肝性脑病

null肝性脑病肝性脑病高 翔 中山大学附属第一医院消化内科定义定义肝性脑病： 由严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床现：意识障碍、行为失常和昏迷 ★Hepatic encephalopathy is a reversible neuro-psychiatric state that complicates severe liver disease(HE)病 因病 因肝硬化和门脉高压（Cirrhosis and portal hypertension） 门体分流（portal-systemic Bypass without hepatocellular disease） 急性或爆发性肝功能衰竭（Acute liver failure）Concensus in Hepatic Encephalopathy, WCOG, 2001; in pressnull肝性脑病是肝硬化的常见并发症020406080100120140160020406080100发生率 (%)Gines et al. Hepatology (1987) 7, 1:122-128（月）null肝性脑病疾病谱昏迷典型症状40%轻微肝性脑病30-70%患者自觉不适患者无自觉不适 心理智能测验异常入院 (HE grades II-IV）关键问题关键问题机制: 清除毒素 中枢神经系统症状改善 --- 治疗 临床表现: 神经精神症状 --- 诊断和临床分级发病机制发病机制氨中毒学说 假性神经递质及氨基酸不平衡学说 γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ ) 复合体学说 其他null 肠道 促发因素 细菌/蛋白质 上消化道出血 感染 肝脏清除 低钾血症和/或碱中毒 门体分流 血容量过低和/或低氧血症 高蛋白饮食 血脑屏障 便秘 药物(镇静类药物 ) 大脑毒性作用 血糖过低 氨中毒学说NH3 NH4尿素和H+null nullnullPET images of brain using 13NH3 in a patient with mild PSEnullnull 酪氨酸 肠道细菌 羟色氨酸脱羧酶 L旋多巴 酪氨酸 苯丙氨酸 多巴胺 (肝脏) 去甲肾上腺素 鱆胺 -苯乙醇胺 真 假 交感神经递质 中枢神经功能紊乱假性神经递质学说结肠: 蛋白质(脑)null 支链氨基酸：芳香族氨基酸 3-3.5：1 (正常) <1： 1 (肝硬化) ------ 应用支链氨基酸氨基酸代谢失衡nullGABA/BZ 受体复合体学说GABA (肠道细菌产生) 内源性 BZ--- 应用苯二氮卓类受体拮抗剂临床表现临床表现null1. 意识障碍： 睡眠障碍 (睡眠模式的改变、好睡或昏昏欲睡 ) 精神错乱、谵妄 昏迷 临床特征null2. 异常行为 3. 智力减退(认知障碍) 4. 异常神经反射 扑翼样震颤(asterixis)(续)nullnull一期（前驱期）: 睡眠异常 轻度性格改变和行为失常 ( 如：欣快/抑郁、 奇怪行为 ) 认知的改变 ( 注意力和计算力下降) 扑翼样震颤 (+/-) EEG (+/-) 二期（昏迷前期）: 嗜睡, 行为失常 定向力障碍和记忆力减退 扑翼样震颤(+)，异常神经反射(共济失调) EEG (+)临床分期null三期(昏睡期）: 昏睡但可被唤醒 显著的精神错乱 (谵妄) 扑翼样震颤(+), 异常神经反射 EEG (+) 四期(昏迷期）: 昏迷 (不能被唤醒) 异常神经反射或神经反射消失(续)nullnull轻微肝性脑病 (Minimal HE，0-1 stage) Clinically inapparent impairment in mental function sufficient to cause disruption in the routine of everyday living frequent in patients with cirrhosis the state of which can only be detected by psychometric tests and evoked potential examination. null1. 血氨 2.脑电图(EEG) 3. 诱发电位* 4. 心理智能测验* 检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断null严重的肝病（或）广泛门体侧支循环 神经精神症状 肝性脑病的诱因 明显肝功能损坏或血氨升高，扑翼样震颤和典型的EEG改变有重要参考价值诊断null其他原因所致昏迷鉴别诊断治 疗治 疗nullnull识别并纠正诱因 : 药物! 电解质失衡 – 低钾血症/代谢性碱中毒 (利尿剂，呕吐，腹泻，输液) 上消化道出血 感染 便秘 高蛋白饮食 ……. null2. 减少肠道氨和其他毒物的产生和吸收: 饮食: 减少蛋白摄入，保证热能供给 灌肠(弱酸) 和/促泻 3) 乳果糖或乳梨醇 4) 抑制肠菌: 抗生素: 新霉素(口服), 甲硝唑? 5) 调节肠道菌群:益生菌?null修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶的细菌的生长导泻降低结肠腔内 pH, 促进NH3 转化为不能吸收的 NH4null 3. 促进氨的代谢: 1) 鸟氨酸-门冬氨酸: 促进氨代谢成为谷氨酰胺 2) 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸? 3) 苯甲酸钠: 在结肠中与氮源性物质结合形成马尿酸盐，从肾排出（用于慢性 HE，特别是血氨升高的患者)null4. 纠正氨基酸代谢失衡: 静脉注射或口服 BCAA (branched-chain amino acid) 5. GABA/BZ 复合体拮抗剂: 氟马西尼（flumazenil） (特别是患者已用过苯二氮卓类药物的患者) 6. 其他药物 null 7. 其他治疗 预防和治疗脑水肿 null8. 人工肝 9.肝移植预 后预 后急性肝衰竭 (+++) 肝硬化 – 有诱因 (++) 肝硬化 – 门体分流 (+) 肝硬化 – 终末期 (++++) null