男性乳腺癌新进展

第14卷 第4期 2008年4月 河 北 医 学 HEBEi MEDICINE Vo1．13，No．4 Apr．，2008 经处理后一般可以再通。 3．5 恶性胸水，需胸腔内给药者，在胸水引流量少于 50ml／d时，可经深静脉导管给予抗癌药物，常用药物 为顺铂，可减缓胸水生长，腔内给药后夹管，管外 口用 肝素帽封闭，并将深静脉导管用胶布固定于胸壁。嘱 患者尽量改变体位，使药物和胸膜广泛接触，6h后开 放引流 J，对使用抗癌药物者，要注意观察药物反应， 监测血常规，同时给予水化、利尿、止呕等治疗。 3．6 穿刺点护理：每日用 l％碘伏对穿刺点进行消 毒，更换敷贴，保持清洁，并注意观察穿刺点部位皮肤 有无红肿、分泌物等。 3．7 拔管护理：患者经引流后，胸痛、胸闷、气促症状 减轻或消除，24h无胸腔积液流出，B超证实无胸水后 可拔管。拔管后，穿刺点用无菌棉签按压 4～5min， 1％碘伏消毒，覆盖敷料。 4 讨 论 胸腔积液为呼吸内科常见病，常规胸腔穿刺抽液 每周2～3次。反复穿刺可增加患者痛苦，容易导致穿 刺部位感染、皮肤溃破以及并发气胸、胸膜反应，甚至 肺水肿 有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔 积液胸水生长速度快，患者耐受差 ，情绪不稳定 ，而需 要穿刺次数多。而深静脉导管引流有以下优点：①操 作简便易行，操作时间短，一般 5～10min可完成操作； ②减少反复穿刺带来的痛苦；③减少反复穿刺过程中 的风险，尤其是常规抽液过程中，随着胸水量的减少， 文章编号：1006-6233(2008)04—0479—04 肺复张，针头容易刺伤胸膜及肺组织而诱发气胸的危 险；④减少患者的经济负担；⑤可采用多种体位，有利 于胸腔积液完全引流；而且在胸水完全引流后仍然能 够进行胸腔内注药；⑥通过调节胸腔积液的引流量，控 制引流速度，避免过多、过快引流引起的复张性肺水 肿；⑦深静脉导管由特殊硅胶材料制成，柔软无刺激 性，患者感觉舒适，并可随意转动体位，不引起疼痛，负 压引流器体积小，携带方便，不影响活动和睡眠，有利 于患者的自我护理。所以值得临床推广应用。但因置 管时操作复杂，留置引流管时间较长，因而对护理人员 有更高的 ，故护理特别重要。 参考文献： [1] 尤黎明．内科护理学[M]．人 民卫生 出版社， 2oo4．1lO． [2] 左泽兰，赵秀英．癌症及骨髓抑制病儿长期中心 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切除术后长期应用雌激素治疗可发生乳腺癌。老年男 性睾酮水平较青壮年时期明显减少，加之肝脏代谢功 能减弱，体内雌激素水平相对提高，这也是男性乳腺癌 的危险因素。 此外，本病还与放射性损伤 、睾丸损伤、Klinefelter 综合征(先天性睾丸发育不全症)、肝病、家族史、癌基 因等因素有关。BRCA1[61和 BRCA2(分别定位予染色 体 17q12～l3和 13q)和家族性乳腺癌有关，在男性 BRCA2基因突变将导致 5％的患病风险。端粒酶 通过合成端粒 DNA阻止端粒丢失，使细胞获得无限增 殖能力，是肿瘤细胞永生化的重要条件，在癌前病变中 即有表达，早于乳癌形态学变化。lO号染色体有缺失 且与 tensin同源的磷酸酯酶基因 PTEN 8 的表达水平 与肿瘤组织学分级和临床分期呈负相关。 2 临床特点 男性乳腺癌发病率随年龄增大而增加，高峰年龄 为52—66岁，迟于女性约 10年 j，国内中位年龄 55岁 10j，国外报告为63岁，30岁和 40岁前发病率分 别为 1％和6％。国内统计男性乳腺癌约占全部乳腺 癌的1．0％ 一1．2％[11，12]，占国内男性恶性肿瘤总 数的0．71％ 一1．08％ ¨，常为单侧，左侧：右侧一般 为 1．15—1．2：1【12 3。国外男性乳腺癌患者约占男性 恶性肿瘤总数的 0．3％ 一1．5％。最常见病理类型为 浸润性导管癌 引¨，小叶原位癌、浸润性小叶癌罕见。 首发症状以乳晕下及其周围无痛性肿块为最常 见，常单侧，左侧稍多于右侧，肿块体积常较小(直径 约0．5cm一6．5cm不等)，边界不清，质地较硬，生长缓 慢，由于男性乳腺退化，常累及乳头和乳晕处皮肤，产 生乳头湿疹、凹陷、退缩、溃疡，且乳头和乳晕下有丰富 的淋巴管网，易早期侵犯胸肌及区域淋巴结，可与皮肤 ． 480 · 胸肌粘连，预后一般较女性乳腺癌为差。 3 诊断与鉴别诊断 男性乳腺发现边界不清、质地较硬的肿块均应首 先考虑乳腺癌的可能。如肿块与皮肤粘连并有乳头回 缩、溃疡等，应仔细检查腋窝、锁骨上下窝有无淋巴结 肿大。男性乳腺癌的临床分期与女性相同，参照 TNM 分期。由于男性乳腺的生理解剖特点及低发病率，致 使医患警惕性差，往，庄确诊时已多为晚期，因此应引起 高度重视，力争早诊早治。乳腺肿块穿刺活检简单快 速，确诊率较高；X线 片主要表现为不规则肿块 阴 影 ，多远离乳头呈偏心位，边缘不规则呈毛刺状伸 展，密度不均．肿块内或外部多有数量不等、分布不均 的微细钙化点；红外热像图、B超、CT及生物、生化标 志物、免疫组化诊断技术的应用等对提高诊断率有一 定帮助。近年来，前哨淋巴结活检(SNB)D41成为早期 诊断乳癌转移的一大热点，细胞角蛋白 CK19较常规 病理切片更能准确诊断前哨淋巴结的转移状态。乳癌 组织内微血管生长程度 与肿瘤的生长和转移关系 密切，微血管密度可作为其诊断及预后评估指标之一。 抗凋亡基因 bag一1 J61在乳癌组织中高表达，与肿瘤的 临床分期、病理分型无关，可作为早期诊断的生物标 记。值得注意的是，乳癌早期诊断不能完全依靠先进 仪器的应用，物理检查及 自我检查是非常有效和重要 的。 男性乳腺癌诊断并不困难，临床上须与以下疾病 相鉴别，并参照有无睾丸、肝脏、肾上腺及垂体疾病，进 行综合分析。①男性乳腺发育症：常见，好发于青年男 性，常为双侧，界清，质韧，多能活动，且乳腺均匀增大。 可有胀痛、压痛。x线片主要表现为乳晕下区三角形 或锥形致密阴影 ，无明显肿块影，一般无钙化 ¨。 ②男性乳腺良性肿块：较少见，包括纤维瘤、脂肪瘤、乳 头状瘤等。③男性乳腺肉瘤：较少见，凡怀疑有此肿蝻 者，均应手术切除，并做病理确诊。 4 治 疗 男性乳腺癌病人特点年龄大，病程长，转移率高， 预后差，因此合理治疗尤为重要。 4．1 手术治疗：一经诊断，应早期行性手术切除， 术式应根据病理分型、临床分期、病人状况及医生经验 来选用。男性乳腺组织少，肿瘤易侵犯胸大肌，易向腋 窝淋巴结及内乳淋巴结转移。资料显示 副¨改 良根治 术和根治术患者 5年生存率分别为 72．7％、75．9％， 两者无显著差异 ，故对于未侵犯胸大肌的患者首选改 良根治术，术后辅以放疗、化疗、内分泌治疗等。 4．2 放射治疗：较多资料表明早期腋淋巴结无转移时 可能已有内乳淋巴结转移，故对早期患者也可放疗。 有腋淋巴结转移者术后辅助放疗，采用 Co60或直线加 维普资讯 http://www.cqvip.com 第 14卷 第 4期 2008年4月 河 北 医 学 HEBEl MEDlClNE Vo1．13．No．4 Apr．，2008 速器，照射同侧腋窝、锁骨上下区及内乳区，治疗量为 5OGy～55Gy／4周 ～5周 。引。部分病例加照胸廓内淋 巴结区，单纯乳房切除术或改 良根治术后加照患侧胸 前壁区。晚期患者可术前放疗 ，待局部情况改善再行 手术。 4．3 化学药物治疗：化疗药物主要为 5一氟脲嘧啶、 环磷酰胺、氨甲喋啶、噻替哌等，传统方式为术后化疗， 常用 CMF、CEF，共施 6周期。围手术期或放疗 之前应用化疗为薪辅助方式，经临床验证可控制体内 已存在的微小转移灶，减少术中扩散及术后复发。术 中采用加人 5一Fu的蒸馏水冲洗 、浸泡术野 ，可减 少术野肿瘤细胞的种植。近年应用紫杉醇 诱导微 管蛋白聚合，使细胞有丝分裂时不能形成纺锤丝牵动 染色体向两极移动，最终抑制细胞分裂，对晚期或复发 患者有独特疗效，临床应用剂量一般在 135～210mg／ m2。Herceptin(何塞亭) 是一种以癌基因为靶的人 化单克隆抗体类药物，可单独或联合应用，通过直接干 扰化疗药诱导的 DNA损害的修复来实现对许多化疗 药细胞毒性 的增强作用 J，对 HER一2／Cer—bB一2 阳性的转移性乳腺癌有较好疗效，能显著提高生存率 且患者耐受 良好。 4．4 内分泌治疗：雌激素受体阳性者主要选用三苯氧 胺，有效率达 50％ ～80％ I引。如发生骨转移，可采用 氨基导眠能(AG)加肾上腺皮质激素 J，其疗效与双 侧肾上腺切除效果相同，双磷酸盐(如骨膦) 可减少 破骨因子的释放，减低微转移乳腺癌细胞的骨附着，有 辅助疗效。晚期或复发转移患者可手术切除双侧睾 丸，有效率达50％ ～60％ 引。男性乳腺癌的内分泌依 赖性较女性强，患者行睾丸切除术后的有效率和有效 持续时间是女性患者行卵巢切除术的2倍。如再次复 发，行肾上腺或脑垂体切除亦有较高的缓解率 引。 4．5 免疫治疗：乳腺癌术后可辅以干扰素等进行免疫 治疗 ，有一定疗效 。 4．6 电化学治疗：采用双排电极或多电极设置治疗晚 期或复发患者，达到不手术而切除肿瘤的效果，5年生 存率达59．6％ 。 4．7 中医中药治疗：由于人们对中医疗效的偏见和这 些年中医界的不景气，中医中药治疗癌症一直被大众 所忽视。事实上，中西医结合治疗癌症效率很高。最 近，中国中医科学院与美国洽谈合作事项并进一步研 制中西医结合治疗癌症的方法与药物。中医治疗癌症 和术后、放化疗后中医调节与巩固都有非常好的效果 ， 尤其是术后调理，可有效的增强手术预防化疗疗效，使 患者减轻痛苦和早日康复1 5 预后及其影响因素 腋窝淋巴结转移状况 肿瘤大小对男性乳腺癌的 预后有显著影响。Guinee 收集了参加国际病人资 料交流系统的1 1家癌症中心的男性乳腺癌病例，结果 显示：腋窝淋巴结阴性者、1～3枚阳性者、>14枚阳性 者的 1O年生存率分别为84％、44％ 、14％，5年生存率 分别为90％、73％、55％，淋巴结阳性i>4枚者死于乳 腺癌的危险性是淋巴结阴性者的6．75倍，认为腋窝淋 巴结转移状况是最有价值的预后指标。Pivot等 报 道男性乳腺癌肿块 <2cm和>5cm的淋巴结阳性率 分别为45％、100％，肿块大小与深部肌肉和皮肤乳头 受侵有明显关系，肿瘤直径 <1cm者、1～4cm者、> 4cm者5年生存率分别为94％、80％、40％。 此外，其预后还与肿瘤病理类型、临床分期、生长 部位、病程 、治疗方式、病人状况(年龄、身体状况、心 理素质等)等因素有一定关系 ¨。 参考文献 ： [1] Walach N，The male breast cancer[J]．Oncology， 1974，29(5)：184． [2] 邵建永，林汉良，侯景辉，等．男性乳腺良恶性病 变类固醇激素受体的临床病理研究[J]．癌症， 1996，15(5)：332． [3] Rayson D．男性乳腺癌的分子标志[J]．Cancer， 1998，83(9)：1947—1955． [4] Young IE，Kurian KM，Annink C，et a1．Apoly— morphism in the CYP17gene is associated with male breast cancer[J]．Br Cancer，1999，81(1)： 141—143． [5] PoukkaH，AarnisaloP，SanttiH，et a1．Coregulator small nuclearring fingerprotein(SNURF)enhances spl——andsteroid receptor—-mediated transcription by different mechanisms[J]．Biol Chem，2000， 275(1)：571—579． [6] 肖乾虎，赵俊玲，曾辉．男性乳腺癌的危险因素 及其临床特征[J]．临床外科杂志，2000，8(5)： 270—271． 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和急性心肌梗死(AMI)之间的一种不稳定的心肌缺血 综合征，可逆转为 sA，也可能迅速进展为 AMI甚或猝 死。中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑 委员会制订的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》把 不稳定心绞痛分为初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心 绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛⋯。 · 482· 在该病的病理生理过程中，已证实主要为冠脉内粥样 斑块破裂，激活血小板聚集、血栓形成堵塞血管，也可 以因内膜损伤或斑块破裂后诱发冠脉痉挛，导致心绞 痛的发作，甚至发生心肌梗死。其病情发展迅速，如若 及时有效地治疗可逆转为稳定性心绞痛，使损伤的心 肌得以缓解。但稍加延误失去治疗最佳时期便可迅速 发展为急性心肌梗死甚至死亡。临床上迫切需要一种 维普资讯 http://www.cqvip.com