泌尿系统疾病用药

红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 1 第8章 泌尿系统疾病用药 ★ 8.1肾病综合征及其药物治疗 ....................................................4 8.1.1 肾病综合征 .........................................................4 8.1.2 药物治疗 ...........................................................4 8.1.2.1对症治疗......................................................4 8.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗............................................5 8.1.2.3并发症的防治..................................................6 8.2 IgA肾病及其药物治疗......................................................6 8.2.1 IgA肾病............................................................6 8.3狼疮性肾炎及其药物治疗 ....................................................8 8.3.1 狼疮性肾炎 .........................................................8 8.3.2 药物治疗 ...........................................................8 8.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗......................9 8.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害............................9 8.4.2 药物治疗 ...........................................................9 8.4.2.1抗炎及免疫抑制治疗............................................9 8.4.2.2血浆置换疗法..................................................9 8.4.2.3抗感染治疗...................................................10 8.5 间质性肾炎及其药物治疗...................................................10 8.5.1 间质性肾炎 ........................................................10 8.6急性肾衰竭及其药物治疗 ...................................................10 8.6.1 急性肾衰竭 ........................................................10 8.6.2 药物治疗 ..........................................................11 8.7慢性肾衰竭及其药物治疗 ...................................................11 8.7.1慢性肾衰竭.........................................................11 8.7.2 药物治疗 ..........................................................11 8.8 肾移植及其用药物治疗.....................................................15 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 2 8.9 泌尿、男生殖系统感染及其药物治疗.........................................21 8.10 膀胱过度活动症及其药物治疗..............................................25 8.11 前列腺增生及其药物治疗..................................................27 8.11.1前列腺增生的药物治疗..............................................27 8.11.1.1 α1受体拮抗药...............................................27 8.11.1.2 5-α还原酶抑制药剂.........................................29 8.11.1.3植物制剂....................................................30 8.12 前列腺炎及其药物治疗....................................................31 8.12.1前列腺炎..........................................................31 8.13 勃起功能障碍及其药物治疗................................................32 8.13.1勃起功能障碍......................................................32 8.13.2 药物治疗 .........................................................32 8.14 阴茎异常勃起及其药物治疗................................................38 8.15 泌尿、男生殖系统肿瘤及其药物治疗........................................39 8.15.1 肾细胞癌及其药物治疗..............................................39 8.15.2 肾母细胞瘤及其药物治疗............................................40 8.15.3 肾盂输尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其药物治疗..................41 8.15.4 膀胱癌及其药物治疗................................................41 8.15.4.1 局部化学治疗 ...............................................41 8.15.4.2局部免疫治疗................................................42 8.15.4.3 全身化疗 ...................................................42 8.15.5 前列腺癌及其药物治疗..............................................43 8.15.5.1 内分泌治疗药 ...............................................43 8.16.5.2 化疗药 .....................................................44 8.15.5.3 联合化疗： .............................................45 8.15.6 睾丸肿瘤 .........................................................45 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 3 本章包括下列常见疾病的药物治疗方案 1.肾病综合征 2. IgA肾病 3.狼疮性肾炎 4. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害 5. 间质性肾炎 6.急性肾衰竭 7.慢性肾衰竭 8.肾移植 9. 泌尿、和男生殖系统感染 10. 膀胱过度活动症 11. 前列腺增生 12. 前列腺炎 13. 勃起功能障碍 14. 阴茎异常勃起 15. 性传播疾病 16. 泌尿、和男生殖系统瘤 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 4 前言 本章涉及的疾病包括三个方面：泌尿内科疾病、泌尿外科疾病、男性生殖系统疾病，其药物 治疗也包括这三方面。 常见的需要药物治疗的泌尿及男性生殖系统疾病，包括原发性和继发性的肾小球疾病、肾小 管间质疾病、肾血管疾病、系统性疾病的肾损害，尿路及男性生殖系统的普通细菌感染，病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、结核菌等特殊致病微生物的感染，肿瘤，以及肾脏、膀胱、男性器官 的功能障碍等。 虽然药物在泌尿系统疾病的治疗非常重要，如降压药、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、利尿药、抗血小 板聚集药等，但由于不是泌尿系统疾病特有的，在相关章节已有详细的介绍，本章只对其适应证、用法用量 作扼要的介绍，不良反应、与其它药物的相互作用、禁忌证、注意事项、剂型等，请参考有关章节。本章还 详细介绍男性生殖系统疾病的用药。★ 8.1肾病综合征及其药物治疗 8.1.1 肾病综合征 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是常见的临床综合征，其诊断是:①大量蛋白尿 (>3.5g/24hr)；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为 原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。 8.1.2 药物治疗 8.1.2.1对症治疗 1．低盐饮食：水肿时应低盐(<3g/d)。 2．利尿消肿：① 噻嗪类利尿剂(见4章-心血管)：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次 25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。 ② 潴钾利尿剂(见4章-心血管)：适用于低 钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。单独使用利 尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。 ③ 袢利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg， 分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。④ 右旋糖酐 或代血浆(见第 6章-血液系统疾病用药)：常用不含钠的右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)或淀粉代 血浆(706代血浆，分子量2.5万～4.5万)，一次250～500ml静脉滴注，隔日1次。隨后加袢利 尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量<400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过 度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。 3. 减少尿蛋白：ACEI或ARB(见第4章-心血管病系统疾病用药)有不依赖于降低全身血压的减少 尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严 重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。★ 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 5 8.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素(见第5章-内分泌代谢疾病用药)： 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮 和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一 般是：①起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化 病人应延长至3～4个月。②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/ 日左右时症状易反 复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/ 日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维 持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换 为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用 大，现已少用。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8～12周内NS缓解)、“激素依赖型” (激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。 长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺 血性坏死，需加强监测，及时处理。 2. 免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若 无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 (1) 环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体 羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1～2 次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8～10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及 中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 (2) 环孢素(见本章肾移植用药) 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药 物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服 药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一 年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足 之处。 (3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)(见本章肾移植用药)在体内代谢为霉酚酸， 后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、 B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月， 减量维持半年。近年一些报道明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大 宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 6 有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足夠重视。 (4) 他克莫司 (tacrolimus) 又称 FK506(见本章肾移植用药), 为具有大环内酯结构的免疫 抑制药物。该药物和体内 FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶 (calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物 作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日 4～6mg，分2次空腹服用, 持续半年；常用维持剂量为一日2～4mg，分2次空腹服用, 维持时间 为半年。血液浓度应维持在 5～10ng/ml。至今无大规模病例治疗 NS的循证医学结果，但初步的 治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹 泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。 (5) 雷公藤总苷(见第11章-抗肿瘤药) 一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可 配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾 小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可 恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。 (6) 其它：也有关于应用苯丁酸氮芥(见第 11章-抗肿瘤药)、硫唑嘌呤、来氟米特(均见第 7 章-骨骼肌及风湿免疫疾病用药)等细胞毒药。 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达 到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、 肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。★ 8.1.2.3并发症的防治 原发性NS容易合并静脉血栓或栓塞等并发症，要注意防治，以提高疗效，降低死亡率。对于血纤维蛋白原 和D-二聚体增高的患者，可用抗血小板聚集药，双嘧达莫一次50～100Mg，一日3次；或氯吡格雷(见第6章-血 液系统疾病用药)，一次75mg，一日1次；高凝状态明显者，可考虑用低分子肝素一次4000～5000U,一日1次， 皮下注射(注意避免肌内注射)。 8.2 IgA肾病及其药物治疗 8.2.1 IgA肾病 IgA肾病(IgA nephropathy)是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其主要临床表 现为不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血压及慢性进行性肾功能减退。IgA肾病分为原发性和继 发性，确诊需要肾活检病理诊断。本文的治疗主要是针对原发性IgA肾病。 8.2.2 药物治疗 治疗的选择主要根据不同的临床表现和病理改变。 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 7 1．扁桃体反复感染或其炎症状态与反复发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿密切相关的患 者，应尽早行扁桃体摘除。 2．血压和肾功能正常、尿蛋白阴性的单纯镜下血尿的患者，不需要特殊治疗，但要定期复 查。 3．血尿伴有轻、中度蛋白尿(<2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(见第4章-心血管系统疾病用 药)以及抗血小板聚集药治疗，常用的有双嘧达莫一次50～100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg， 一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血压已降至125/75mmHg以下，尿蛋白仍>1g/24小时， 可加用糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后 逐渐减量，2～4周减5mg，一日20mg以内1～3个月减5mg。 4．尿蛋白>2g/日、轻度肾功能不全、病理显示细胞增殖或炎细胞浸润等活动性病变为主的 患者，可在上述治疗基础上，加用糖皮质激素或免疫抑制剂，以减少尿蛋白、延缓肾功能减退。 临床常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯一次 0.75g，一日 2次、咪唑立宾(见第 11章-抗肿瘤药) 一次 100mg，一日 2次，半年至一年后可减量。使用咪唑立宾时要注意高尿酸血症的不良反应。 病理表现球囊粘连、明显纤维蛋白沉积的患者，可试用尿激酶(见第 4章-心血管系统疾病用药) 促纤维蛋白溶解治疗，一次10万U，溶于5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，一日1次，10日为1 疗程；隔20日可再用。肾活检1个月内，或有出血倾向的患者慎用或禁用尿激酶。 5．大量蛋白尿或肾病综合征病理改变轻微者(如光镜检查表现为轻微病变、轻度系膜增生性 肾炎)，糖皮质激素和免疫抑制剂常可获得较好疗效。伴有高凝血症的患者，可加用低分子肝素， 一次4000～5000u，一日1次，皮下注射(特别注意避免肌内注射)。 6．合并高血压的患者，除外肾动脉狭窄后，首选ACEI或/和ARB，目标血压为125/75mmHg。 合并高尿酸血症的患者，首选氯沙坦钾口服，一次 50～100mg，一日 1次。血压控制不达标时， 可加用长效钙离子阻断剂等其他类降压药。 7．肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因。如合并恶性高血压，应积极控制 血压。如病理表现为新月体性肾炎或毛细血管襻坏死应给予甲泼尼龙冲击治疗，一次 500～ 1000mg，一日1次，静脉滴注，3日为一疗程。必要时2周后可重复一次，随后给与常规剂量的 糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 8. 肾脏已缩小、多数肾小球球性硬化、肾间质弥漫性纤维化的肾衰竭患者，不宜再用糖皮质激素 和免疫抑制剂治疗，则宜给予慢性肾衰一体化治疗。肾功能不全的患者使用ACEI或ARB治疗时， 需谨愼、并动态观察肾功能变化，注意高血钾的不良反应。★ 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 8 8.3狼疮性肾炎及其药物治疗 8.3.1 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE) 最常见的器官损害之一，主要表现为蛋白尿、血尿，可出现不同程度的肾功能不全。SLE的诊断 是LN诊断的前提，少数患者以LN为SLE的首发表现。目前LN尚无统一的治疗方案，应根据临床 表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案。 8.3.2 药物治疗 1．轻度肾脏损害：尿蛋白轻微(＜1g/d)、尿沉渣无活动性变化、血压和肾功能正常、病理表 现轻微者一般无需特殊处理, 或仅给对症治疗，但要注意控制肾外狼疮活动和密切注意肾脏损害 的变化。 2．局灶增生性LN：无临床和严重组织学病变活动者，可对症治疗或小剂量糖皮质激素(泼尼 松一日 0.5mg/ kg)和(或)环磷酰胺。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣(主 要指明显血尿)和血肌酐升高者，治疗同弥漫增生性LN。 3．弥漫增生性和严重局灶增生性 LN：对处于急性期, 病情明显活动的患者, 先给予足量糖 皮质激素(一日1mg/ kg)联合免疫抑制剂诱导治疗(详见本章8.1.2.2)，待疾病活动得到控制后转 入维持治疗。活动性弥漫性LN伴近期内肾功能显著恶化者，可用甲泼尼龙冲击治疗，一次500～ 1000mg，一日 1次，静脉滴注，三日为一疗程，必要时2周后可重复一次。冲击后常规糖皮质激 素治疗，泼尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后逐渐减量，直至 一日7.5mg左右维持。常联合应用环磷酰胺, 常规口服一次50mg，一日2次，总量控制在8～10g 之内。近年来国内外不少专家推荐应用环磷酰胺冲击治疗代替常规口服：一次1.0g～0.75g/m 2 (如 Ccr<30ml/分钟，则0.5g/ m2)，溶于0.9％生理盐水250ml静脉滴注，一月1次；一般冲击6次； 其后改为每2～3个月一次，总疗程共约1.5～2.0年。研究显示环磷酰胺冲击治疗的患者白细胞 减少、严重感染和性腺受损的发生率显著性低于常规口服的患者，同一时间内环磷酰胺累积量仅 为常规口服组的1/3 ～ 1/2。 4．膜性 LN：表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外活动；肾病综 合征者则需使用足量糖皮质激素 (一日泼尼松1mg/kg) 联合免疫抑制剂治疗。 5．膜性 LN合并增生性 LN：可用激素联合两种不同作用机制的免疫抑制剂(如吗替麦考酚酯 和他克莫司)，但每种药物的剂量可减少至常规剂量的1/2或2/3。 对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受者，可用环孢素(一日3～5mg/kg)，常与中小剂量 泼尼松联合应用。近年也有吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)或来氟米特(一次20～30mg，一 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 9 日1次)与糖皮貭激素联合有效治疗LN的报道。 硫唑嘌呤(一日100mg)适用于轻中度的LN病人， 也可用于维持治疗的病人。★ 8.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗 8.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害 韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)、显微镜下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、变应性肉芽肿(Churg-Strause syndrome，CSS)和少免疫沉积型的坏死性新 月体性肾炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的发病机制与抗中性粒细胞胞浆 抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关，目前统称为 ANCA相关性小血管炎 (ANCA-associated small vasculitis, AASV)。AASV可累及肾外多个系统，肾脏也往往是最为严 重、甚至是唯一的受累器官。 AASV的治疗可分为诱导缓解治疗、维持缓解治疗和复发治疗。★ 8.4.2 药物治疗 8.4.2.1抗炎及免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素 诱导缓解治疗泼尼松口服一日1mg/kg，约3个月内逐步减量至隔日20mg，再 维持缓解治疗3～6个月或更长。对于有重要脏器损害的重症病人提倡用甲泼尼龙静脉冲击，一次 0.5～1.0g，一日1次，连续3日；其后口服泼尼松同前述口服治疗方案。 2. 免疫抑制药 (1)环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 一般用泼尼松后1～2周开始应用, 一日CTX 2mg/ kg， 口服，持续约3月。其后可用硫唑嘌呤维持缓解。或者采用CTX静脉冲击治疗，常用的方法是CTX 诱导剂量为一次1.0g或0.75g/m 2(如Ccr<30ml/分钟，则0.5g/m2)，一月1次，连续6个月，其 后维持治疗为2～3个月1次，剂量同前。整个疗程约为1.5～2年。 (2)硫唑嘌呤(AZA) (见第6章-血液系统疾病用药) 在维持缓解治疗阶段，AZA是被证实能有 效替代CTX的药物。口服3个月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), 维持时间1.5～2.0年，甚至 更长时间以减少复发。 (3)其它免疫抑制药剂 吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)、来氟米特(见骨骼肌和风湿免疫 疾病用药)(一次20～30mg，一日1次)、环孢素(3～5mg/ kg?d)已有部分成功诱导和/或维持缓 解治疗的报道，但尚缺乏循证医学研究报道。★ 8.4.2.2血浆置换疗法 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 10 主要适应证为有威胁生命的肺出血、合并有抗GBM抗体阳性或表现为急性肾衰竭需要血液透析 的患者。 8.4.2.3抗感染治疗 应用复方磺胺甲恶唑(见第 9章-感染疾病用药)(一次 2片，一日 2次)清除金黄色葡萄球菌 可显著减少WG的复发。在应用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的过程中，也可有学者建议应用磺胺 类药物预防卡氏肺囊虫的感染。 最近有报道，鼻腔局部应用莫匹罗星(见第 9章-感染疾病用药)也可以较好地清除金黄色葡 萄球菌，还可以用于肾脏受损和无法应用复方磺胺甲恶唑的WG病人。 8.5 间质性肾炎及其药物治疗 8.5.1 间质性肾炎 间质性肾炎可分为急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性间质性肾 炎(chronic interstitial nephritis，CIN)，前者主要表现为肾间质炎症细胞浸润及肾小管退行 性变等急性病变，后者主要表现为肾间质纤维化及肾小管萎缩等慢性病变。 8.5.2 药物治疗 1. 药物过敏性 AIN，应首先停用致敏药物，多数轻症病例可自行缓解；重症病例宜服用小剂 量糖皮质激素(如泼尼松，一日30～40mg，病情好转后逐渐减量，疗程约2月)；急性肾衰竭病例 应进行透析治疗，协助病人渡过难关。 2. 药物性CIN(如马兜铃酸肾病)，若为早期CIN病例应积极去除致病因子，以延缓肾损害进展； 如CIN后期表现为肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压，应予以相应治疗(详见本章8.7.2)。进入 终末期肾衰的CIN病人则应给予透析或肾移植治疗。★ 8.6急性肾衰竭及其药物治疗 8.6.1 急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以肾小球滤过率在短期内(数小时至数周)急剧 下降、代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。根据病因不同分为肾前性， 肾性和肾后性 ARF。狭义的 ARF是指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN),临床上最 常见的原因是肾缺血和/或肾毒性损伤。根据尿量的多少，ARF分为少尿型(<400ml/d)和非少尿型 (>400ml/d)。典型的ATN病程演变一般经过三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。根据分解代 谢的不同，ARF又分为高分解代谢型和非高分解代谢型，前者一日血尿素氮上升>8.9mmol/L、血 肌酐上升>177μmol/L。 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 11 8.6.2 药物治疗 ARF的治疗原则,一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时 及时进行血液净化治疗。 少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则(可按前日尿量加500ml计算)；注意代 谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取普通胰岛 素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，和/或钙型或钠型降钾离子交换 树脂(如聚磺苯乙烯钠 一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌肠等。 ARF开始血液净化治疗的指征为：①利尿剂(如呋塞米20～400mg/d)难以控制的容量负荷过重 (肺水肿、脑水肿和高血压等); ②药物治疗难以控制的高钾血症; ③肾功能严重受损,血肌酐水平 迅速升高(48小时升高至基线值的300% 以上)。血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续 性血液净化等。对于高分解代谢型的ARF患者，应尽早进行血液净化治疗。 蛋白质摄入量宜控制至一日0.6～0.8g/kg，并补充足够的热量一日30～35kcal/kg。已进行 血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量。 多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。 恢复期无需特殊治疗，需随访肾功能。★ 8.7慢性肾衰竭及其药物治疗 8.7.1慢性肾衰竭 慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD) 患者肾小球滤过率下降,导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的 综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR 50～80ml/min)、肾功能失代偿期(GFR 20～50ml/min)、 肾衰竭期(GFR 10～20ml/min)和尿毒症期(GFR <10ml/min)。 8.7.2 药物治疗 CRF的治疗主要是防治并发症，强调一体化治疗。 1． 营养治疗 通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入 量一般为一日 0.6～0.8g/kg；如肾功能严重受损(GFR≤30ml/min)或蛋白摄入较低(一日 0.4～ 0.6g/kg)，则应补充必需氨基酸制剂(一日0.1～0.2g)或复方α-酮酸(一次4～5粒，一日3次)。 患者必需摄入足够热量，一般为一日 30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应 适当增加蛋白质的摄入量。 2. 控制高血压 降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官(心、肾、脑 等)作用的药物。主张联合用药，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1～2次)或ARB(如厄贝沙坦 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 12 一次150mg，一日1次)加利尿剂(如氢氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日 1次)、长效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血压仍未达标，可 以加用β或/和α受体阻滞剂(如卡维地洛一次20mg，一日2次)及血管扩张剂(见第4章-心血 管系统疾病用药)等，也可选用复方制剂(如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次 1 片，一日1次)；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切 监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。 3. 纠正肾性贫血 血红蛋白<100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗， 一般初始用量为一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L 为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时 应补充铁剂(口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂)，叶酸(一次10mg，一日3次)、维生 素B12(一次0.5mg，一日1次)类药物。 4. 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合 剂口服，以口服碳酸钙较好，一次 0.5～2.0g，一日 3次, 餐中服用。对明显高磷血症(血磷 >2.26mmol/L)或血清钙磷乘积>65mg2/dl 2 者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时 可短期服用氢氧化铝制剂(一次10～30ml，一日3次)，待钙磷乘积<65mg 2/dl2时，再服用钙剂。 对 明显低钙血症患者, 可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将 用量增加至一日0.5μg; 对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服钙及活性维生素D3 的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素(iPTH) 保持在35～110pg/ml(正常参考值为10～65pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低 限(Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2)，血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨 病。对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。 5. 纠正代谢性中毒 主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患 者一日3～15g，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～ 72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速 度宜慢，以免加重心脏负荷。 6. 水钠代谢紊乱的防治 水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂(如呋塞 米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次 20～100mg，一日 2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿 剂对CRF病人(Scr > 220μmol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需 及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。 7. 高钾血症的防治 首先应积极预防高钾血症的发生。当 GFR<25ml/min(或 Scr>309.4～ 353.6?mol/L)时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 13 已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：(1)积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血 钾>6mmol/L)可静脉给予(静滴或静注)碳酸氢钠 10～25g，根据病情需要 4～6小时后还可重复给 予。(2)给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米40～80mg (或布美他尼2～4mg)，必要时可将剂量增 至一次 100～200mg，静脉注射。(3)应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖 4～6g中，加胰岛素 1 单位)。(4)口服降钾树脂(如聚苯乙烯磺酸钙，一次 5～20g，一日 3次，增加肠道钾排出，还能 释放游离钙。(5)对严重高钾血症(血钾 > 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时 给予血液透析治疗。 8. 促进尿毒症性毒素的肠道排泄 口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3 次)等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。 尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、 GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。★ 复方肾病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA) 【适应证】 用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重 肾衰竭以及急性和慢性肾衰竭。 【注意事项】 (1)用药期间，应定期检查血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能、电解质、二氧化碳 结合力、血钙、血磷，必要时检查血镁和血氨。(2)滴速不超过每分钟15滴。(3)凡用本品的患者， 均应低蛋白，高热量饮食。热量摄入应为一日2000千卡以上，如饮食摄入达不到，应给予葡萄糖 等补充。(4)尿毒症病人和糖尿病患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素。(5)尿毒症性心包炎、 尿毒性脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。(6)注意水平衡，防止血容量不足或过多。 (7)用药前应检查药液有无浑浊，如遇冷析出结晶可置50℃温水中溶解后再用。 【用法和用量】 静脉滴注：成人一日 250～500ml，缓慢滴注。进行透析的急慢性肾衰竭患者一 日1000ml，最大剂量不超过1500ml。滴速不超过每分钟15滴。 【制剂与规格】 复方肾病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸总量为13.98g。(其他见第 12章-营养与水、电解质平衡调节药)★ 复方α-酮酸 Compound α-Keto Acid 【适应证】 配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。 通常用于肾小球滤过率低于每分钟25mL的患者。低蛋白饮食要求成人一日蛋白摄入量40g或40g 以下。 【注意事项】 (1)保证足够的热量。成人患者需要一日40 g的蛋白饮食。 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 14 (2)肾脏疾病 肾小球滤过率低于每分钟25mL患者，本品不超过一日40 g 的蛋白饮食，可长 期服用。本品宜在用餐时服用。 (3)用药期间定期监测血钙水平，并且注意调整用量。 【禁忌证】高钙血症和氨基酸代谢紊乱者。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯 丙氨酸。 【不良反应】可能出现高钙血症。个别出现上中腹饱满。 【用法和用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于 每分钟20ml的患者，本品配合一日不超过40g(成人)的低蛋白饮食，可长期服用。 【制剂与规格】复方α-酮酸片剂： 0.63g。(每片内含消旋酮异亮氨酸钙67mg，酮亮氨酸钙101mg， 酮苯丙氨酸钙68mg，酮缬氨酸钙86mg，消旋羟蛋氨酸钙59mg，L-赖氨酸醋酸盐105mg，L-苏氨酸 53mg，L-色氨酸23mg，L-组氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片总氮量36mg，总钙量约50mg)。★ 重组人促红素 Erythropoietin 【适应证】用于肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析患者。 【注意事项】(1)未经透析的肾硬化病人，根据个人病情限定治疗，因它加速肾衰进展的可能性不 排除。 (2)下列情况慎用：心肌梗死，肺梗死，脑梗死，妊娠期及哺乳期妇女，慢性肝衰患者，有药物过 敏史及有药物过敏倾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。 (3)老年人注意监测血压及红细胞压积，并适当调整剂量及给药次数。 (4)用药期间应定期检查血红蛋白(用药初期每星期一次，维持期每两星期一次)、红细胞压积、血 清钾和磷。注意避免过度的红细胞生成(确认红细胞压积在36 vol %以下)。如发生血钾升高，应 遵医嘱调整剂量。 (5)治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低 于100ng/mL，或转铁蛋白饱和度低于20％，应一日补充铁剂。 (6)叶酸或维生素B12缺乏会降低本品疗效，铝过多会影响疗效。 (7)严禁冰冻。 【用法和用量】皮下注射或静脉注射：每周分2～3次给药，给药剂量需依据病人的贫血程度、年 龄及其他相关因素调整。 (1)治疗期 ① 血液透析患者 推荐初始剂量每周100～150 IU/kg，分2～3次给药。② 非透 析患者推荐初始剂量每周75～100 IU/kg，分2～3次给药。若每周红细胞压积增加少于0.5vol%， 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 15 可于4周后按15～30 IU/kg增加剂量，最高不超过每周增加30IU/kg。如红细胞压积应增加到30～ 33 vol%，但不宜超过36vol%(34vol%) (2)维持期 如果红细胞压积达到30～33 vol%或/和血红蛋白达到100～110g/L，则进入维持 治疗阶段，推荐将剂量调整到治疗剂量的2/3，然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量。避免 红细胞生成过速，维持红细胞容积合血红蛋白的适当水平。 (3)采用无菌技术，打开药瓶，将消毒针连接消毒注射器，吸入适量药液，静脉或皮下注射。 如果为预充式注射器包装，拔掉胶盖，直接静脉或皮下注射。 【制剂与规格】重组人促红素注射液：(1) 1ml:1500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU； (4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(其他见第6章-血液系统疾病用药)该药项下。★ 药用炭：作为吸附剂，可用于促进尿毒症性毒素的肠道排泄，以及食物及生物碱等引起的中毒及 腹泻、腹胀气等。口服：(1)成年人 一次0.9 g～3g，一日3次。(2)儿童 一次0.3～0.6 g，一 日3次。 (其他见第3章-消化系统疾病用药) 包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch 【适应证】尿素氮吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症、尿毒症。 【注意事项】(1) 本品不与胃肠道黏膜直接接触，故无氧化淀粉的胃肠道不良反应。 (2) 偶见排便次数增多，减量可逐渐减轻。 (3) 药品受潮变黄后勿服用。 (4) 本品不宜与碱性药物同服，以免影响其吸附氮素N的作用。 【用法和用量】 口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用热开水浸泡后服，或用温水冲服， 或遵医嘱。 【制剂与规格】包醛氧化淀粉粉剂：5g。 8.8 肾移植及其用药物治疗 肾移植(kidney transplantation)与透析相结合已经成为治疗不可逆慢性肾衰竭的有效措 施。为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药，且应根据供受者配型 相符程度、免疫抑制药对受者的疗效及副作用制定个体化治疗方案，并且术后不同时期也应有不 同用药方案。 常用的免疫抑制药有环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)等。为减少不同药 物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、 三联、短期四联用药，方案如下： 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 16 二联用药：①CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)＋泼尼松或CsA②FK506＋Aza； 三联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松； 四联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松＋短期使用生物制剂。 肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分 都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。目前最常 用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能异 常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。 移植术后3～6个月，若患者无并发症发生，则进入了维持治疗期间。此期的免疫治疗方案各个移 植中心并不相同，往往取决于患者的病情、经济状况及肾移植医生的临床用药经验，大多使用二 联、三联治疗。在治疗过程中应特别注意CsA或FK506的血药浓度，调整药物用量。★ 环孢素 Ciclosporin 【适应证】用于：(1)预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适 用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD)。(2)经其他免疫抑制剂治疗无效的狼 疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。 【注意事项】(1)本品由乳汁分泌，对哺乳的婴儿可产生高血压、肾毒性、恶性肿瘤等潜在危险， 故服用本品的母亲不得哺乳。 (2)下列情况慎用：孕妇、肝肾功能不全者、高钾血症、感染、肠道吸收不良和对本品不耐受者等。 (3)儿童用量可按或稍大于成人剂量计算。 (4)老年人因易合并肾功能不全，故应慎用本品。 (5)用药期间，定期检测肝、肾功能和监测血药浓度，以调整用药剂量。还应定期检查血压、血脂、 血钾和镁。 (6)本品经动物实验证明有增加致癌的危险性。人类也有并发淋巴癌、皮肤恶性肿瘤的，但尚 无导致诱变性的证据。 (7)若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。 (8)若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。 (9)在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，本品的剂量常因治疗疾病、 个体差异用本品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对本品的清除率较快，故用药剂量可 适当加大。 【禁忌证】对环孢素及任何赋形剂过敏者、严重肝肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者、 红叶医学网，与您共分享 www.lhy999.com 17 孕妇和哺乳期妇女。 【不良反应】 (1)常见厌食、恶心、呕吐、齿龈增生伴出血、疼痛、约1/3用药者有肾毒性，可 出现血清肌酐、尿素氮增高，肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增