变应性皮肤血管炎诊断技巧

变应性皮肤血管炎诊断技巧 （一）中医诊断技巧 本病中医诊断按证候分型有四型，在临床上可结合自身症状，找出相应的证候分型。 1．热毒聚结 发病急骤，下肢，躯干，泛发紫癜性丘疹，斑丘疹和坏死性溃疡，颜色鲜红或紫红，自觉灼热、疼痛。伴发热 、乏力或咯血，便血。舌红苔黄厚，脉数。 2．湿热阻络 皮疹分布以双下肢为主，在紫癜性丘疹的基础上伴发血疱、溃疡、发热，关节肿胀疼痛，大便溏烂，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 3．阴虚血热 皮疹反复发作，皮肤留下较多色素沉着或萎缩性瘢痕，口干心烦，失眠多梦，大便干结。舌红少苔，脉细数。 4．寒湿凝聚 皮疹为紫癜性丘疹、斑丘疹，皮损处颜色大多正常或暗红，疼痛轻微，口不渴，大便稀。舌质淡，苔白或腻，脉沉迟。 （二）西医诊断技巧 本病西医诊断依据主要从临床现、实验室检查、组织病理检查确诊。 1．临床表现 皮肤损害典型表现是出血性斑丘疹，压之不褪色。其他包括丘疹、风团、血疱、结节、溃疡、坏死等损害，结节及溃疡多小而表浅。对称分布，常见踝部，尤以小腿为主。也可发生于全身部位，如臀、背部甚至粘膜及内脏。肾脏损害可见，出现血尿、蛋白尿、管型尿等。胃肠道受累出现腹痛、呕血、便血、肠重叠等，也可出现肺、心、肝、脾及中枢神经系统的损害。轻者局部有微痒、刺痛或烧灼痛，重者可有发热、头痛、关节疼痛等全身症状。病程迁延，反复发作，可达数月至数年。 2．实验室检查无明显异常，少数病例嗜酸细胞增高，严重者可有贫血、血沉增快，血清学补体及C3降低，肾脏受累有蛋白尿、血尿及管型。 3．组织病理：真皮上部毛细血管及毛细血管后静脉扩张，内皮细胞肿胀、管腔狭窄、血栓形成、纤维蛋白样变性，以嗜中性细胞浸润为主的炎性细胞浸润及核尘，并有红细胞外溢。免疫病理见静脉周围纤维蛋白沉积，主要为IgG。有时也可检出IgM和IgA。 （三）鉴别诊断技巧 1．中医疾病要注意与葡萄疫相鉴别，葡萄疫好发于儿童及青年，发病前通常有上呼吸道感染症状。皮肤粘膜多呈单一瘀斑、瘀点，常伴腹痛或关节痛或肾的症状。常规可见蛋白尿、血尿，偶有消化道出血症状。 2．中医疾病要注意与荨麻疹性血管炎、丘疹坏死性结核疹相鉴别，荨麻疹性血管炎是一种水肿性血管炎，基本皮损为风团，其他皮损包括了红斑、紫癜、结节、大疱或网状青斑，伴瘙痒、灼热和疼痛。严重者可伴发热、关节疼痛、淋巴结、肝、脾肿大，也可出现肾、胃肠道、肺部受累表现。丘疹坏死性结核疹多见于青年女性。四肢伸侧关节附近散在丘疹，触之坚实，中心可先坏死、愈后遗留萎缩性瘢痕。也可泛发全身各部位。结核菌素呈强阳性，组织病理见结核病变。 二、治疗技巧 本病采用中西结合治疗，疗效佳。 （一）中医治疗技巧 1．热毒聚结 治则清热解毒，凉血化瘀，方药选用犀角地黄汤加减：水牛角片30克(先煎)，生地黄20克，牡丹皮12克，玄参15克，金银花15克，连翘15克，黄连10克，竹叶10克，紫草20克，白茅根20克，槐花15克，甘草6克。 加减 热毒甚者，可加加大银花用量至30克，石膏30克（先煎），山栀20克清热解毒。 2．湿热阻络 治则利湿清热，解毒通络，方药选用四妙散加减：黄柏10克，苍术10克，牛膝10克，薏苡仁30克，土茯苓20克，白芍15克，泽泻15克，生地20克，金银花10克，丹参10克，白花蛇舌草12克，甘草6克。 加减 继发细菌感染者加蒲公英20克，青皮15克清热解毒。皮疹色红热象明显者，加紫草10克、茜草10克凉血解毒；下肢肿胀明显者，加车前子15克利水消肿。 3．阴虚血热 治则养阴清热，方药选用生脉散加减：太子参15克，麦冬15克，五味子10克，生地20克，玄参15克，竹叶10克，石斛12克，丹皮12克，茯苓15克，地骨皮15克，甘草6克。 加减 夜难入寐加合欢皮、夜交藤、辰砂、远志、百合各12克养心安神。 4．寒湿凝聚 治则温经散寒，理湿通络，方药选用阳和汤加减：熟地30克，鹿角霜15克，肉桂3克，炮姜3克，白芥子10克，麻黄5克，附片10克，鸡血藤30克，地龙10克，牛膝15克，甘草6克。 加减 气短乏力者，加党参20克，黄芪20克补中益气。 （二）西医治疗技巧 1. 一般治疗 避免搔抓、磨擦、肥皂热水烫洗及饮酒、喝浓茶、浓咖啡，忌食辛辣及肥甘厚腻的食物。注意情绪舒畅。 2．病因治疗 （1）积极寻找病因，对可疑的致敏药物和化学物质立即撤除或停止接触该类物质。尽早治疗感染灶，治疗同时存在的慢性疾病可改善皮肤损害。 （2）休息，多饮水促进排泄，补充多种维生素。 3．对症治疗 （1）糖皮质激素 强的松每天30～40mg，分3次口服，待病情控制后，递减剂量至最小维持量。 （2）抗组胺药 如氧苯吡胺2mg，每天3次口服。 （3）氨苯砜 每天100mg，分2次口服。 （4）消炎痛 25mg，每天3次口服。 （5）免疫抑制剂 有严重肾损害者可用环磷酰胺(每公斤体重每天2～3mg)服用数周或数月。 （6）抗生素可缓解本病症状，多采用头孢菌素类或红霉素、青霉素类等。 三、病情分析 变应性皮肤血管炎是由细菌、病毒、异性蛋白或某些药物、化学品引起的变态反应，除暴发型及严重内脏损害外，一般预后好，可于数周内恢复。也有反复发作使病程迁延数月至数年。 部分患者皮损痊愈后皆有色素沉着或浅表萎缩性瘢痕。变应性血管炎早期症状较轻的患者，虽然可以单用中医中药治疗，但起效慢，如能配合西药治疗，可以缩短疗程，提高疗效。而对重症患者，发病急、病情重，除皮肤损害外，尚有肺、脾、肾等内脏损害，必须在中医中药治疗的同时，根据病情采用西药抗生素和类固醇激素治疗，以便尽快控制症状，稳定病情，待病情缓解后渐停西药，继续使用中药巩固疗效，以善其后。对本病的治疗，既要注重中医辨证用药，又要与西医辨病相结合，以活血化瘀法贯穿于始终。在早期、进行期多为血热瘀滞，热毒壅盛，以清热解毒为主，活血化瘀为辅；而在后期多为气滞血瘀、气虚血瘀或寒湿凝滞，治以行气活血化瘀或温阳益气散瘀。各证型的治疗均配以活血化瘀药物是本病治疗效果的关键。 四、医嘱示范（以体重60千克为例） 长期医嘱 临时医嘱 皮肤科护理常规 血常规 二级护理 尿常规 忌辛辣刺激性饮食 粪常规 中药治以清热解毒，凉血化瘀，方用犀角地黄汤加减，水煎服，日一剂 组织病理检查（必要时） 羟氨苄青霉素 250毫克 口服 4次/日（必要时） 或中药治以利湿清热，解毒通络，方用四妙散加减，水煎服，日一剂 强的松10毫克 口服 3次/日（必要时） 雷公藤多甙片 2片 口服 3次/日 或火把花根片5片 口服 3次/日 或昆明山海棠片100毫克 口服 3次/日 氨苯砜 50毫克 口服 2次/日 羟氯喹200毫克 口服 2次/日 复方丹参片4片 口服 3次/日 维生素C 0.2 口服 3次/日 消炎痛 25毫克 口服3 次/日 或布洛芬 200毫克 口服 3次/日 21金维他1片 口服 3次/日 丹参注射液，注射膈俞、肺俞等穴10毫升 隔天1次 神灯照射溃疡创面 1次/日 20分钟/次 三黄洗剂 外搽 2次/日