急性胰腺炎

null急性胰腺炎 acute pancreatitis急性胰腺炎 acute pancreatitis附属第一医院消化科 陈旻湖null美酒佳肴庆中秋null地点：中山一院急诊科 时间：农历八月十五晚12点 男性病人，45岁，主诉为上腹部疼痛4小时，疼痛影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃物。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。 问题： 1. 该例病人可能的诊断是什么？ 2. 该做什么检查以明确诊断？ 急性胰腺炎 急性胰腺炎 由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症  常见的急腹症  病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%~40%。概述null胰腺的解剖及功能null胰岛胰管腺细胞病因及发病机制病因及发病机制一、胆胰管阻塞  结石  狭窄  肿瘤  寄生虫（蛔虫） null胆胰管的解剖示意图null二、酗酒和暴饮暴食  分泌增加  排出受阻 Oddi括约肌痉挛 乳头水肿  胰管蛋白栓形成null三、其它因素  手术与创伤  内分泌与代谢障碍 高钙血症 高脂血症 null三、其它因素  感染 病毒、细菌  药物 利尿剂、免疫抑制剂 皮质激素等  遗传因素  原因不明急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒性 弹性蛋白酶 邻近组织损伤 作用 脂肪酶病理病理一、急性水肿型 二、急性坏死型null胰腺间质水肿null胰腺出血坏死null胰腺出血坏死临床表现临床表现 1. 上腹痛：诱因、程度、部位 2. 恶心、呕吐 3. 发热 4. 黄疸null5. 低血压及休克 血液和血浆大量渗出，血容量下降 呕吐丢失体液 血管活性物质被激活：胰舒血管素 缓激肽 心肌抑制因子释放 并发感染或消化道出血体征体征1. 腹膜刺激征 2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐周围皮肤青紫色 3. 黄染 4. 腹部包块实验室检查实验室检查1. 淀粉酶测定 正常值、疑诊、确诊值 升高的时效 引起淀粉酶升高的其他原因null2. 淀粉酶与肌酐清除率比值 尿淀粉酶 血肌酐 Cam/Ccr= X X 100% 血淀粉酶 尿肌酐 正常值 1%~4%，超过3倍有意义 null3. 脂肪酶 正常值：<1.5 意义：升高迟，维持时间长影像学检查影像学检查X线：肠麻痹 B超：临床价值的评价 CT：诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值 nullnull增强扫描一般扫描nullnull诊断诊断一、确诊急性胰腺炎 1. 剧烈上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐 2. 血、尿淀粉酶升高 null二、轻症急性胰腺炎 1. 有上述急性胰腺炎特征 2. 无任何器官功能不全表现 3. 补液等常规治疗后，体征和实验室检 查结果迅速恢复正常 4. 胰实质动态加强CT检查通常正常null三、重症急性胰腺炎的特点 1. 局部并发症 2. 全身并发症 并发症并发症一、局部并发症 脓肿 假性囊肿 二、全身并发症 重要器官功能衰竭 代谢紊乱 DIC 败血症器官功能衰竭：器官功能衰竭： SBp<90mmHg、HR54bpm或>130bpm，心律失常 心肺功能不全：PaO2 60mmHg、R>35bpm，ARDS 肾功能不全：纠正脱水后Scr177umol/L, 尿量 <500ml/24hr (20ml/hr) 胃肠道出血>500ml/24hr，麻痹性肠梗阻，坏死性小肠结肠炎，肠穿孔null器官功能衰竭 全身合并症如DIC(PLT10 x 1012/L、纤维蛋白原<1.0g/L、纤维蛋白分解产物>80ug/ml，PT延长1倍以上)或严重代谢紊乱(Ca2+2.0mol/L、血糖>11.2mmol/L、ALB<32g/L、代谢性酸中毒BE-5mmol/L) 意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷、神经系统定位体征重症急性胰腺炎诊断 重症急性胰腺炎诊断标准 1. 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并症 2. 腹部压痛明显、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失 3. 可有上腹肿块 4. 可有腰部瘀斑(Grey Turner Sign)或脐周瘀斑(Gullen Sign) 5. 局部合并症指胰腺囊肿或脓肿Ranson标准Ranson标准 非胆源性 胆源性 入院时 年龄 >55 >70 WBC >16000 >18000 血糖 >200 >220 LDH IU/ml >350 >400 AST IU/ml >250 >250 48小时 血球压积 % >10 >10 BUN mg/dl >5 >2 血清钙mg/dl <8 <8 pO2 mmHg <60 -- 碱缺失 mEq/L >4 >5 液体需要量 L >6 >4感染性与无菌性坏死鉴别感染性与无菌性坏死鉴别 确诊感染 CT引导下经细针穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色检查或细菌培养阳性null 怀疑感染  CT显示胰腺坏死，同时临床中毒症状严重（如WBC升高，发热）和/或全身合并症（如休克或进行性呼吸衰竭）者考虑有感染 积极内科治疗48～72小时无改善 并发其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔积液及尿路感染等 胆源性急性胰腺炎的识别胆源性急性胰腺炎的识别有胆石症、胆道感染病史，B超或CT为最有价值的常规诊断手段 本次发作开始为急性胆囊炎发作征象，体检早期以右上腹压痛为主，后期虽左右两侧均有体征，但右侧有肿大压痛胆囊或肝区叩痛明显 注意急性胰腺炎时由于肠胀气，B超难以发现胆管内病变下列5项有预测性：下列5项有预测性：ALP（碱性磷酸酶）>300u/L ALT>100 u/L TBIL>40 umol/L AMS>4000 u/L 女性50岁以上鉴别诊断鉴别诊断1. 急性胃肠炎 2. 消化性溃疡并穿孔 3. 胆石症和急性胆囊炎 4. 心肌梗塞 5. 急性肠梗阻 6. 其他急腹症null时间: 农历十六上午8点 化验: 血淀粉酶720单位 上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温达38.5C，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱，血钙1.71mmol/L。 问题： 1. 该例病人的诊断是什么? 2. 应该采取什么治疗措施? 治疗治疗一、轻型急性胰腺炎的治疗 1. 禁食 2. 补液, 保持水电解质平衡 3. 对症治疗: 止痛、解痉 4. 抗生素: 胆源性胰腺炎 5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶null二、重型急性胰腺炎的治疗 治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏 1. 监护生命体征 2. 严格禁食, 必要时胃管减压 3. 抗休克、补充血容量 4. 使用抗生素防治感染 5. 抑制胰腺分泌: 生长抑素的使用问题null6. 外科手术指征: 未排除腹腔脏器穿孔者 合并胆道梗阻或壶腹梗阻者 合并感染者 并发脓肿或假性囊肿者内镜下Oddi括约肌切开术内镜下Oddi括约肌切开术 适用于胆源性胰腺炎nullnullnullnull腹膜透析腹膜透析适用于腹腔渗出明显而无合并感染者中医中药中医中药预后预后取决于: 1. 临床（病理）类型 2. 是否合并感染小结小结1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症 2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 3. 血、尿淀粉酶升高 4.重症急性胰腺炎的特点: 出现局部并发症及/或全身并发症 5. 治疗 轻型: 禁食+补液+对症治疗 重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗