感染性心内膜炎

null感染性心内膜炎感染性心内膜炎中山大学附属一院心内科 吴 杏定义定义感染性心内膜炎(infective endocarditis)指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。 微生物感染心内膜面，伴赘生物形成。 赘生物：大小不一、形状不等的血小板和纤维素团快，内含大量微生物和少量炎症细胞。分 类分 类自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉成瘾心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因 链球菌（65%） 葡萄球菌（25%） 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌 真菌少见 近年来由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病。 易患因素易患因素 心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4 日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。null发病机制 器质性心脏病 （心脏瓣膜病、先天性心脏病）血小板微血栓和纤维蛋白沉着无菌性赘生物外源性感染感染性心内膜炎病 理病 理心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落导致栓塞 血源性播散 激活免疫系统赘生物 栓塞赘生物 栓塞脑栓塞免疫反应免疫反应脾大肾小球肾炎关节炎心包炎腱鞘炎微血管炎Roth斑、Osler结节、 Janeway损害主要症状主要症状典型的临床现：发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性 近30年来随着医学发展，抗生素广泛应用和病原微生物的变化，临床表现变得不典型症状和并发症症状和并发症一般症状：发热、乏力 心脏表现 心力衰竭 心肌脓肿、细菌性动脉瘤 化脓性心包炎，少见 心肌炎 心律失常 null动脉栓塞 细菌性动脉瘤 转移性脓肿 神经系统 脑栓塞 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 肾小球肾炎 肾脓肿体征体征心脏杂音 周围体征 瘀点，病程长者较多见 甲下线状出血 Roth斑 Osler结节 Janaway损害 脾大 贫血null实验室检查实验室检查一般检查 血常规：贫血、白细胞升高 尿常规：血尿、蛋白尿、红细胞管型 血沉：常加快 免疫学检查 血培养 血培养的注意事项血培养的注意事项未治疗者：每一小时采血10-20ml，共三次，第二日可重复采血 已用抗生素者：停药2-7天后采血或采用特殊培养基。 根据药敏进行治疗nullX线和CT检查：了解肺部情况、细菌性动脉瘤和脑部病变 心电图：了解心律失常 超声心动图：赘生物的大小、部位，心脏的形态、结构实验室检查nullnull诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：临床表现、心脏杂音、多脏器的病变）、实验室检查（血培养阳性、超声心动图检出赘生物） 鉴别诊断：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、结核病和各种感染null感染性心内膜炎Duke诊断 两次不同血培养标本出现典型的致感染性心内膜炎微生物 (1)草绿色链球菌，非溶血性链球菌属，或 (2）社区获得性葡萄球菌属、肠球菌而无原发感染灶，或 持续出现可以引起感染性心内膜炎的微生物血培养阳性结果 (1)血培养抽血间隔12h以上，或 (2)所有3次，或4次以上中的多数，首次和末次血至少间隔1h 超声心动图上心内膜炎的阳性证据包括： (1)在瓣膜或其支持结构上，或瓣膜反流路径上，或在医源性装置上出现可移动的物质而不能用其他解剖上的原因解释 (2）脓肿 (3)人工瓣的新的部分裂开，或新出现瓣膜反流(既往存在的杂音加重或改变不是充分依据) 次要标准 易患因素：既往有心脏病史或IVDA者 发热：≥38℃ 血管表现：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害 免疫系统表现：肾小球肾炎、Osler结、Roth点 超声心动图发现符合感染性心内膜炎表现但不具备上述主要标准 血清学检查间歇性发现与感染性心内膜炎相符的致病微生物 明确的感染性心内膜炎 病理学标准 微生物：赘生物培养或组织学，或赘生物栓塞，或心内脓肿 病理损害：组织病理证实赘生物或心内脓肿有活动的心内膜炎 临床标准 2项主要标准，或 1项主要标准加3项次要标准，或 5项次要标准 可疑的感染性心内膜炎 表现介于明确的和非感染性心内膜炎之间 非感染性心内膜炎 肯定的其他诊断可解释患者临床表现者，或 抗生素治疗≤4天而“心内膜炎”症状完全消失者，或 手术或尸解没有发现感染性心内膜炎证据者(抗生素治疗≤4天) (摘自Durack，etal．Am J Med，1994，96：200—209)null治 疗 治 疗 抗生素治疗：最重要的治疗 治疗原则： 早期使用，血培养后即应用 充分用药，大剂量、长疗程，充分杀灭细菌 静脉用药 使用广谱抗生素 根据药敏结果选择抗生素常用药物常用药物奈夫西林（Nafcillin）2g，静注每4小时+庆大霉素（Gentamycin）160-240mg，静滴 对青霉素耐药者，可改万古霉素（Vancomycin） 1g，每日2次 真菌感染：两性霉素B，外科治疗适应征 外科治疗适应征 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 充分使用抗生素后，血培养仍持续阳性 赘生物≥1㎝，反复大动脉栓塞 心肌或瓣环脓肿、房室传导阻滞 治疗先天性心脏病预 防预 防易患人群进行手术、操作前须使用抗生素 易患人群：二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期心内膜炎：瓣膜置换术后60天以内 晚期心内膜炎：瓣膜置换术后60天以后 治疗：本病难以治愈，须联合用药 ，疗程延长至6-8周 有手术指征，应尽早手术静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎常发生于年轻男性 致病菌多为金黄色葡萄球菌 三尖瓣累及多见 治疗：选择对金黄色葡萄球菌敏感的药物 null