵左心耳，45d后停用华法林，与不 使用该装置并长期服用华法林相比，脑卒中和心血管死亡发 生率降低32％。安全性方面，装置组的操作相关并发症发 生较多，主要是心包积液，一旦成功置人装置并停用华法林 后，装置组并发症发生率显著较低。表明wATCHMAN装置 有效预防了非瓣膜心房颤动患者缺血性脑卒中，同时出血性 脑卒中和大出血这些与华法林治疗相关的事件也不再出现。 专家点评认为置入左心耳封堵装置是一种有创治疗，必须由 有经验的医师操作，即使这样也有发生严重并发症的可能 性。该装置可用于不能耐受抗凝治疗或心房颤动消融的中 高危患者。 ACTIVEA研究探讨在不适于华法林抗凝的心房颤动患 者中，阿司匹林(75—100mg／d)和氯吡格雷(75ms／d)联合 治疗是否比单纯阿司匹林治疗更能有效预防心脑血管并发 症。结果表明，联合治疗可以降低脑卒中、心肌梗死、栓塞、 死亡联合终点事件(6．8％／年比7．6％／年，P=0．01)．单个 万方数据 ·256· 终点分析发现其主要得益于脑卒中发生率的明显降低 (2．4％／年比3．3％／g。P<0．001)，但联合治疗组出血发生 率也高于阿司匹林组(2．o％／年比1．3％／年，P<0．001)。 研究者认为，对于不能或不愿接受华法林抗凝的患者，在阿 司匹林基础上加用氯吡格雷治疗可以作为一种选择，其出血 风险处于可接受范围。 3心力衰竭相关研究 荷兰学者开展的PRIMA研究是为验证这样的假设：以 个体化前脑钠肽氨摹端(NT-proBNP)血清水平指导的慢性 心力衰竭治疗与传统的以临床表现指导的治疗相比，可以改 善患者生存率。平均随访702d的结果表明，通过检测 NT-proBNP水平早期发现心力衰竭恶化及调整治疗并不 能延长患者院外牛存时间，也不能降低病死率和住院率。然 而进一步分析表明，NT—proBNP能一直保持在出院水平的患 者比临床指导治疗的患者院外牛存时间明显延长(721d比 664d，P<0．001)，病死率显著降低(10．9％比33．3％，P< 0．001)。因此，NT．proBNP可以作为随访期间筛选高危患者 的一个参考指标，这些患者需要更多关注。 STICHH2试验和FIX．HF-5试验是为严重心功能不全 患者探索非药物治疗方法。STICHIt2试验入选射血分数 (EF)≤35％并准备行CABG的缺血性心肌病患者，比较在 CABG基础七加心室重建术(SVR，使心室缩小，更接近正常 形态)是否比单纯CABG术更降低病死率或心脏病住院率。 3年的随访得出了否定的结论，FIX．HF-5试验入选纽约心 脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ一Ⅳ级、窄QRS波、EF≤35％ 的心力衰竭患者．植入电子心脏收缩力调制(cardiacoantraIc- tilitymodulation)装置，用一种非兴奋性电信号在心室绝对不 应期刺激心脏．以期提高心肌收缩力。结果表明该方法可以 改善患者心功能分级，增加活动耐力，提高生活质量，但未改 善心肌的无氧阈值。安全性终点显示1年病死率及全因住 院率与对照组相比无差异。 2009年ACCWAHA成人心功能不全诊断和治疗在 ACC召开前不久发布。此次大会再次强调了指南更新内容， 最主要的是增加了对住院心力衰竭患者的医疗管理版块，包 括明确患者住院原因、调整心力衰竭治疗药物、患者从住院 到回家的过渡等详尽内容。 (全文完) (收稿日期：2009-03-24) ．读者．作者．编者． 关于论文中统计学处理的有关要求 1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要作 法。如调查设计(分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究)； 实验设计(具体设计类型。如自身配对设计、成组设计、交叉 设计、析因设计、正交设计等)；临床试验设计(应交代属于 第几期临床试验，采用了何种盲法措施等)。主要作法应围 绕4个基本原则(随机、对照、重复、均衡)概要说明，尤其要 交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。 2．资料的表达与描述：用z±s表达近似服从正态分布 的定量资料，用M(Q。)表达呈偏态分布的定量资料；用统计 表时，要合理安排纵横标目，并将数据的含义表达清楚；用统 计图时，所用统计图的类型应与资料性质相匹配，并使数轴 上刻度值的标法符合数学原则；用相对数时，分母不宜小于 20，要注意区分百分率与百分比。 3．统计分析方法的选择：对于定量资料，应根据所采用 的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统 计分析方法，不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于 定性资料，应根据所采用的设计类型、定性变量的性质和频 数所具备的条件以及分析目的．选用合适的统计分析方法。 不应盲目套用，检验。对于回归分析，应结合专业知识和 散布图，选用合适的同归类型，不应盲目套用简单直线回归 分析，对具有重复试验数据的回归分析资料，不应简单化处 理；对于多因素、多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可 能运用多无统计分析方法．以便对因素之间的交互作用和多 指标之间的内在联系进行全面、合理的解释和评价。 4．统计结果的解释和表达：当P<0．05(或P<0．01) 时，应说明对比组之间的差异有统计学意义，而不应说对比 组之间具有显著性(或非常显著性)的差别；应写明所用统 计分析方法的具体名称(如：成组设计资料的t检验、两因素 析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验 等)，统计量的具体值(如t=3．45，，=4．68，F=6．79等)应 尽可能给出具体的P值(如P=0．0238)；当涉及到总体参数 (如总体均数、总体率等)时，在给出显著性检验结果的同 时，再给出95％置信区间。 万方数据