执业中药师辅导精华——中药学总论

执业中药师辅导精华——中药学总论 中药是我国传统药物的主要组成部分。中药的认识和应用，是以中医学理论为基础，具有独特的理论体系和应用形式，充分反映了我国自然资源及历史、文化等方面的若干特点。其品种繁多，仅古籍记载就有3000种以上，发展至今已达12800余种。中药是我国人民防病治病和强身健体的主要武器，数千年来它对保障国人的健康和中华民族的繁衍昌盛发挥了巨大的作用。 中药学是研究中药基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效及临床应用等知识的一门学科，它是我国传统医药学的重要组成部分，也是中药各类从业人员必备的专业知识。由于中药中以植物类药材居多，使用也最普遍，故古人将中药或中药学均称为本草。 第一章 历代本草代作简介 在浩如烟海的本草典籍和医药文献中，记录着我国人民发明和发展中医药学的宝贵经验和卓越贡献。它既是我国人民的智慧结晶，又是研究和发展中药学的基础。现将历代本草代表作简介于下。 一、《神农本草经》 简称《本经》，为汉代本草代表作。该书虽假托传说中的神农而作，但并非出于一时一人之手，而是经历了较长时间的补充和完善。其成书年代虽尚有争议，但不会晚于公元2世纪(东汉末年)。原书已佚，现存各种版本均系后人考订、整理、辑复而成。其序例部分简要地了药物的四气五味、有毒无毒、配伍法度、服药、剂型选择等基本原则，初步奠定了中药学的理论基础。各论载药365种，以上、中、下三品分类，所记功用大多朴实有验。该书系统总结了汉代以前我国药学发展的成就，是现存最早的药学专著，为本草学的发展奠定了基础。 二、《本草经集注》 为魏晋南北朝本草代表作。作者为陶弘景，书成于公元500年左右(南北朝梁代)。在序例部分除对《本经》条文逐一注释、发挥外，又补充了大量采收、鉴别、炮制、制剂、合药取量、诸病通用药及服药食忌等内容，大大丰富了药学理论。在各论首创按药物自然属性分类法，将所载730种药物分为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食及有名未用7类。该书第一次全面系统地整理、补充了《本经》，反映了魏晋南北朝时期的本草学成就，初步确立了综合性本草著作的编写模式。 三、《新修本草》 又称《唐本草》，为隋唐时期唐代的本草代表作。该书是在普查全国药材基础上，由长孙无忌、李领衔，苏敬等21人共同编撰而成。书成于公元659年(唐显庆四年)，共54卷，载药850种。书中除本草正文外，还增加了药物图谱，并附以文字，开创了图文对照法编撰药学专著的先例。本书的完成依靠了国家的行政力量和充足的人力物力，是我国历史上第一部官修药典性本草，并被今人誉为世界上第一部药典，比公元1546年问世的欧洲纽伦堡药典《科德药方书》早887年。该书无论在内容和编写形式上都有新的突破，全面总结了唐以前的药物学成就，并很快流传于海内外，对后世医药学的发展影响极大。 四、《经史证类备急本草》 简称《证类本草》，为宋金元时期宋代的本草代表作。作者唐慎微，以掌禹锡的《嘉祐本草》和苏颂的《图经本草》为基础，并收集转录了大量宋以前各代名医对本草的真知灼见、经史传记和佛书道藏中有关本草的论述，以及民间防治疾病的经验和单方，撰成此书。书稿初成于公元1082年(宋元丰五年)，定稿于公元1108年(宋大观二年)以前。全书共30卷，载药1746种，附方3000余首。该书图文对照，方药并收，医药结合，资料翔实，集宋以前本草之大成，使大量古代文献得以保存，具有极高的学术价值和文献价值医`学敎育网搜`集整理。 五、《本草纲目》 简称《纲目》，为明代本草代表作。该书的作者为伟大医药学家李时珍，他采用多学科综合研究的方法，以毕生精力对本草学进行了全面深入的研究整理。前后历时27年，参考文献800余种，并进行长期的实地考察和亲身实践，终于在公元1578年(明万历六年)完成这一巨著。全书共52卷，约200万字，载药1892种，绘药图1100余幅，附方11000余首。其序例部分对本草史及药性理论等，进行了全面、系统、深入的总结和发挥；各论按自然属性分列为16部共60类，每药按正名、释名、集解、正误、修治、气味、主治、发明、附方诸项逐一介绍，纲举目张，成为当时最完备的分类系统。该书不仅集我国16世纪以前药学成就之大成，将本草学的发展提高到一个空前的高度，而且在生物、化学、天文、地理、地质、采矿等方面也有突出的成就，对世界医药学和自然科学的许多领域作出了举世公认的卓越贡献。 六、《本草纲目拾遗》 简称《纲目拾遗》，为清代本草代表作。作者赵学敏在广泛收集民间用药和注意研究外来药的基础上撰成此书。初稿成于公元1765年(清乾隆三十年)，定稿于公元1803年(清嘉庆八年)。全书共10卷，载药921种，其中新增716种，创古本草增收新药之冠，极大地丰富了本草学。同时，对《本草纲目》略而不详的加以补充，错误的加以订正，不但总结了16～18世纪本草学发展的新成就，而且还保存了大量今已散佚的方药书籍的部分内容，具有很高的实用价值和文献价值。 七、《中华本草》 为当代本草代表作。该书是由国家中医药管理局主持，南京中医药大学总编审，全国60多个单位500余名专家历时10年共同编纂的划时代巨著。全书共34卷。前30卷为中药，已于公元1999年9月出版，包括总论1卷，药物26卷，附编1卷，索引2卷。共收载药物8980味，备考药物571种，插图8534幅，引用古今文献约1万余种，计约2800万字。后4卷为民族药专卷，包括藏药、蒙药、维药、傣药各1卷。藏药卷已于2002年出版，收载常用藏药396种，插图395幅，计约140万字；蒙药卷已于2004年出版，收载常用蒙药421种，插图484幅，计约160万字维药卷已于2005年出版，收载常用维药423种，插图320幅，计约150万字；傣药卷已于2005年出版，收载常用傣药400种，插图351幅，计约100万字。 该书全面总结了中华民族2000余年来传统药学成就，集中反映了20世纪中药学科、藏药学科、蒙药学科、维药学科及傣药学科的发展水平，不仅对中医药、藏医药、蒙医药、维医药及傣医药的教学、科研、临床治疗、资源开发、新药研制等具有一定的指导作用和实用价值，而且对我国传统医药走向世界具有十分重要的历史意义。 第二章 中药的性能 所谓中药性能，即对中药作用的基本性质和特征的高度概括，又称药性。研究中药性能的理论就叫药性理论，主要包括四气、五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等。 中医认为，药物防治疾病的基本原理，不外是扶正祛邪、消除病因、恢复脏腑功能的协调、纠正阴阳的偏盛偏衰，使之在最大限度上恢复到正常状态。药物之所以能够针对病情，发挥上述基本作用，是因其各具独特的性能，前人也称之为偏性。意思是说，以药物的偏性纠正疾病所表现的阴阳偏盛或偏衰等。 中药对机体的作用包括治疗效用和不良反应。中药的治疗效用，又称中药的作用、功效或功能；中药的不良反应，包括副作用和毒性反应等。总括之，此即中药对人体作用的两面性。充分而合理地利用中药的治疗作用，尽量避免不良反应的发生，既是高效安全用药的重要保证，也是临床用药的基本原则。 中药的性状是指药物形状、颜色、气味、滋味、质地(包括轻重、疏密、坚软、润燥等)，是以药物(药材)为观察对象。而中药的性能是依据用药后的机体反应归纳出来的，是以人体为观察对象。前人常将二者相联系，并用性状解释作用原理；但二者的含义和认识方法迥异，不能混淆。 第一节 四 气 一、含义 四气，又称四性。即指药物具有的寒、热、温、凉四种药性。它反映药物影响人体阴阳盛衰和寒热变化的作用特点，是说明药物作用性质的重要概念之一。 四气之外，还有平性，是指药物寒热偏性不明显者。但这只是相对而言，实际上仍有偏温偏凉之别，仍未超出四气的范围。 二、确定依据 药性的寒热温凉，是从药物作用于人体所发生的反应概括而来，与所疗疾病的寒热性质相反。也就是说，药性的确定是以用药反应为依据，以病证寒热为基准。能够减轻或消除热证的药物，一般属于寒性或凉性，如石膏、板蓝根对发热口渴、咽喉肿痛等热证，有清热泻火、利咽、解毒作用，即表明其具寒凉之性；反之，能减轻或消除寒证的药物，一般属于热性或温性，如附子、干姜对脘腹冷痛、四肢厥逆等寒证，有温中散寒、回阳救逆作用，即表明其具温热之性。 三、所示效用 四气，从本质而言只有寒热二性。凡寒凉性药物，即表示其具有清热、泻火、凉血、解热毒等作用；凡温热性药物，即表示其具有温里散寒、补火助阳、温经通络、回阳救逆等作用。 四气对人体的作用也有两面性，倘若应用不当，即可对人体产生不良作用。此时，寒凉性有伤阳助寒之弊，而温热性则有伤阴助火之害。 四、具体表述 寒、热、温、凉、平，是对药物四气的概括性表述。在具体表述时，除上述五种外，又常按四气程度的不同进一步区分，标以大寒、大热、微温、微寒、平而偏凉、平而偏温等。 五、阴阳属性 四气中温热与寒凉属于两类不同的性质，温热属阳，寒凉属阴。在共同性质中又有程度上的差异：温次于热，凉次于寒。 六、对临床用药的指导意义 学习掌握四气是为了指导临床合理用药，具体有： 1．据病证的寒热选择相应药物，治热病投寒药，治寒病投热药。如治气分高热，投性寒的石膏、知母；治亡阳欲脱，投性热的附子、干姜等。 2．据病证寒热程度的差别选择相应药物。如治亡阳欲脱，选大热之附子，而治一般中寒腹痛，投温性之煨姜；反之，则于治疗不利，甚则损伤人体。 3．寒热错杂者，则寒热并用，至于孰多孰少，据情而定。 4．对于真寒假热或真热假寒者，则又当分别治以热药或寒药，必要时加用药性相反的反佐药。 第二节 五 味 一、含义 五味，即指药物因功效不同而具有辛、甘、酸、苦、咸等味。其既是药物作用规律的高度概括，又是部分药物真实滋味的具体表示。 二、确定依据 五味学说是中医归纳解释药物效能的说理工具。五味，最初是由健康人口尝药物的真实滋味而得知，如黄连味苦、蜂蜜味甘、生姜味辛、乌梅味酸、芒硝味咸等。继而人们发现药物的滋味与药效之间有着密切的联系和对应性，如功能发表行散的药多辛味、能补虚缓急的药多甘味、能敛肺涩肠的药多酸味、能降泄燥湿的药多苦味、能软坚散结的药多咸味。于是，在遇到用口尝滋味不能解释药物的效用时，便依据上述规律反推其味，所推出的味与口尝味无关系。如葛根，临床证明其既能生津止渴，又能发表透疹，用口尝所得甘味只能解释归纳其生津止渴作用，而发表透疹则难以归纳解释，故又据发表透散多味辛的原则，再赋予其辛味。如此，葛根的药味不只是甘，而且有辛。经过无数次推理比较，医药学家逐步认识到这种以药效确定药味的方法要比口尝法更科学、更接近于临床实际，故今之药味确定，主以药效，参以口尝。药味可以与滋味相同，也可以与滋味相异。药味既是药物的滋味，又超出药物的滋味，是药物作用规律的高度概括。 三、所示效用及临床应用 五味是药物对人体不同效用的概括，效用中又包括治疗作用和不良作用。各具体味对人体的效用分述如下： (一)辛 能散、能行，有发散、行气、活血作用。如治表证的荆芥、薄荷，治气滞的香附，治血瘀的川芎等，都具有辛味。 辛味药大多能耗气伤阴，气虚阴亏者慎用。 (二)甘 能补、能缓、能和，有补虚、和中、缓急、调和药性等作用。如治虚证的黄芪、熟地、核桃仁、枸杞子，治挛急作痛、调和药性的饴糖、甘草等，均具甘味。某些甘味药还能解药、食毒，如甘草、蜂蜜等。此外，甘味药多质润而善于滋燥。 甘味药大多能腻膈碍胃，令人中满，凡湿阻、食积、中满气滞者慎用。 (三)酸 能收、能涩，有收敛固涩作用。如治自汗盗汗、遗精滑精的五味子，治久泻久痢的五倍子，治久咳的乌梅，治大汗虚脱、崩漏经多的山茱萸等，均具酸味。另外，酸能生津、安蛔，如木瓜、乌梅等。 酸味药大多能收敛邪气，凡邪未尽之证均当慎用。 (四)苦 能泄、能燥、能坚。其中，能泄的含义有三：一指苦能通泄，如大黄苦寒，功能泻热通便，治热结便秘每用。二指苦能降泄，如杏仁味苦降泄肺气，治咳喘气逆必投；代赭石味苦而善降逆，治呃逆呕喘常选。三指苦能清泄，如黄连、栀子味苦，能清热泻火，治火热内蕴或上攻诸证宜择。能燥即指苦能燥湿，如治寒湿的苍术、厚朴，治湿热的黄柏、苦参等，均为苦味。能坚的含义有二：一指苦能坚阴，意即泻火存阴，如黄柏、知母即是；二指坚厚肠胃，如投用少量苦味的黄连有厚肠止泻作用等。 苦味药大多能伤津、伐胃，津液大伤及脾胃虚弱者不宜大量用。 (五)咸 能软、能下，有软坚散结、泻下通便作用，如治瘰疬、痰核的昆布、海藻，治癥瘕的鳖甲，治热结便秘的芒硝等，均具咸味。 《素问·五脏生成》云：“多食咸，则脉凝泣而变色。”故食盐类咸味药不宜多食，高血压动脉硬化者尤当如此。有的咸味药如芒硝，能泻下通肠，脾虚便溏者慎用。 (六)涩 能收、能敛，同酸味一样有收敛固涩作用，如治滑脱诸证的龙骨，治久痢脱肛的赤石脂，治崩漏带下的乌贼骨等，均具涩味。习惯将涩附于酸。 涩味药大多能敛邪，邪气未尽者慎用。 (七)淡 能渗、能利，有渗湿利水作用，如治水肿、小便不利的猪苓、茯苓，均具淡味。常将淡附于甘。 淡味药过用，亦能伤津液，阴虚津亏者慎用。 此外，还有芳香味，其能散、能行、能开，有化湿、辟秽、开窍、醒脾等作用，如功能化湿的藿香、辟秽的苏合香、开窍的麝香、醒脾的佩兰等，均具芳香味。习惯将芳香归为五臭之列，有的也标上辛味，称为辛香之气。芳香味与辛味一样，亦能耗气伤津，气虚津亏者慎用。 四、阴阳属性 辛、甘、淡属阳，酸、苦、咸属阴。 五、气味配合 (一)意义 气与味分别从不同角度说明药物的作用，其中气偏于定性，味偏于定能，只有将二者合参才能较全面地认识药物的性能。如紫苏与薄荷虽均味辛而能发散表邪，但紫苏性温而发散风寒，薄荷性凉而发散风热；黄芪与石斛虽均味甘而能补虚，但黄芪性温而善补气升阳，石斛性微寒则善清热养阴。 (二)原则 气与味配合的原则有二：一为任何气与任何味均可组配；二为一药中气只能有一，而味可以有一个，也可以有两个或更多。味越多，说明其作用越广泛。 (三)规律 气味配合规律有二：一为气味均一；二为一气二味或多味。 (四)气味配合与疗效的关系 概之有二：一为气味相同，功能相近。辛温的药多能发散风寒，如麻黄、紫苏等；辛凉的药多能发散风热，如薄荷、菊花等；苦寒的药多能清热解毒，如黄芩、黄连等；甘温的药多能补气或助阳，如黄芪、锁阳等。有时气味也有主次之别，如黄芪与锁阳量均为甘温，但黄芪以甘为主则补气，锁阳以温为主则助阳。二为气味相异，功能不同。其中有味异气同者，如麻黄辛温能散寒发表、杏仁苦温能降气止咳、乌梅酸温能敛肺涩肠、大枣甘温能补脾益气、肉苁蓉咸温能补肾助阳；有味同气异者，如桂枝辛温能发表散寒、薄荷辛凉能发表散热、附子辛热能补火助阳、石膏辛寒能清热泻火等。 第三节 升降浮沉 一、含义 升降浮沉，即指药物在人体的作用趋向。这种趋向与所疗疾患的病势趋向相反，与所疗疾患的病位相同。是说明药物作用性质的概念之一。 二、确定依据 1．药物的质地轻重：凡花、叶类质轻的药多主升浮，如菊花、桑叶等；种子、果实及矿物、贝壳类质重的药多主沉降，如苏子、枳实、磁石、石决明等。 2．药物的气味厚薄：凡气味薄者多主升浮，如苏叶、银花；气味厚者多主沉降，如熟地、大黄等。 3．药物的性味：凡性温热、味辛甘的药为阳性，多主升浮，如桂枝等；而性寒凉、味酸苦咸的药为阴性，多主沉降，如天花粉、芒硝等。 4．药物的效用：药物的临床疗效是确定其升降浮沉的主要依据。病势趋向常表现为向上、向下、向外、向内，病位常表现为在上、在下、在外、在里；能够针对病情，改善或消除这些病证的药物，相对也具有向上、向下、向里、向外的不同作用趋向。如自前能祛痰降气，善治肺实咳喘、痰多气逆，故性属沉降；桔梗能开提肺气、宣肺利咽，善治咳嗽痰多、咽痛音哑，故性属升浮。 上述四点依据，在具体运用时应相互合参。特别是前三点，绝不能一途而取，必须合参并结合临床疗效，才能准确判定其性属升浮还是沉降。此外，有不少药表现为升浮与沉降皆具的二向性，如胖大海既具升浮之性而清宣肺气、化痰利咽，又具沉降之性而清泄火热、润肠通便。有的药物升降浮沉之性不明显，如鹤草芽能杀虫，升降难定。 三、所示效用及临床应用 升和浮、沉和降，都是相对的。升是上升，降是下降，浮表示发散向外，沉表示收敛固藏和泻利等。一般说，升浮类药能上行向外，分别具有升阳发表、祛风散寒、涌吐、开窍等作用，宜用于病位在上在表或病势下陷类疾病的防治；沉降类药能下行向内，分别具有泻下、清热、利水渗湿、重镇安神、潜阳息风、消积导滞、降逆止呕、收敛固涩、止咳平喘等作用，宜用于病位在下在里或病势上逆类疾病的防治。 如果不能合理地运用药物的升降浮沉之性，亦可造成不良反应。若误投或过用升浮之性明显的药于病势上逆病的治疗，或误投或过用沉降之性明显的药于病势下陷病的治疗，均可加重病情。 四、阴阳属性 升浮属阳，沉降属阴。 五、影响因素 每一味药物的升降浮沉既是绝对的，又是相对的，在一定条件下是可以转化的。影响其转化的条件主要有两个方面：①炮制：某些药物的升降浮沉之性可因炮制而改变，如酒炒则升、姜汁炒则散、醋炒则收敛、盐水炒则下行等。②配伍：在复方配伍中，少量性属升浮的药，在同较多的沉降药配伍时，其升浮之性可受到一定制约；反之，少量性属沉降的药，在同较多的升浮药配伍时，其沉降之性可受一定制约。 第四节 归 经 一、含义 归，即归属，指药物作用的归属；经，即人体的脏腑经络。归经，即药物作用的定位。就是把药物的作用与人体的脏腑经络密切联系起来，以说明药物作用对机体某部分的选择性，从而为临床辨证用药提供依据。 二、理论基础 1．脏象学说：所谓脏象学说，即论述人体脏腑各自的生理功能、病理变化及其相互关系的学说。它既是中医辨证论治的基础，又是中药归经的理论基础。如心主神志的生理功能出现异常，即可导致失眠、多梦、神志不宁、癫狂、痴呆、健忘、昏迷等症，分别选用酸枣仁(养心安神)、远志(宁心安神)、朱砂(镇惊安神)、麝香(开窍醒神)等可减轻或消除上述各症，即云其归心经。 2．经络学说：所谓经络学说，即研究人体经络的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的学说。它补充了脏象学说的不足，是中药归经的又一理论基础。该学说认为人体除了脏腑外，还有许多经络，其中主要有十二经络及奇经八脉。每一经络又各与内在脏腑相联属，人体通过这些经络把内外各部组织器官联系起来，构成一个整体。体表之邪可以循经络内传脏腑，脏腑病变亦可循经络反映到体表，不同经络的病变可引发不同的症状。当某经络发生病变出现病证，选用某药能减轻或消除这些病证，即云该药归此经。如足太阳膀胱经主表，为一身之藩篱，风寒湿邪外客此经后，可引发头项痛、身痛、肢体关节酸楚等症，投用羌活(散风寒湿止痛)能消除或减轻这些症状，即云羌活归膀胱经，等等。 三、确定依据 1．药物特性：每种药物都具有不同的形、色、气、味等特性，有些医家(特别是古人)有时也以此作为归经的依据，其中尤以五味多用，如辛入肺，陈皮、半夏、荆芥均味辛，故归肺经；甘人脾，饴糖、甘草、党参均味甘，故归脾经等。然按此确定药物的归经往往带有片面性，即便是将诸特性合参时也欠准确。 2．药物疗效：前人通过长期的临床观察，逐步认识到每种药物治病都有一定的范围，以此确定药物的归经十分准确。如苏子、白前能治疗咳喘，而咳喘为肺脏功能失调所致，故归肺经；茯神、柏子仁能治疗心悸、失眠，而心悸、失眠为心脏功能失调所致，故归心经，等等。 四、表述方法 一般采用十二脏腑经络法表述，常直接书为归心、肝、脾、肺、肾、胃、大肠、小肠、膀胱、胆、心包、三焦经等；或不提脏腑之名而用经络的阴阳属性表述，如入少阴、入太阴、入厥阴、入少阳、入太阳、入阳明；有时也将上述二法合并表述，如入少阴心经、入厥阴肝经等。 五、对临床用药的指导意义 掌握归经，有助于提高用药的准确性，使临床用药更加合理。首先，指导医生根据疾病表现的病变所属脏腑经络而选择用药。如热证有肺热、肝热等不同，治肺热咳喘，即选归肺经而善清肺热的黄芩、桑白皮等；治肝热或肝火证，即选归肝经而善清肝火的龙胆草、夏枯草等。其次，指导医生根据脏腑经络病变的传变规律选择用药。由于脏腑经络的病变可以互相影响，临床治疗各种病证并不是某经病单纯使用某经药，还要根据脏腑经络之间的生理关系和疾病传变规律，选择归他经的药与之相配进行治疗。如咳嗽痰喘，治疗时就不能只选用归肺经的药，若为肝火犯肺所致，常以归肺经能清肺化痰的海蛤粉与归肝经能清热凉肝的青黛同用，使肝肺两清，咳喘早愈；若兼脾虚者，又当以归肺经的止咳化痰药与归脾经的健脾药同用，使痰消咳喘早愈。 第五节 有毒与无毒 一、含义 有毒与无毒，从狭义上讲，是指药物用于人体后能否造成伤害而言。从广义上讲，除指药物的作用能否对人体造成伤害外，还应包括药物对人体治疗作用的强弱。也就是说，药物的有毒与无毒反映了其偏性对人体的两面性。一般说，药物的有毒与无毒和“毒”的大小，与其对人体伤害程度的轻重及治疗作用的强弱成正比。 二、“毒”的特性 “毒”，在中药学中有狭义与广义之别。物之能害人即为毒，这是狭义的毒，似指今之药物的不良反应。广义的“毒”含义有二：一为药物的总称，也就是说药即是“毒”，“毒”即是药；二为药物的偏性，也就是说药物之所以能治病，就在于其有某种偏性，这种偏性就是“毒”，其对人体具有两面性，即既能治疗疾病，又能毒害人体，关键在如何应用。广义的“毒”虽在表述上有药物的总称与药物的偏性之分，而实际上却很难分割。因为从理论上说，凡药必有偏性，有偏性才可称其为药。故也有人据此将药物的总称与药物的偏性概括为药物偏性的总称。也就是说，广义的“毒”是指药物偏性的总称。 现代药理学中所说的毒性是指药物对机体的损害，副作用是指在常用剂量时药物出现与治疗需要无关的不适反应。毒性反应对人危害较大，多因过用、久用而致。副作用对人体危害轻微，停药后能消失。此种说法有时也被中药学所采用。 三、确定依据 如何确定药物的有毒无毒，一直是中医药学家探讨的问。总括各家论述主要有三点： 1．含不含有毒成分：一般有毒药主含毒性成分，如砒石、马钱子等；无毒药不含毒性成分或含毒性成分甚微。 2．整体是否有毒：中药大多为天然药，一药中常含许多成分，这些成分相互制约，有毒成分也不例外，致使有些含毒性成分的中药在整体上不显示毒性。 3．用量是否适当：使用剂量是否适当，是确定药物有毒无毒的关键，未超出人体对药物的最大承受量即为无毒，超过则为有毒。一般说凡有毒中药，特别是有大毒者，治疗量与中毒量比较接近或相当，安全度小，易对人体造成危害。无毒中药虽治疗剂量幅度大，安全度高，但也并非绝对不会伤害人体。其中一部分药如人参、大黄等，常量或稍大于常量应用不会出现不良反应，若大量应用，即有毒害人体的可能；而另一部分药如山药、浮小麦等，超大量应用或食用，也不会毒害人体，此即实际上的无毒药。 四、影响有毒无毒的因素 药物的有毒与无毒受到多种因素影响。主要有品种、来源、入药部位、产地、采集时间、贮存、加工炮制、剂型、制剂工艺、配伍、给药途径、用量、用药次数与时间长短、皮肤与黏膜的状况、施用面积的大小、病人的体质、年龄、性别、种属、证候性质，以及环境污染等。 五、引起中药不良反应的主要原因 引起中药不良反应的原因，主要有以下几点： 1．品种混乱：有些人不辨真伪，误将混淆品种作正品使用，引发中毒。如有的地区将有毒的香加皮作五加皮入药，导致中毒。 2．误服毒药：有些人迷信传说和文献错载，误服有毒中药，致使中毒。如有人误信马钱子能避孕，取七粒捣碎服，遂致中毒死亡。 3．用量过大：有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，不必严格控制剂量，在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，导致中毒。如有人过量服用人参或大面积涂敷斑蝥而致中毒死亡。 4．炮制失度：有些有毒药生用毒大，炮制后毒减。若炮制失度，毒性不减，即可引发中毒。如有人服用含有炮制失度的草乌制剂而致中毒。 5．剂型失宜：有些药物在服用时对剂型有一定要求，违则中毒。砒石不能作酒剂，违之则毙命。 6．疗程过长：有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，长期使用有毒的中药或含有有毒成分的中成药，导致不良反应的发生。 7．配伍不当：中成药组方不合理、中药汤剂配伍不合理、中西药联用不合理等，也会导致不良反应的发生。 8．管理不善：有些单位对剧毒药管理不善，造成药物混杂，或错发毒药，遂致中毒。如有人在调剂时，误将砒石当花蕊石等发给病人，造成中毒身亡。 9．辨证不准：临床因辨证失准，寒热错投，攻补倒置，导致不良反应的案例时有发生。如明为脾虚泄泻，反用大剂黄连，致使溏泄加重；虽为血虚，但兼便溏，仍投大剂当归，致使溏泄不已。 10．个体差异：由于个体差异，各个体对某些药物的耐受性相异，乃至高度敏感，也常引起不良反应。如白芍、熟地、牡蛎，本为无毒之品，常人服之一般不会发生不良反应，但有个别病人服后引起过敏，临床时有报道。 11．离经悖法：无论是应用单味中药，还是复方中药及中成药，都应在中医药理论指导下进行，否则就会引发或轻或重的不良反应。如近年有人将张仲景《伤寒论》小柴胡汤按原方原量制成颗粒剂，用于临床治疗肝炎和肺炎，由于用药时不是以中医药理论为指导，而是依据西医药理论为指导、以药理研究结果为基础，结果导致严重的不良反应等。 六、使用有毒药的注意事项 1．用量要适当，采用小量渐增法投药，切忌初用即给足量，以免中毒。 2．采制要严格，在保证药效的前提下，严格把住采制药各个环节，杜绝伪劣品。 3．用药要合理，杜绝乱用滥投，孕妇、老幼及体弱者忌用或慎用毒烈之品。 4．识别过敏者，及早予以防治。 第三章 中药的应用 中药的应用包括配伍、用药禁忌、剂量和用法等内容，掌握这些知识，是确保用药安全有效所必需的。 第一节 配伍 一、含义 所谓中药配伍，即根据病情、治法和药物的性能，选择两种以上药物同用的用药方法。 二、目的 药物配伍应用是中医用药的主要形式，其目的是：增强治疗效能，扩大治疗范围，适应复杂病情，减少不良反应。 三、内容 (一)七情配伍 1．含义：所谓“七情配伍”，又称配伍七情、药物七情。除“单行”外，皆从双元配伍用药角度，论述单味中药通过简单配伍后的性效变化规律。它高度概括了中药临床应用的7种基本规律，是中医遣药组方的基础。 2．内容 (1)单行：即应用单味药就能发挥预期治疗效果，不需其他药辅助。如独参汤，单用人参一味补气固脱等。 (2)相须：即性能相类似的药物合用，可增强原有疗效。如石膏配知母可增强清热泻火效果等。 (3)相使：即性能功效有某种共性的两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药的疗效。如以补气利水的黄芪为主，配以利水健脾的茯苓为辅，茯苓能增强黄芪的补气利水效果等。 (4)相畏：即一种药物的毒烈之性，能被另一种药物减轻或消除。如生半夏的毒性能被生姜减轻或消除，故云半夏畏生姜。 (5)相杀：即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒烈之性。如生姜能减轻或消除生半夏的毒性，故云生姜杀半夏。 (6)相恶：即两药合用，一种药物能使另一种药物原有功效降低，甚至丧失。如人参恶莱菔子，因莱菔子能削弱人参的补气作用。 (7)相反：即两种药物合用，能产生或增强毒副反应。如乌头反半夏、甘草反甘遂等。 如上所述，在药物七情中，论述药物基本配伍关系的只有6项。其中相须、相使表示增效，临床用药要充分利用；相畏、相杀表示减毒，应用毒烈药时需考虑选用；相恶表示减效，用药时应加以注意；相反表示增毒，原则上应绝对禁止。此外，若按协同与颉颃论，相须、相使表示协同，相畏、相杀、相恶却表示颉颃。 (二)君臣佐使 1．含义：所谓“君臣佐使”，即从多元用药的角度，论述各药在方中的地位及配伍后的性效变化规律。它高度概括了中医遣药组方的原则，是七情配伍的进一步发展，对学习研究中药成方和指导临床合理用药具有极其重要的意义。 2．内容 (1)君药：即对处方的主证或主病起主要治疗作用的药物。它体现了处方的主攻方向，其药力居方中之首，是方剂组成中不可缺少的药物。 (2)臣药：意义有二：一是辅助君药加强治疗主病和主证的药物；二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。 (3)佐药：意义有三：一为佐助药，即协助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证的药物；二为佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性或烈性的药物；三为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相成作用的药物。 (4)使药：意义有二：一是引经药，即引方中诸药直达病所的药物；二是调和药，即调和诸药的作用，使其合力驱邪。 第二节 用药禁忌 中药的用药禁忌，即指在用药时一般应有所避忌。用药禁忌主要包括配伍禁忌、妊娠用药禁忌和服药时的饮食禁忌三个方面。此外，还有证候禁忌(又称病证禁忌)，将在各论各章章首概说及单味药的使用注意中加以说明，此处不再赘述。 一、配伍禁忌 (一)含义 配伍禁忌，即指在一般情况下不宜相互配合使用的药物。包括十八反、十九畏。 (二)十八反 十八反列述了三组相反药，分别是：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头(川乌、附子、草乌)反半夏、瓜蒌(全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉)、贝母(川贝、浙贝)、白蔹、白 及；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药(赤芍、白芍)。 (三)十九畏 十九畏列述了九组十九味相反药，具体是：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。 二、妊娠用药禁忌 (一)含义 所谓妊娠用药禁忌．即指有些中药能损害胎元或导致嗔胎。在妊娠期应F以避忌或慎用。 (二)确定原则 妊娠禁忌药有毒性大小、性能峻缓之别，对胎元及母体影响程度也有差别。据此，今之临床又习惯将其分为禁用与慎用两大类。 禁用者多为剧毒或性能峻猛之品，如水银、砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、马钱子、蟾酥、川乌、草乌、藜芦、胆矾、瓜蒂、巴豆、甘遂、京大戟、千金子、芫花、牵牛子、商陆、麝香、干漆、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。 慎用者分别为活血祛瘀、破气行滞、攻下通便、辛热及滑利之品，如牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、丹皮、枳实、大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、附子、肉桂、冬葵子等。 三、服药时的饮食禁忌 (一)含义 所谓服药饮食禁忌，即指服药期间对某些食物的禁忌，简称食忌，俗称忌口。 (二)内容 在服药期间，一般应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、黏滑及有刺激性的食物，以免引起消化不良、胃肠刺激，或助热、助升散，以及敛邪等不良作用。具体应用时，须根据不同病情和治疗需要区别对待：如寒性病忌食生冷；热性病忌食辛热油腻；胸痹患者，忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烈性酒；肝阳上亢者，忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品，脾胃虚弱或消化不良者，忌食油炸、黏腻、寒冷固硬等不易消化的食物；疮疡、皮肤病患者，忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品；外感表证忌食油腻类食品，等等。 第三节 剂量 一、含义 剂最．即药剂的用药量．一般是指单味药的成人内服一日用量。也有指在方剂中药与药之间的比较分量。即相对剂量。 二、市制与公制计量单位及换算 中药的计量单位，历代相异，古今有别。明清以来，普遍采用16位进制．即1斤=16俩=160钱。现今我国对中药生药汁量采用公制，即1kg=1000g。为了方便处方和配药．特别是古方剂量的换算．通常按规定以近似值进行换算，即1两(16位制)=30g，1钱=3g．1分=0.3g．1厘=0．03g。 单味中药的成人每日内服常用剂量，除峻烈药、毒性药和某些精制品外，一般干品药为3～9g，部分为15～30g。各单味药后所标用量即此。 三、确定剂量的依据 (一)药物的性质性能 1．药材质量：质优力强者，用量宜小些；质次力不足者，用量可大些。 2．药材质地：花叶类质轻之品用量宜轻，金石、贝壳类质重之品用量宜重；干品用量宜轻，鲜品用量宜重。 3．药物的气味：气味平淡作用缓和的药，用量宜重；气味浓厚作用峻猛的药，用量宜轻。 4．有毒无毒：有毒药．应严格控制剂最。不得超出安全范围；无毒药，剂量变化幅度较大，可适当增加用量。 (二)用药方法 1．方药配伍 单味-应用时剂量宜大。复方应用时剂量宜小；在方中作主药时用量宜稍大，而作辅药时则用量宜小些。 2．剂型：入汤剂时用量宜大；入丸散剂时用量宜小。 3．使用目的：某些药因用量不同可出现不同作用。故可据不同使用日的增减用量。如以槟榔行气消积用6～15g 即可，而驱绦虫则需用60～120g。 (三)患者情况 1．体质：在以祛邪为主时．体强者用量宜重，体弱者用量宜轻。以补虚为主时，脾胃强健者．用量宜稍大；脾胃虚强健者，用量宜轻小。 2．年龄：小儿发育未全，老人气血渐衰，对药物耐受力均较弱，故用量宜减小；而青壮年气旺盛，对药物耐受力较强，故用量宜大些。小儿5岁以下通常用成人量的1／4，5岁以上可按成人量减半用。 3．性别：一般说男女用量差别不大．但在妇女月经期、妊娠期，投用活血化瘀药则宜减量。 4．病程：新病正气损伤较轻，用量可稍重；久病正气损伤较重，用量宜轻些。 5．病势：病急病重者用量宜重，病缓病轻者用量宜轻。 6．生活习惯与职业：如以辛热药疗疾，平时不喜食辛辣热物或常处高温下作业的人用量宜轻，反之则用量宜重。 (四)因时、因地制宜 依据气候的冷暖和地域的干燥或潮湿增减用量等。 第四节 煎服法 一、煎药时常用的特殊处理法 1．先煎：即延长煎煮时间10～15分钟。包括有效成分不易煎出的矿物、贝壳类药，如磁石、牡蛎等；须久煎去毒的药物，如附子、川乌有毒，均应先煎：治疗特殊需要，如大黄久煎泻下力缓，欲减其泻下力则应先下。 2．后下：即缩短煎煮时间。包括有效成分因煎煮易挥散或破坏而不耐久煎的药物，如薄荷、白豆蔻等入煎麻后下，待药将煎成时再投入煎沸医`学敎育网搜`集整理数分钟即可；大黄、番泻叶久煎则泻下力减缓，故欲泻下当后下或开水泡服。 3．包煎：花粉、细小种子及细粉类药物应包煎，因其易漂浮在水面，不利于煎煮，如蒲黄、葶苈子、滑石粉等；含淀粉、黏液质较多的药物应包煎，因其易粘锅糊化、焦化，如车前子等；绒毛类药物应包煎，因其难于滤净，混入药液则刺激咽喉，如旋覆花等。 4．另煎：少数价格昂贵的药物须另煎，以免煎出有效成分被其他药物的饮片吸附，如人参、西洋参等。此外，据临床治疗需要也可另煎。 5．烊化：即溶化或熔化。胶类药容易粘附于其他药渣及锅底，如此既浪费药材又易熬焦，故应先行烊化，再与其他药汁对服，如阿胶、鹿角胶等。 6．冲服：有些入水即化的药或原为汁液性的药，宜用煎好的其他药液或开水冲服，如芒硝、竹沥水、蜂蜜等；有些不但价格昂贵，而且成分难溶于水或易被破坏的药，宜研粉冲服，如牛黄、羚羊角、琥珀等。 7．煎汤代水：如灶心土。 二、服药方法 口服，是中医临床主要给药方法。口服给药的效果不单受剂型等因素影响。还受服药时间、次数及冷热所影响。 (一)服药时间 适时服药也是保证药效的重要方面。具体服药时间应据肠胃状况、病情需要及药物特性来确定。 1．空腹服：清晨胃及十二指肠均无食物，此时服药避免与食物相混合，能迅速进入肠中充分发挥药效，故峻下逐水药、攻积导滞药、驱虫药均宜空腹服。 2．饭前服：饭前胃腑空虚，有利于药物迅速进入小肠消化吸收，故多数药特别是补虚药宜饭前服。 3．饭后：服饭后胃中存有较多食物，可减少药物对胃的刺激，故消食健胃药或对胃肠有刺激的药物宜饭后服。 4．睡前服：为了顺应人体生理节律而充分发挥药效，有些药宜睡前服。如安神药用于安眠时宜在睡前30分钟至1小时服，以便安眠；涩精止遗药宜在临睡时服，以便治疗梦遗滑精；缓下剂宜在睡前服，以便翌日清晨排便。 5．定时服：有些病定时而发，只有在发病前某时服才能见效。如截疟药应在疟发前2小时服，否则无效。 6．不拘时服：病情急险，则当不拘时服，以便力挽狂澜。 (二)服药次数 一般疾病多采用每日一剂，每剂分二服或三服。病情急重者，可每隔四小时左右服药一次，昼夜不停，使药力持续，顿挫病势；病情缓轻者，亦可间日服或煎汤代茶饮，、以图缓治。 应用发汗药、泻下药时，如药力较强，一般以得汗得下为度，不必尽剂，以免汗下太过，损伤正气。 呕吐病人宜小量频服，以免因量大再致吐。 (三)服药冷热 一般汤药多宜温服。如治寒证用热药，宜热服；特别是以辛温发表药治风寒表实证，不仅宜热服，服后还需温覆取汗。至于热病用寒药，如热在胃肠，患者欲饮冷者可凉服；如热在其他脏腑，患者不欲饮冷者仍以温服为宜。此外，用从治法时，也有热药凉服，或凉药热服者。 对于丸散等固体药剂，除特别规定外，一般宜用温开水送服。