良性前列腺增生诊断治疗指南

良性前列腺增生诊断治疗指南（一） 一、 良性前列腺增生的基本知识 （一） 定义 良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(BPE)、下尿路症状(LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)。 （二） 流行病学 组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状。 （三） 病因学 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。 （四） 临床表现、诊断及治疗 BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。 四、BPH的诊断 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。 （一）初始评估 l、病史询问(推荐) (1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状 (2) 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史 (3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病 (4) 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 (5) 患者的一般状况 (6) 国际前列腺症状评分(LPSS) I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。 I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 20—35分 (7) 生活质量评分(QOL) QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受，因此又收困扰评分(bother of score)。 以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。 国际前列腺症状(1-PSS)评分表 在最近一个月内，您是否有以下症状? 无 在五次中 症状 评分 少于 一次 少于 半数 大约 半数 多于 半数 几乎 每次 1. 是否经常有尿不尽感？ 0 1 2 3 4 5   2．两次排尿间隔是否经常小于两小时? 0 1 2 3 4 5   3．是否曾经有间断性排尿? 0 1 2 3 4 5   4．是否有排尿不能等待现象? 0 1 2 3 4 5   5．是否有尿线变细现象? 0 1 2 3 4 5   6．是否需要用力及使劲才能开始排尿? 0 1 2 3 4 5   7．从入睡到早起一般需要起来排尿几次? 没有 1次 2次 3次 4次 5次     0 1 2 3 4 5   症状总评分= 生活质量指数(QOL)评分表   高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦恼 很糟 8．如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何? 生活质量评分(QoL)= 0 1 2 3 4 5 6 2、体格检查(推荐) (1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。 (2)直肠指诊(DRE)：有下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌：国外学者临床研究证实，直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26-34％。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。 （3）局部神经系统检查(包括运动和感觉)。 3、尿常规(推荐) 尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。 4、血清PSA(推荐) 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。 血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng／ml，与前列腺癌为3.5ng／m1。血清PSA可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng／m1作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。 5、超声检查(推荐) 超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠超声(TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张，结石或占位性病变。 6、尿流率检查(推荐) 尿流率有两项主要指标(参数)：最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(Qave)，其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。 五、 BPH的治疗 下尿路症状是BPH患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。 （一） 观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症]。因此，对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。 1．推荐意见 轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 接受观察等待之前，患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。 2．临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85％保持病情稳定，5年时65％无临床进展[3]。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访到5年时观察等待组有36％的患者转入外科治疗组，64％保持稳定[4]。 3．观察等待的内容 ①患者教育 应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]。 ②生活方式的指导： 适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 ③合并用药的指导： BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。 保健贴士 　　生活和饮食注意事项 　　1、生活护理 　　1）保持乐观情绪，坚持体育锻炼，减少局部血液淤滞。 　　2）不要憋尿，一有尿意应立即排尿。 　　3）保持大便通畅。 　　4）不宜久坐和长时间骑自行车，以免前列腺部血流不畅。 　　5）性生活不宜过度频繁。 　　6）衣着要暖和，避免着凉感冒。 　　7）忌服阿托品一类药物，以免发生急性尿潴留。 　　2、饮食疗法 　　1）饮食上注意少食甜、酸、辛辣食品，多食蔬菜、大豆制品及粗粮，适量食用鸡蛋、牛肉、种子类食物如核桃、南瓜子、葵花子等。 　　2）若膀胱有热，尿道涩痛，可饮用绿豆汤或食绿豆粥。亦可用黑木耳煎汤服或凉拌黑木耳食之。 　　3）豆瓣酱是降低前列腺增生症及肠癌发病率的良药，食之益。 4）禁饮酒，多饮绿茶。 · 前列腺体积＝三径线之积×0.52 · 前列腺重量＝体积×1.05 · 重量大于20g可诊断 · 分度：Ⅰ度：20～25g 鸽子蛋大 Ⅱ度：25～50g 鸡蛋大 Ⅲ度：50～75g 鸭蛋大 Ⅳ度：75～100g 鹅蛋大 前列腺增生症的基础知识 良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。 组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50％，80岁时高达83％。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中—重度BPH相关症状。 BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。 前列腺增生导致后尿道延长、受压变形和狭窄，尿道阻力增加，从而出现膀胱功能及上尿路的一系列改变。由于膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定以及膀胱顺应性降低；如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。膀胱逼尿肌增厚可使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻；膀胱失代偿后，输尿管膀胱壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。 一般知识 良性前列腺增生(BPH)就是人们常说的前列腺肥大,是一种典型的中老年男性疾病。主要由于前列腺间质细胞及上皮细胞的良性增生引起。随着人民生活水平及卫生条件的不断提高，我国国民平均寿命的延长，良性前列腺增生已经成为泌尿外科的常见病之一。 疾病信号 由于前列腺包绕在男性后尿道，前列腺增大引起的症状主要表现为以排尿困难为主的下尿路症状。（1）尿频:是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。（2）尿等待、尿线变细和尿滴沥:由于增生前列腺的阻塞，患者排尿需要一定的时间以克服尿道阻力，以至排尿等待等症状。 （3）血尿:增大的前列腺有丰富的血运,容易出血。（4）急性尿潴留:部分患者平时没有任何症状可以出现突发性不能自主排尿的现象。 就医须知 尽管前列腺增生是良性疾病，长期或严重的下尿路梗阻可以出现甚至危及患者生命的合并症。常见的合并症有慢性尿潴留，肾功能不全，膀胱结石，反复泌尿系感染等。因此，对前列腺增生进行早期诊断与治疗是提高中老年男性生活质量，预防各种合并症发生的关键。 在初次就诊时,患者需要接受包括尿常规,超声波,残余尿量测定,尿流率,以及血PSA的检查以明确前列腺增生的临床诊断以及轻重程度,同时除外合并前列腺癌的可能 。 治疗注意事项 前列腺增生的治疗原则首当其冲是尽快缓解患者的下尿路症状进而延缓疾病的临床进展，保护肾功能。由于前列腺增生的患者可能同时合并有严重的心、脑血管等疾病，故治疗措施必须是患者可耐受、同时又是有效的。治疗良性前列腺增生的方法有药物治疗，也有手术治疗，但一般来说，对于病情不重或高龄不能耐受手术者，药物治疗仍是首先选用的方法。 目前，临床治疗良性前列腺增生的常用药物有以下几类： (1) α-肾上腺素能受体阻滞剂 其作用原理是松弛前列腺及膀胱颈部的平滑肌，改善排尿受阻症状。这类药物起效快，一般用药3～5天，80％的患者症状会得到明显改善。对于同时伴有高血压、高血脂的患者，选用该类药物既可治疗良性前列腺增生，又能降血压、降血脂，可谓一举两得。但这类药物对老年及高血压患者更易引起眩晕和体位性低血压的副作用。 初次使用时剂量应减半。 (2) 5α-还原酶抑制剂 其作用原理是降低体内雄激素双氢睾丸酮的合成水平，使这一和前列腺增生有关的激素水平下降，达到治疗前列腺增生的目的。其常见副作用包括勃起功能障碍、射精异常和性欲低下等。 (3) 植物药与中成药 优点是长期服用无明显毒副作用，对缓解下尿路症状有良好的临床疗效等。 (4) 手术治疗 前列腺增生症的手术方式有以下几种：（1）经尿道前列腺电切术；（2）耻骨上或耻骨后前列腺切除术；（3）激光前列腺剜除术或切除术。(4) 包括前列腺支架在内的微创治疗。 具体选择哪种治疗手段需要根据患者的病情和身体状况确定。