心脏瓣膜病

nullnull 定 义： 心脏瓣膜病(Valvular heart disease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常，导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。 最常受累为二尖瓣，次为主动脉瓣。 心脏瓣膜病null二尖瓣狭窄 (Mitral stenosis) null一、风湿热 最常见的病因，中青年，2/3为女性 风湿热首发 狭窄， 需二年以上 二、二尖瓣环及瓣环下区钙化 在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄 三、其他：先天性畸形、SLE等[病因]null[病理]风湿性二尖瓣狭窄的病理改变 1．瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化； 2．交界处或瓣叶游离缘粘连融合； 3．腱索或乳头肌融合、增厚和缩短。 以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在 病理类型：隔膜型、漏斗型null舒张期血液由左心房流入左心室受阻----左心房压力[病理生理]null[病理生理]肺静脉、肺毛细血管压增高病理生理分期病理生理分期左房代偿期 左房失代偿期 右室受累期null症 状 轻度“二窄”可无症状， 中度以上出现下列症状： 呼吸困难：为最常见的早期症状 咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重 咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰 4．声嘶：压迫左喉返神经引起 5．体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等 [临床现]null体 征： 1．心脏体征： 视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形 听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音 [临床表现]null[临床表现]体 征： 1．心脏体征： 2．全身体征： ① 二尖瓣面容 ② 右心功能不全体征： 颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性 下肢浮肿。 null null 一、超声心动图检查 M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大； 二维可见二尖瓣增厚、开放受限； 多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积； 还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。 [实验室与器械检查]null 二、X线检查： 典型表现左心房增大：后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。 此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerley B线)等表现。[实验室与器械检查]null 三、心电图 重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴 切迹，PV1终未负向电量增大； 肺高压时可有右室肥厚。 [实验室与器械检查]null 一、诊断要点： 1. 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音 2．左心房扩大(X线或心电图) 3．超声心动图可确诊 [诊断与鉴别诊断]null 二、鉴别诊断： 与其他可引起心尖区舒张期杂音疾病相鉴别： 血流加速二尖瓣相对性狭窄：如：重度二漏、 室缺、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 2．主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音； 3．左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。[诊断与鉴别诊断]风湿活动的指标风湿活动的指标心脏炎 多发性关节炎 舞蹈症 环形红斑 皮下结节发热 关节痛 短PR间期 炎症表现：ESR、CRP 链球菌感染风湿活动的指标风湿活动的指标杂音改变 心脏进行性扩大或心功能减退 心力衰竭难以控制 新出现的心律失常 血沉改变：心衰正常，心衰改善后加快 发热、多汗、乏力 近期上呼吸道链球菌感染，心脏症状出现/加重 抗风湿治疗后病情好转null [并发症]一、心房纤颤：相对早出现 二、急性肺水肿：重度二窄时 三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见 四、右心衰竭 ：晚期常见 五、感染性心内膜炎：少见 六、肺部感染：常见 诊断诊断病因诊断：风湿性心脏病（风湿静止期） 病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大 病理生理：心房颤动，频发室性早搏 心功能诊断 合并症null 1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎 2．具体： ① 30岁以下每月应肌注长效青霉素120万。 ② 30岁以上者，有明显慢性扁桃体炎并时有急性 发作者，仍宜注射长效青霉素预防之。 ③ 避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂 [治 疗] (一) 一般治疗null咯血处理： a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。 b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张 剂 (如硝酸甘油等)。 c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。 null 同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似： 相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利 尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。 不同点： a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药； b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。 急性肺水肿处理：null心房颤动的处理原 则： 控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。 具体措施： a．可复律者(Af病程<1年，左房直径<60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。 b．不宜复律者： 1). 控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂； 2). 长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。null经皮二尖瓣球囊成形术单纯二尖瓣狭窄的首选null① 二尖瓣闭式分离术：指征同PBMV ② 直视二尖瓣分离术： 指征与PBMV相似，但条件可适当放松：如心 功能Ⅲ~Ⅳ级，心房内有血栓者仍可行此术 ③人工瓣膜置换术： 指征： a. 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者； b. 二关瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者 null二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence) null可以呈急性或慢性经过，病因有： 风心病 二尖瓣脱垂 瓣膜穿孔 腱索断裂 乳头肌功能紊乱 瓣环扩张：左心室扩大所致[病因]null 二尖瓣关闭不全 收缩期→左室血反流至→左房→左房负荷增大 舒张期→左房大量血流向→左室→左室负荷增大 [病理生理]null[病理生理]急 性 左房和左室容量负荷 左室急性扩张能力有限 左室舒张末压急速增高 左房压急剧增高 肺淤血 甚至急性肺水肿 null[病理生理]慢 性 左房和左室容量负荷增大 左室离心性代偿肥厚 左室搏量增加：维持心搏量(代偿期) 持续严重左室过度负荷增大 左室舒张末压 (左室衰竭) 左房压增大 肺淤血 肺动脉高压 右心衰竭 null一、症状： 急性：轻度：劳力性呼吸困难 重度：很快速发生急性左心衰 慢性：轻度：可无症状 重度：疲乏、劳力性呼吸困难促、最终 左心衰 [临床表现]null[临床表现]二、体征： 视诊：心尖搏动向左下移位 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音区向左下扩大 听诊： 1．心音：S1减弱 2．杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导 null[实验室检查]一、X线检查： 轻度二漏时可以正常 中、重度可见有左房、 左室大及肺淤血 三、心电图检查： 可有左房、左室肥大 null三、超声心动图检查 1．帮助作出病因诊断： 2．测定返流程度： 根据左房内最大射流面积 <4cm2轻度返流 4~8cm2中度返流 >8cm2重度返流 四、左心室造影 [实验室检查]null有风湿性、瓣膜脱垂、冠心病、感染性心内膜炎、创伤和人工瓣膜置换术病史 轻者无症状，较重者出现劳力性气促，急性二漏可有肺水肿表现 左室、左房增大 心脏杂音：二尖瓣区粗糙收缩期杂音 超声心动图可助确诊。 [诊 断]null与二尖瓣狭窄的并发症相似 一、心房纤颤 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞---少见 四、右室衰竭 五、感染性心内膜炎—多见 六、肺部感染 [并发症]null一、急性 治疗目的是改善心功能，控制肺水肿，为 手疗作准备或创造条件 外科治疗为根本措施(瓣膜置换术或修补术) [治 疗]null二、慢性 1．内科治疗： ① 无症状者： a. 预防感染性心内膜炎、风湿热和呼吸道感染 b. 注意劳逸结合，定期随访 ② 有症状者： 对症治疗：应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂治疗心衰，改善心功能，控制心律失常 对有手术指征者做好术前准备工作。 [治 疗]null二、慢性 2．外科治疗：二尖瓣换瓣术或修补术 无论是急性或慢性二漏，心功能处于Ⅲ级以上， 或二漏并二窄，以二漏为主的病人 [治 疗]null 主动脉瓣狭窄 (Aortic stenosis) null一、先天性：二叶瓣畸形 二、风心病： 多伴有关闭不全 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：钙化结节限制瓣叶活动 四、其他少见原因(SLE) [病 因]null[病理生理]主 窄收缩期左室射血受阻 心排血量 左室收缩期负荷增大左室向心性肥厚早期代偿 无症状晚期左心衰 呼吸困难冠脉供血不足 +氧耗量增加脑供血不足头晕、乏力 晕厥心绞痛null一、症 状(出现晚) 主窄三联征： 1．呼吸困难 (肺淤血) 2．心绞痛 (心肌缺血) 3．晕厥或晕厥先兆 (脑缺血) [临床表现]null二、体 征 1．心脏体征： 视诊：心尖搏动向左下移位 触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤 叩诊：心浊音界向左下扩大 听诊：S1正常、S2↓，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。 2．收缩压低，脉压小 [临床表现]null一、超声心动图： 为确定和定量主动脉瓣狭窄的重要方法 二、X线检查：心影正常或轻度增大 三、心电图： 左室肥厚及心律失常 四、心导管术： 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换 术时，应作此项检查。 [实验室检查]null一、诊断要点 1．轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死 2．收缩压低，低脉压小 3．心脏典型杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导 4 ．超声心动图可确诊 [诊断与鉴别诊断]null二、鉴别诊断： 主要需与下列疾病鉴别： 心尖区收缩期杂音疾病：二漏、三漏、室间隔缺损等； 胸骨左缘其他收缩期喷射性杂音疾病：如肺窄等； 与其他左心室流出道梗阻疾病鉴别。[诊断与鉴别诊断]null一、心律失常：如房颤、室性心律失常、 AVB 二、心脏性猝死 三、感染性心内膜炎，少见 四、体循环栓塞，少见 五、心力衰竭：主要左心衰 [并发症]null一、内科治疗： 1．无症状者： 预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿热。 定期复查：轻度狭窄2年复查1次，中、重度狭窄6~12个月复查1次。 2．有症状者：在上述处理基础上，对症治疗，选择合理手术时间。 抗心律失常 b. 抗心绞痛 c. 抗心力衰竭：避免使用扩小动脉扩血管药，以防血压过低，利尿不宜过度 [治 疗]null二、外科治疗： 人工瓣膜置换术 指征：重度狭窄(瓣口面积<0.75cm2或平均压差>6.7kpa)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭 2.经皮球囊主动脉瓣成形术： 效果不及经皮球囊二尖瓣成形术 [治 疗]null主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence) null[病 因]一、慢性：瓣叶病变及主动脉根部扩张 1．瓣叶病变： ① 风湿性：占多数； ② 瓣膜粘液样变性:引起脱垂： ③ 感染性心膜炎； ④ 先天性畸形：二叶主动脉瓣常见； ⑤ 强直性脊柱炎null[病 因]一、慢性：瓣叶病变及主动脉根部扩张 2．主动脉根部扩张： ① 梅毒性主动脉炎； ② Marfan综合征：a. 四肢细长；b.晶体脱位； c. 升主动脉呈梭形瘤样扩张； ③ 特发性升主动脉扩张； ④ 严重高血压或动脉粥样硬化； ⑤ 强直性脊柱炎null二、急性： 1．感染性心内膜炎 2．创伤 3．主动脉夹层分离 4．人工瓣膜破裂[病 因]null[病理生理]急 性舒张期血流从主动脉返流入左心室主 漏肺淤血、肺水肿 左室容量负荷增加左室急性扩张受限左室舒张压增高左房压增高 慢 性左室容量负荷增加左室代偿离心性肥厚 早期代偿 无症状晚期失代偿 左心功能不全心绞痛null一、症状 1．急性： 轻者可无症状，重者出现急性左心衰 2．慢性： 早期可无症状 中度以上有心悸、头颈部搏动感 心绞痛 晚期出现左室衰竭。 [临床表现]null二、体征： 1. 外周血管征： 水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉有枪击者等 2．心脏体征： 视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性 叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心” 听诊：S1↓、S2↓ 胸骨左缘第3肋间--叹气样舒张早期杂音 重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音， (Austin Flint杂音) [临床表现]null一、X线：急性：心影大小正常，肺淤血 慢性：左心室扩大，可有肺淤血 二、超声心动图 多谱勒：确定主动脉瓣反流 二维：显示形态 有助于病因确定 三、心电图：左室肥厚 四、主动脉造影： 可半定量反流程度 [实验室检查]null一、感染性心膜炎：多见 二、左心衰竭：急性者出现早 慢性者晚期始出现 三、室性心律失常，常见 [并发症]null一、诊断要点： 轻者无症状，中度以上可有心悸、胸痛等，后期有心功能不全表现 心脏主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征 超声心动图可助确诊和鉴别病因 二、鉴别诊断 需与下列疾病相鉴别：1.肺动脉瓣关闭不全； 2.二尖瓣狭窄 [诊断与鉴别诊断]null一、急性： 1. 积极内科治疗，降低肺静脉压，稳定血流 动力学 2. 尽快行人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术 [治 疗]null二、慢 性： 内科治疗： 1. 无症状者： a. 预防感染性心内膜炎(IE)、风湿活动 b. 注意劳逸结合，定期复查 2．有症状者： a. 有IE者积极治疗IE，风湿活动者抗风湿治疗 b. 有心绞痛者可试用硝酸甘油片含服 c. 有左心衰者应用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂等 d. 有症状的心律失常应予治疗[治 疗]null二、慢性： 外科治疗：换瓣术 指征：严重主漏伴： 1.有症状和左室功能不全者； 2.无症状伴左室功能不全者； 3.有症状而左室功能正常，先试用内科治疗， 如无改善者，应考虑手术治疗[治 疗]