温潜法医案三则

温潜法医案三则 姜宏军 摘自：姜宏军博客http://hi.baidu.com/jianghongjun666 温潜法，是指以附子为代的温阳药与潜镇药同用的一种方法，潜镇药常用磁石、三甲(牡蛎、鳖甲、龟版)之属，潜其阳而制其虚亢，该方法适用于阳虚而虚阳上浮、上盛下虚之类病症 [1]。近代上海地区著名医家祝味菊、徐小圃、徐仲才等均善于运用温潜法[2]。笔者研习上述医家著述及相关文献，临证运用该方法取得很好的疗效，现举例如下： 一、眩晕 徐某，女，69岁，2005年7月12日诊。头晕阵作2年，再发1月。头重脚轻，行走飘忽不稳，时有烘热汗出，觉腰下发冷，欲睡但难以入寐。他医曾予“半夏白术天麻汤”、“归脾汤”等不效。诊见：精神倦怠，声低息微，四肢不温，口不渴，舌质淡红，苔白润有津液，脉沉细。血压170/90mmHg。肾阳衰弱于下，故腰下发冷；虚阳浮越于上，故头晕头重。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，病属少阴，温潜法治之：淡附片9g（先煎），肉桂3g，磁石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母30g，干姜3g，酸枣仁12g，远志6g，大枣9g，炙甘草6g，7剂。 二诊：服药2剂即觉头晕、头重明显减轻，已可入寐，烘热汗出好转，血压140/80mmHg。原方继服14剂后，眩晕基本不发，腰下发冷等症已不明显。后以二仙汤加磁石、酸枣仁、远志调理半年，诸症未见复发，血压保持在130/80mmHg。 二、虚喘 高某，男，51岁，2005年8月19日诊。反复咳喘10年，长期应用激素。半月前喘息再发，需高枕而卧，稍咳，痰色白，量少，易出汗。曾予抗生素、激素治疗不效。平素畏寒，口不渴，胃纳不佳。诊见：短气难吸，面色淡白，四肢欠温，舌质淡红，苔白润泽，脉沉细。听诊两肺呼吸音偏低，可闻及少量哮鸣音，未及湿啰音。肾主纳气，为气之根，肾阳衰弱，失于摄纳，气不归根，故见喘促，短气难吸。观其脉证，阳虚之象明显，当以温潜之法，温以壮其怯，潜以平其逆，导龙入海，引火归元，纳气平喘。拟方：淡附片18g（先煎），磁石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，干姜9g，五味子9g，细辛3g，山萸肉30g，桂枝9g，白芍9g，茯苓10g，杏仁9g，炙甘草9g，5剂。 二诊：服药当天气喘即明显减轻，可一夜平卧安睡，4剂时喘促已不明显，可从事日常活动，面色红润，胃纳明显改善。原方14剂继服。 三诊：咳喘已平，精神振作，面色红润，胃纳健旺。阳气已复，以金匮肾气丸加减，阴阳共济，缓以图之。随访半年未见复发。 三、心悸 刘某，男，80岁，2005年8月12日诊。胸闷心慌十有余年，一月来频繁发作，平均每天五、六次，每次半小时。五年前心肌梗死后心律由窦性转为房扑，心室率常在100次/分以上，血压忽高忽低，服用胺碘酮、地高辛、开搏通等药仍难控制。诊见：形瘦肢冷，极度畏寒，虽三伏天亦穿厚背心裹其胸背，嗜卧乏力，行动缓慢，动则气促，双颧红赤。口不渴，只饮热水，小便清长。舌质淡红，苔白厚润泽有津液，脉沉细结代。畏寒、神疲、肢冷、溲清，显是心肾阳虚。阳不制阴，浊阴之邪布展中宫，故见心慌脉乱；阴盛格阳，虚阳外越，故见颧红如妆。治当温肾潜阳。拟方：淡附片9g（先煎），磁石30g，龟板12g，干姜6g，砂仁6g，黄柏9g，炙甘草9g，5剂。 二诊：胸闷心慌发作频率减少到每天一、二次，舌苔明显变薄，原方继服7剂。 三诊：胸闷心慌两、三天发作一次，每次十分钟左右。测心电图，转为窦性心律，心率每分钟80次，律齐，血压稳定在130/80mmHg，双颧红赤已消退，畏寒减轻。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。心肾之阳已复，舌脉亦显佳象，仍遵温潜之法，方药有所变通，以便久服，改拟：肉桂9g，仙茅12g，仙灵脾12g，巴戟天12g，磁石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，知母6g，当归9g，黄柏9g，枣仁18g，远志6g，炙甘草6g，14剂。随访半年，胸闷心慌基本不发，心电图复查窦性心律。 评按： 温潜法最早可上溯至仲景“桂枝加龙骨牡蛎汤”，近代善用温潜法的医家，当首推祝味菊和徐小圃。在二位先生的医案中，屡屡出现附子与潜镇药同用，可涉及到内外妇儿各科，足见应用范围之广。该方法的配伍原理，祝氏《伤寒质难》[3]曾论述道：“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法。不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。”“附子兴奋，配以磁石，则鲜僭逆之患。”徐氏在运用附子时，若属下元虚寒者，则必伍用磁石、龙齿，可制潜附子走而不守之性，使其偏于温下益阳[4]。20世纪上海有一个善用附子的医学流派，二位先生就是这一流派中的代表人物[2]。 案一系肾阳亏虚、虚阳上冒清窍而作眩晕。在祝氏、徐氏医案中，均可见到采用温潜法治愈眩晕的案例，这是建立在精确辨证基础上的。徐氏应用附子的指征是：神疲，色晄，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泻不化，但见一、二症，便放手应用。他常谓：“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”[4]患者血压虽高，但其全身症状，主要表现为阳气不足，因此，已非高血压病常用治则中的平肝、苦寒、或单纯滋阴方法所能取效，误用反致伤害和抑遏阳气，必须从整体分析，防止单从血压考虑。本案中附子配磁石等潜降药，起温肾潜阳之功，待病情好转后仍守原法，改用较温和之二仙汤，寓有从治之意，有利于诱导虚阳的下潜。 徐仲才先生认为：“阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下又是机体抗病的主力。”他以临证40余年的经验体会到：“小儿和成人哮喘在肺脾肾三脏虚弱中，尤以肾阳亏损占有重要地位。”在临床上，善用附子、干姜、仙灵脾、补骨脂等温肾扶阳药物治疗内儿科杂病，常取得疗效[5]。案二病患咳喘多年，正虚可知，故遇劳感寒即发。病久及肾，肾阳亏虚，肾不纳气，则短气难吸、动则喘甚。治以附子温补肾阳，磁石、龙骨、牡蛎纳气平喘。干姜、五味、细辛、桂枝、白芍、茯苓、杏仁、炙甘草，即小青龙汤加减，温肺化饮，散寒解表。病情好转后，以金匮肾气丸巩固疗效。 案三患者心梗后长期心房扑动，服温潜法方药十余剂心律即恢复窦性，疗效之显着实出乎笔者意料之外。祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用[1]。本案患者心梗之后，耗伤心肾之阳，阳衰阴盛，故见胸闷心慌脉乱，舌苔厚腻。虚阳上越，故两颧红赤。方中以附子为君药，温阳复脉；磁石、龟板为臣，潜降浮阳，镇静心脉，宁心安神；佐干姜以助附子之热，用砂仁、黄柏以燥浊阴之邪，化其腻苔；甘草为使，坐镇中州，承接阴阳之气。附子、干姜、甘草，即四逆汤之组成；砂仁、黄柏、甘草，即古方三才封髓丹。该案阳气得复后，遂改用二仙汤配合潜镇药同用以巩固治疗，而达到阴平阳秘之功。 祝氏谓：“《经》云：壮火食气，是亢僭之火也，非秘藏之火也。火气潜密，是谓少火。少火生气，所以生万物也，苟能秘藏，固多多益善也。《经》云：阴阳之要，阳密乃固。言阳密则真阴自固也。”[3]真知灼见，可谓洞察海底！ 〔1〕         陈熠，陈明华，陈建平. 陈苏生医集纂要.上海：上海科学技术文献出版社，1994. 100-106，155. 〔2〕         邢斌，金苏. 20世纪上海地区擅用附子六大家. 四川中医，2003，（12）. 〔3〕         祝味菊，陈苏生. 伤寒质难.福建：福建科学技术出版社，2005. 83，84，168-180. 〔4〕         陆鸿元，邓嘉成.儿科名家徐小圃学术经验集.上海：上海中医学院出版社，1993.91,172,173. 〔5〕         徐仲才.中医治疗哮喘的一些体会.中华结核和呼吸系疾病杂志，1981，（4）：237-239